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INTRODUCCIÓN
La Real Academia Española define herida como perforación o desgarramiento en algún lugar de un cuerpo vivo1. Aplicado al medio sanitario, otros textos definen herida como aquella lesión que afecta a la piel, produciendo una pérdida de su integridad o una solución de continuidad de la epidermis y dermis2, o como el compromiso en la integridad de cualquier tejido (p. ej., rotura de la piel, del músculo, quemaduras o una fractura del hueso)3. Una de las áreas de trabajo de los profesionales sanitarios es la atención al paciente con heridas agudas y crónicas, especialmente en nuestro medio por parte de los profesionales de enfermería. La aparición de heridas puede tener gran repercusión en la vida de los pacientes, afectando en las áreas física, psicológica y social, y produciendo disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad, especialmente en pacientes de edad avanzada4.
Para el tratamiento de las heridas es habitual encontrar pautas que incluyen productos de limpieza de la lesión. Un producto de limpieza ideal debería realizar una reducción periódica de la contaminación bacteriana de la herida y una retirada de residuos, sin provocar un impacto negativo en la actividad celular4. Es frecuente encontrar en nuestro entorno sanitario pautas o recomendaciones para el tratamiento de heridas que incluyen el jabón como producto de limpieza, sin especificar generalmente el tipo, la frecuencia de uso o la duración del tratamiento. Fuera del ámbito sanitario, también es habitual encontrar a cuidadores no profesionales o familias que usan jabón para el tratamiento de heridas5. Se define jabón como un producto soluble en agua resultado de la combinación de un álcali (sales alcalinas) con los ácidos del aceite u otro cuerpo graso (de origen animal o vegetal), que se usa generalmente para lavar1,5. El jabón medicinal es aquel jabón al que se añaden sustancias medicinales que generalmente no producen saponificación1. Por sus características químicas, los jabones y detergentes producen un efecto de emulsión sobre las grasas, formando micelas, y rompiendo los enlaces entre el tejido y las partículas de suciedad, bacterias y otros materiales, manteniéndolos en suspensión y facilitando su limpieza por arrastre5,6,7.
Los jabones han sido usados durante décadas para limpiar heridas7 y con frecuencia es utilizado con un fin antimicrobiano6, si bien no es considerado un antiséptico en primera instancia4. En los últimos años, los detergentes sintéticos se han convertido en los agentes preferidos para la limpieza de las heridas, siendo los principales componentes de los limpiadores7.
Internet ofrece gran cantidad de información sobre el cuidado de heridas, no siempre contrastada, pero de fácil acceso para el usuario. Una búsqueda rápida nos lleva a varias páginas que mencionan el uso de jabón, sin aportar información concreta que justifique su utilización8,9,10,11,12.
Una búsqueda de literatura científica y protocolos de actuación en vigor, realizada en diferentes bases de datos (PubMed, UpToDate, Cochrane) y asociaciones o centros sanitarios [Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), GuiaSalud, páginas web de centros sanitarios nacionales], tampoco ofrecen una información clara acerca del uso de jabón en los distintos tipos de heridas.
En piel sana, algunos estudios no recomiendan su uso por su efecto irritativo y secante sobre la piel al alterar el manto lipídico y la flora saprofita5,13. En esta línea, una revisión no recomienda su uso para el cuidado de personas con incontinencia14. Respecto al efecto sobre heridas, en algunos textos se desestima el uso de jabón por presentar posibles interacciones con otros productos15,16,17 o por dañar el tejido e interferir en la función tisular7. Se ha señalado que interfiere en la función tisular, deteniendo la cicatrización y provocando daño microvascular y hemólisis de la serie roja y granulocitos7. No se recomienda como parte del tratamiento en la hidrosadenitis supurativa18. Si bien es frecuente encontrar la recomendación del uso de suero fisiológico para realizar la limpieza de la herida15,19,20,21, también el uso de agua corriente o destilada15,19 o antimicrobianos u otros productos como decil glucósido15,21, otras revisiones concluyen que no existe evidencia suficiente para recomendar algún producto de limpieza, ni incluso recomendar una limpieza de la herida20,21. Existen estudios que han realizado comparativas sobre diferentes productos de limpieza en diferentes tipos de heridas y superficies, incluyendo varios tipos de jabón (como el jabón castellano), no encontrando en general diferencias entre productos, con lo que plantean su uso por su bajo coste22,23,24,25,26,27. Otros textos incluyen el uso de agua y jabón como parte del tratamiento de diferentes tipos de heridas28,29,30,31,32,33,34,35,36,37. Sin embargo, en muchos casos no se detallan aspectos sobre el tipo de jabón usado, la frecuencia de las curas o la forma de aplicarlo. En aspectos sobre seguridad, debe comentarse que el jabón en barra o pastilla presenta mayor riesgo de contaminación que otras presentaciones13, y que debido a que los productos limpiadores pueden contener conservadores, antisépticos, humectantes y otros ingredientes, además del surfactante, la selección del producto solo por este no puede asegurar la seguridad7.
