INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas en la piel o tejidos subyacentes, habitualmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, pudiéndose asociar además fuerzas de cizalla¹. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) ha reclamado desde su creación en 1994 que "las UPP, lejos de ser un proceso banal, inevitable o silente, son un problema de salud de primer orden a nivel mundial". Así, en España, el 4º Estudio Nacional de Prevalencia del GNEAUPP encontró que en la asistencia hospitalaria, la prevalencia de UPP llegaba al 7,9% y que esta subía hasta el 18,0% y 13,4% en las unidades de cuidados intensivos y residencias sociosanitarias, respectivamente, constituyendo, aún en el siglo xxi, una "auténtica epidemia bajo las sábanas"².

Además de esta alta prevalencia, las UPP implican una importante morbimortalidad. Un amplio estudio norteamericano mostró que presentar una UPP aumentaba el riesgo de muerte en 5 veces en los pacientes ingresados³, y a nivel nacional se han notificado tasas ajustadas de mortalidad de hasta 20 y 31 defunciones por cada 100 000 habitantes en hombres y mujeres, respectivamente⁴. Igualmente, las UPP son fuente de gran sufrimiento para los pacientes afectados y sus familiares tanto en el plano físico y emocional⁵ como social⁶, a causa del dolor, mal olor, desfiguración, pérdida de la intimidad y autoestima o cambios en el rol social que el propio paciente o cuidador deben asumir. Asimismo, las UPP son costosas, generando el 4% y 5% del gasto sanitario en Europa⁷ y España⁸, respectivamente.

Aunque la prevalencia de UPP a nivel hospitalario ha sido bien estudiada, pocos estudios a nivel internacional han analizado dicha prevalencia en el contexto de la atención primaria, existiendo además importante heterogeneidad en los resultados^2,9. A nivel nacional, el GNEAUPP viene realizando desde el año 2001 estudios epidemiológicos cada 4 años que analizan el problema en los diferentes niveles asistenciales^2,10,11,12. Sin embargo, características propias de nuestra provincia como son el gran desarrollo rural, gran dispersión geográfica y baja densidad poblacional, así como la inexistencia de un servicio de referencia en heridas complejas, que es una estructura que sí está desarrollada en poblaciones de mayor tamaño, limitarían la extrapolación de esos resultados a nuestra provincia.

Conocer la situación actual en los centros de salud de Cuenca nos situaría dentro del mapa nacional y permitiría la evaluación de aquellas medidas preventivas o terapéuticas que pudieran ponerse en marcha a partir del presente estudio.

OBJETIVOS

Los objetivos que se plantean son los siguientes:

MÉTODOS

RESULTADOS

Población de estudio

La encuesta fue enviada al total de profesionales de enfermería de atención primaria de la GAI de Cuenca (n=155; población total adscrita=135107 habitantes). Asimismo, la encuesta fue contestada por 152 profesionales, consiguiendo una muestra final de estudio de 131 190 habitantes (59,3% procedencia urbana y 40,7% rural), lo que representa una tasa de respuesta del 98,1% y una precisión del 99,996% (nivel de confianza del 99%, prevalencia de UPP previa estimada 0,109%2).

Un total de 51 pacientes presentaron UPP, de los que el 68,6% eran mujeres y el 29,4%, diabéticos. La mediana de edad fue de 89,0 años con AI = 8,0 años, y solo un 3,9% de los pacientes presentó movilidad normal, mientras que el 90,2% presentó incontinencia urinaria. Las características de los pacientes con UPP se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.  Características de los pacientes con úlceras por presión. 

AI: amplitud intercuartil; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; n: número de pacientes.

Los valores enteros se refieren a frecuencias y los valores entre paréntesis a porcentajes.

Prevalencias

La prevalencia global de pacientes con UPP fue de 0,389‰ (IC 95%: 0,296-0,511), siendo 0,532‰ en mujeres y 0,245‰ en hombres (p = 0,008) y aumentando la prevalencia con la edad en ambos géneros (p < 0,001 para los tres rangos de edad). La tabla 2 muestra el número de pacientes afectados por UPP y las prevalencias (por mil) según edad y sexo.