Si bien existen soluciones antisépticas jabonosas clasificadas como medicamento38, la normativa actual incluye a la mayoría de productos jabonosos de uso cotidiano (geles de baño o ducha, jabón de tocador, champús o jabón de afeitar) como productos cosméticos, y ateniéndonos a dicha normativa, solo se contempla su uso externo, es decir, en piel íntegra o mucosas39. Los productos sanitarios, dependiendo de su clasificación, sí podrían estar indicados para su uso en lesiones o heridas abiertas40. Sin embargo, no hemos encontrado jabones como productos sanitarios aceptados para uso en piel dañada o zonas internas del cuerpo.
Ante la falta de información clara y la disparidad de criterios encontrados, hemos desarrollado este estudio, para conocer el uso de jabón para el tratamiento de heridas que se hace por parte de los profesionales sanitarios.
OBJETIVOS
Objetivo general: conocer el uso de jabón en las heridas por parte de los profesionales sanitarios.
Objetivos específicos:
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Es un estudio observacional transversal, descriptivo, en el que se pasa un cuestionario a profesionales sanitarios pertenecientes a varias asociaciones profesionales relacionadas con el cuidado de pacientes con heridas.
Ámbito de estudio
Han participado tres asociaciones nacionales relacionadas con el tratamiento de personas con heridas: GNEAUPP, SEHER (Sociedad Española de Heridas), y AEEV (Asociación Española de Enfermería Vascular). Estas asociaciones se eligieron a conveniencia entre los autores. Mediante correo electrónico, se contactó con dichas asociaciones para solicitar la participación por parte de sus socios en nuestro estudio, mediante la realización de un cuestionario anónimo. En dicho correo se explicó el objetivo del estudio y la metodología, además de dejar un correo de contacto para aclarar dudas o cuestiones referentes al trabajo. La recogida de datos se llevó a cabo durante el mes de julio de 2018.
Sujetos de estudio
Se recogieron opiniones de profesionales sanitarios de diferentes categorías (medicina, enfermería, auxiliares, podología, etc.) y de diferentes ámbitos de trabajo (atención primaria, especializada, sociosanitaria, etc.), siempre que tuvieran relación con alguna de las sociedades anteriormente citadas.
Población y muestra
El cuestionario se envió a las tres asociaciones citadas para su cumplimentación por parte de los participantes, de los que desconocemos su número total. Para una población desconocida, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, se precisa un mínimo de respuestas de 73. Si se calculan unas pérdidas del 15%, el tamaño muestral mínimo necesario sería de 86 participantes.
Criterios de inclusión
Profesionales sanitarios asociados o vinculados con las asociaciones profesionales GNEAUPP, SEHER y AEEV.
Recogida de datos. Cuestionario (Anexo)
El instrumento utilizado ha sido un cuestionario anónimo con preguntas cerradas y abiertas diseñado ad hoc para este trabajo.
Con anterioridad a la puesta en marcha del estudio se realizó una muestra piloto a 5 profesionales con características similares a la población de estudio, para comprobar la compresión y claridad de las preguntas del cuestionario. Las encuestas realizadas en el pilotaje no fueron incluidas en el estudio final.
El cuestionario se realizó con la herramienta Google Drive y se envió a las listas de correo electrónico de las asociaciones profesionales participantes. La cumplimentación del cuestionario se realizó on-line.
En varios apartados se permitía la señalización de más de una respuesta y la añadidura de otras.
Variables
El cuestionario recoge las siguientes variables:
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos cuantitativos fueron realizados mediante SPSS17.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables del estudio expresando los datos con sus correspondientes medias, medianas y porcentajes. Se han ajustado las respuestas basándose en las respuestas recibidas, incluyendo las nuevas variables y comentarios añadidos, y eliminando aquellas respuestas no procedentes.
Las respuestas recogidas en texto libre se han analizado mediante metodología cualitativa a través de la categorización de las respuestas.
Principales limitaciones
Los cuestionarios representan herramientas útiles para recopilar información, identificar problemas y necesidades y planificación sanitaria. Sin embargo, está sujeta a sesgos como los relacionados con el error de no respuesta, error de no cobertura y a los inherentes al diseño del propio cuestionario.
Consideraciones éticas
Se ha considerado y garantizado la seguridad y confidencialidad de los datos recogidos. Este trabajo respeta las recomendaciones expresadas en la Declaración de Helsinki. Los autores no señalan conflicto de intereses.
RESULTADOS
Se recibieron un total de 179 encuestas cumplimentadas, que señalan una mediana de edad de 45 años y en más de un 92% cumplimentadas por personal de enfermería. En la tabla 1 pueden consultarse los datos sociodemográficos.
Utilizan jabón para el tratamiento de las heridas un 74% de los encuestados (de estos, lo usan de forma habitual un 43% y ocasionalmente el 57%), mientras que se refirió el uso de jabón en heridas sucias (96,7%), con presencia o sospecha de infección (55,4%) o superficiales (50%). Los principales tipos de jabón utilizados fueron antisépticos jabonosos (65,4%) y geles (22%), y un 82% refirió desconocer protocolos o guías que recomienden el uso de jabón para las heridas. En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados de las variables de estudio recogidas en la encuesta.
Tabla 2. Resultados de las variables de estudio. En varias preguntas se permitía la selección de más de una respuesta.
Solo se han recibido 19 reseñas sobre protocolos o guías que señalen el uso de jabón como tratamiento a los pacientes con heridas. Se recogen datos sobre documentos internos de centros o empresas y alguna referencia a trabajos científicos.
A su vez, se han recibido 119 respuestas en texto libre para justificar la recomendación o no del uso de jabón en las heridas. En la tabla 4 se recoge la categorización realizada y algunas de las respuestas obtenidas.
Las respuestas en texto libre se han agrupado en categorías:
Uso de jabón, pudiendo realizar tres subcategorías (uso para limpieza, uso como desinfectante y uso para piel perilesional). El uso de jabón para la limpieza de la herida ha sido la subcategoría con mayor número de respuestas, refiriéndose a la eliminación de restos de detritos u otros materiales, como heces o tierra. También muy comentado ha sido el uso como agente desinfectante.
No uso de jabón, en la que se recogen los comentarios en contra de este tratamiento, por considerarlo dañino o no disponer de la evidencia necesaria.
Uso de jabón según la situación del paciente y herida, en la que se hace hincapié en la variabilidad y la individualización.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos demuestran que una amplia mayoría (75%) de los participantes usan jabón para el tratamiento de heridas, bien de forma habitual u ocasional, por lo que podemos considerar que se trata de una práctica extendida en el ámbito asistencial.
El resultado más esperado tras su utilización ha sido la desinfección y el efecto antimicrobiano, de ahí que exista una mayor referencia de uso de jabón en heridas que se consideran sucias (96%) o con sospecha de infección (55%). Si bien no hay una clara evidencia sobre su uso como parte del tratamiento, existen estudios que, al realizar comparativas entre diferentes productos de limpieza y antimicrobianos, lo recomiendan por su bajo coste22,23,24,25,26,27. Además, es posible que este efecto haya podido trascender hacia ámbitos no profesionales, vista su repercusión en páginas de ámbito no científico8,9,10,11,12. Este dato es muy interesante a la hora de planificar y prestar cuidados en el domicilio.
Aunque nuestro trabajo recoge un uso extendido de jabón, pocos profesionales encuestados (18%) refieren conocer guías o protocolos que avalen ese uso, lo que sugiere la experiencia personal del profesional como principal fuente de conocimiento.
Se ha encontrado gran variabilidad y falta de especificidad respecto a aspectos como tipo de jabón usado, metodología utilizada, frecuencia de uso, tipo de lesiones en los que usarlo, etc., especialmente reseñados en las respuestas de texto libre, algo similar a lo que ocurre en otros trabajos consultados28,29,30,31,32,33,34,35,36,37. De ahí la importancia de realizar estudios más amplios para poder encontrar evidencia sobre esta práctica y si demuestra beneficios para poder implementarla en el tratamiento de las heridas.
Los datos del estudio muestran menor uso y menor recomendación de jabón por parte de aquellos profesionales que refieren mayor formación (formación posgrado y realización de docencia sobre heridas). Es posible que la mayor formación recibida y realizada inste a buscar mayores evidencias en los productos o tratamientos, y a ser más cauteloso con aquellos que la poseen en menor cantidad y calidad, si bien sería necesaria la realización de trabajos específicos para poder conocer más en profundidad esta relación.
Son los profesionales de enfermería los que mayoritariamente (93%) han participado en el estudio, algo esperable ya que en España el cuidado y tratamiento de las heridas y úlceras están entre las funciones reconocidas de los enfermeros.
La buena respuesta obtenida (más del doble de la muestra estimada) demuestra el interés sobre el tema, sobre todo en aquellos profesionales relacionados directamente con el tema como son los miembros de las sociedades científicas relacionadas con heridas.
CONCLUSIONES
El uso del jabón en sus distintas presentaciones (antiséptico, gel, jabón casero, etc.) es una práctica ampliamente extendida entre los profesionales de enfermería para el tratamiento de las heridas, aunque no haya estudios suficientes que avalen esta práctica. Su utilización más frecuente es para la limpieza de heridas sucias.
Es necesaria la realización de nuevas investigaciones que deben ir dirigidas a evaluar los posibles beneficios del uso del jabón en las heridas, para poder incluirlas si se demuestran efectos positivos, de una manera segura y adecuada en la práctica asistencial.