Tabla 2.  Número de pacientes afectados por úlceras por presión y prevalencias (por mil) según género y edad. 

^aPoblación ≥ 15 años.

^bPrueba de χ² con corrección de Yates; cuando no se indica nada, la prueba utilizada fue χ² (el contraste de hipótesis indica la diferencia entre géneros para ese rango de edad).

IC: intervalo de confianza.

Tipología de las lesiones

Se identificaron un total de 72 UPP, existiendo gran heterogeneidad en la superficie (mediana = 6,0, AI = 8,1 cm²) y tiempo de evolución (mediana = 60,0, AI = 98,0 días). Solo el 52,8% de los pacientes presentó lesiones únicas, y una vez recodificadas, únicamente el 2,8% de los pacientes mostró una categoría = 1, mientras que el 16,7% de los pacientes presentaba una categoría = 4.

Asimismo, el 31,9% eran lesiones recurrentes, existiendo evidencia de infección en el 9,8% de las lesiones. La localización preferente de las lesiones fue el pie (36%), el sacro/coxis (25%) y el trocánter (18%).

La tabla 3 y la figura 1 muestran las características clínicas y la localización de las UPP, respectivamente.

Tabla 3.  Características clínicas de las úlceras por presión. 

AI: amplitud intercuartil; DE: desviación estándar; n: número de lesiones; UPP: úlcera por presión.

Profundidad (recodificación): las úlceras por presión de categoría 1 con más de 21 días de evolución o más de 20 cm² de área se han recodificado a categoría 2, por considerar que se trata de un error en la clasificación.

Los valores enteros se refieren a frecuencias y los valores entre paréntesis a porcentajes.

Figura 1.  Localización de las distintas úlceras por presión. 

Tratamiento empleado

En relación con la prevención, hasta el 31,4% de los profesionales no usó escalas de valoración del riesgo de UPP y hasta en el 25,5% de los pacientes no se usaba superficie especial para el manejo de la presión (SEMP). Sin embargo, en el 68,6% de pacientes se aplicaban cambios posturales reglados. En el 60,8% de los pacientes se usaron al menos dos diferentes estrategias de alivio de la presión, predominando los apósitos protectores de espuma/foam/hidrocoloide (47,1% de los pacientes), las taloneras de textil (41,2%) y los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) (35,5%).

En relación con el tratamiento, se usó la cura en ambiente húmedo hasta en el 59,7% de los casos, variando el material ampliamente con predilección por los apósitos hidrocelulares/espumas (40,3%), hidrogeles (23,6%) e hidrofibra de hidrocoloide con plata (22,2%). Sin embargo, el uso de terapias avanzadas como la terapia de presión negativa (TPN) fue anecdótico, utilizándose solo en una lesión. La tabla 4 muestra las características del tratamiento y las medidas preventivas empleadas.

Tabla 4.  Periodicidad, tipo de cura, apósitos y otras técnicas empleados en el tratamiento o prevención de las úlceras por presión. 

^aLos porcentajes se calculan sobre las lesiones que presentaban infección.

^bLos datos se refieren al porcentaje de pacientes (no al de lesiones).

^cAGHO utilizado como tratamiento, no como preventivo.

^dCalculado sobre el porcentaje de pacientes en relación con la lesión principal.

Los valores enteros se refieren a frecuencias y los valores entre paréntesis, a porcentajes.

AGHO: ácido graso hiperoxigenado; AI: amplitud intercuartil; DE: desviación estándar; n: número de lesiones; SEMP: superficie especial para el manejo de la presión; TPN: terapia de presión negativa; UPP: úlcera por presión.

DISCUSIÓN

Este trabajo representa el primer estudio de prevalencia de UPP específicamente desarrollado en centros de atención primaria de Cuenca, encontrando prevalencias bajas en comparación con otros estudios nacionales e internacionales.

A través de un cuestionario online a profesionales de enfermería, se analizó una muestra total de 131 190 individuos, consiguiendo una tasa de respuesta del 98,1%. Esto supone, junto con un estudio irlandés (97,9%)¹⁴, una de las mayores tasas de respuesta encontradas en la literatura científica, muy lejos del 22,9% conseguido por el GNEAUPP en su 1^er Estudio Nacional, si bien su muestra final casi triplicó la nuestra¹⁰. Por tanto, nuestro estudio analiza una muestra totalmente representativa que permite conocer con una alta precisión las UPP existentes en el contexto de atención primaria en una provincia con un alto componente rural como Cuenca.

La prevalencia global de UPP en nuestro estudio fue de 0,389‰ (0,440‰ considerando población adulta), una cifra muy inferior a la encontrada por el GNEAUPP en su 4º Estudio Nacional (1,087‰)². No obstante, ambas cifras están dentro del rango encontrado en otras series internacionales que irían desde 0,168‰ en mujeres de América Central hasta 2,324‰ en mujeres del norte de África y del Medio Este¹⁵. Aunque puede ser difícil comparar nuestra atención primaria con la de esos países, el país vecino Portugal, en un estudio reciente, ha informado de una prevalencia del 0,2‰ en un contexto comunitario, si bien reconocen limitaciones en su estudio que podrían haber infraestimado la prevalencia¹⁶. Lamentablemente, nuestro estudio no obtiene datos de prevalencia dentro de los programas de atención domiciliaria, información que sería muy útil al permitir una comparación directa menos sesgada con otros estudios, especialmente teniendo en cuenta que hasta el 50% de las UPP están en sus domicilios¹⁷. La tendencia en la prevalencia de UPP no parece explicar nuestras bajas prevalencias, ya que los tres últimos estudios nacionales del GNEAUPP muestran prevalencias claramente crecientes^2,11,12. En este sentido, el 5º Estudio Nacional, del que se prevé una publicación inminente, podrá arrojar nuevos datos de tendencia.

Una posible explicación de esta baja prevalencia de UPP podría ser el gran componente rural, despoblación y dispersión geográfica que acompañan a una provincia como Cuenca, claro exponente de la denominada "España vacía". Así, en nuestra GAI, aunque el 84,4% de los centros de salud eran rurales, estos solo atendían al 40,7% de la población total. Las mencionadas bajas prevalencias concordarían con el hallazgo del GNEAUPP de su 4º Estudio Nacional que encontró una prevalencia estadísticamente significativa menor en centros rurales frente a urbanos en las UPP (6,79% y 9,50%, respectivamente)². Además, a nivel nacional, un estudio realizado en otra región con alto componente rural, La Rioja, encontró prevalencias en atención primaria de 2,600‰, que no son muy distintas a las halladas en nuestro estudio en ese rango de edad (1,607‰)¹⁷. Asimismo, el alto ratio enfermera/paciente encontrado en Cuenca con respecto al global nacional (1,1 por mil pacientes frente a 0,6 por mil pacientes en España, según el Ministerio de Sanidad), o el mayor desarrollo de los cuidados familiares y las estructuras de autocuidados informales de las zonas rurales¹⁸ podrían explicar las bajas prevalencias encontradas.

En paralelo, la completa titularidad pública de los centros de salud estudiados también podría haber influido en nuestra baja prevalencia. Así, el 4º Estudio Nacional del GNEAUPP encontró en los centros sociosanitarios públicos una prevalencia de UPP menor que en los privados o concertados, si bien existían pocos datos de centros privados, y no había datos directos de atención primaria². Por otro lado, aunque nuestro estudio se circunscribe a la GAI de Cuenca, fue realizado enteramente por profesionales asistenciales enfermeros, sin existir ningún sesgo institucional que pudiera infraestimar las prevalencias encontradas.

A pesar de las bajas prevalencias, el perfil de gravedad de las lesiones de nuestro estudio fue similar al encontrado en el 4º Estudio Nacional del GNEAUPP², hallando idéntica superficie de las UPP, y parecidas tasas de recurrencia y categorización de las heridas, aunque con un tiempo de evolución mayor que en el estudio del GNEAUPP (60 vs. 45 días, respectivamente)².

Aunque existe evidencia de que las UPP no son exclusivas de la tercera edad¹⁹, nuestro estudio encontró que la prevalencia se incrementaba de forma significativa al aumentar la edad de los pacientes. Al igual que notificó el 3^er Estudio Nacional (93,4%)¹², en nuestro estudio más del 90% de los pacientes con UPP tenían una edad igual o superior a 65 años y tal como ocurría en el 4º Estudio Nacional, la prevalencia en mayores de 65 años cuadruplicó la de la población general². Ello pone de relieve el perfil de alta fragilidad que generalmente se asocia a las UPP^16,20, especialmente en el contexto de atención primaria. Así, solo el 9,8% de los pacientes con UPP era continente a nivel vesical y más de un 70,0% estaba postrado en cama/sillón.

En lo relativo al género, en nuestro estudio las UPP afectaron de forma predominante a las mujeres (68,6% vs. 31,4%). Este hallazgo concuerda con los tres estudios nacionales que de forma sistemática encontraron mayores prevalencias de UPP en mujeres en atención primaria (64,2%, 63,7% y 62,7% para el 2º, 3^er y 4º Estudio Nacional, respectivamente^2,11,12), quizá debido a una peor movilidad de las mujeres en relación con mayores tasas de obesidad²¹ o a una mayor esperanza de vida. Sin embargo, la presencia del género femenino como factor de riesgo de UPP no ha sido confirmada en otros estudios. Así, un estudio encontró que el género masculino era un factor predictor de ulceración en pacientes comunitarios que recibían cuidados familiares²², y otro estudio encontró prevalencias similares en ambos sexos en el contexto de UPP adquiridas en el hospital o residencias sociosanitarias, si bien el mayor uso de las SEMP en las mujeres pudo influir en los resultados²³.

A nivel de prevención, al igual que notificó el GNEAUPP en el 3^er Estudio Nacional, la escala Braden (19,6%) fue la más utilizada en nuestro estudio, seguida muy de cerca por la escala de Norton (15,7%), pero llama la atención que hasta el 31,4% de los profesionales no usaba ninguna escala. Análogamente, aunque el uso de las SEMP se ha incrementado notablemente en relación con el 1^er Estudio Nacional, existe una infrautilización si nos comparamos con el 4º Estudio del GNEAUPP (52,9% vs. 65,0%). Además, se usaron pocos AGHO en la profilaxis de la UPP y el uso de la TPN fue anecdótico, lo que podría estar en relación con la falta de financiación de estos materiales y la inexistencia de un banco de material para préstamos como existe en otras comunidades. No obstante, pensamos que en los estudios nacionales pudiera haber cierto sesgo de respuesta, ya que la mayoría de los cuestionarios son enviados a miembros del GNEAUPP (profesionales con un alto conocimiento y motivación en el cuidado de heridas), potencialmente sobreestimando el uso de terapias específicas avanzadas, algunas poco conocidas en ámbitos no expertos. Quizá nuestro estudio refleje de forma más adecuada la situación real en atención primaria, al implicar a la práctica totalidad de la enfermería de nuestros centros de salud.

LIMITACIONES

Aunque nuestro estudio cumple con la mayoría de los criterios de calidad establecidos para este tipo de estudios^24,25,26, dos aspectos podrían ser fuente de sesgo²⁷: 1) el grado de conocimiento y por tanto la precisión en el diagnóstico de las UPP por enfermería pudo no ser homogéneo y el conocimiento por parte del equipo investigador de los profesionales que contestaban la encuesta (vía correo corporativo) podría haber incurrido en cierto sesgo de complacencia por parte de aquellos. Además, en nuestro estudio no se discriminó entre lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) y UPP, por lo que se asume que la prevalencia de UPP podría estar algo sobreestimada al incluir las LESCAH.

CONCLUSIÓN

Este estudio encontró que la prevalencia de UPP en una provincia con alto componente rural fue baja, si bien la distribución por género y edad y el perfil de las lesiones guarda analogía con el de otros estudios nacionales. Asimismo, el uso de estrategias preventivas y de tratamientos tecnológicamente avanzados continúa siendo bajo.

Se hacen necesarios más estudios para conocer hasta qué punto las prevalencias de UPP encontradas previamente pueden haber sido sobreestimadas en la España rural.