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INTRODUCCIÓN
La prescripción de múltiples medicamentos por enfermedad multiorgánica aumenta la probabilidad de efectos adversos e interacciones farmacológicas; los errores en la prescripción por exceso [prescripción potencialmente inapropiada (PPI)] o por defecto [omisión de prescripción (OP)], las interacciones farmacológicas y la prescripción igual o superior a 10 fármacos es un indicador de mortalidad en pacientes mayores1-3.
Entre las herramientas diseñadas para su detección están los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment)1,4. Constan de 65 criterios STOPP para detección de PPI y 22 START para OP en presencia de ciertas enfermedades, salvo contraindicación5. Son aplicables a personas de 65 años o más y existe la versión validada en español1 y otra actualizada a nuevas evidencias y fármacos6. Su uso ha mostrado efectividad en la práctica clínica7; sin embargo, son escasos los estudios realizados exclusivamente en atención primaria frente a los realizados en hospitales o residencias geriátricas3,4,8-10.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en la población española y engloba la mayor parte de la prescripción en ancianos polimedicados6,10,11. Al alta hospitalaria supone ≥ 1 PPI y mayor riesgo de presentar algún evento adverso, y la OP se asocia con reingreso12.
OBJETIVOS
Principal: identificar las PPI y OP mediante criterios STOPP/START en un centro de salud urbano.
Secundarios: identificar los factores asociados en personas con enfermedad cardiovascular mayores de 65 años; identificar las PPI y OP en función de las características demográficas.
MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo transversal. La población incluye pacientes de 65 o más años con enfermedad cardiovascular atendidos en centro de salud urbano docente de España que acudieron dos o más veces durante el período de estudio. Tener enfermedad cardiovascular incluyó cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica y enfermedad tromboembólica. Fueron excluidos pacientes terminales y pertenecientes a otros cupos.
El cálculo del tamaño muestral se realizó basándose en la prevalencia estimada de PPI en estudios previos realizados en población similar con la misma herramienta3. Para una prevalencia esperada de PPI del 20%, precisión del 5% y confianza del 95%, se precisaron 169 sujetos. Fueron captados del listado de agenda mediante aleatorización simple. El periodo de estudio fue de junio a octubre de 2016. Los pacientes fueron reclutados al azar conforme acudieron a consulta durante los 5 meses que duró la captación; para ser incluidos debían vivir en la comunidad y dar su consentimiento para participar.
Variables independientes: edad, sexo, número de fármacos crónicos, comorbilidad. Para el análisis de datos se crearon polimedicación (cuatro o más fármacos crónicos), pluripatología (cuatro o más enfermedades crónicas) y edad agrupada en 65-75 años, 75-85 años y más de 85 años.
Variables dependientes: PPI identificada mediante los 9 criterios de la versión 2 de STOPP y las 4 OP de START. Criterios STOPP considerados para detección de PPI:
Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca.
Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión arterial (HTA).
Diuréticos tiazídicos con antecedente de gota.
Betabloqueantes no cardioselectivos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Asociación del uso de antagonistas del calcio y estreñimiento crónico.
Dipiridamol como monoterapia en prevención cardiovascular secundaria.
Ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis superior a 150 mg/día.
AAS sin antecedente de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arterial periférica o antecedente oclusivo arterial.
Acenocumarol durante más de 12 meses en primera embolia de pulmón no complicada.
Los criterios START considerados OP:
No AAS/clopidogrel/estatina en arterioesclerosis.
No inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o ARA II en insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
No IECA/ARAII en antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM).
No betabloqueante en ángor.
Los datos se recogieron de historia clínica electrónica-IANUS por el grupo investigador constituido por médicos de familia, enfermería y residentes de atención primaria.
El estudio cumple la Declaración de Helsinki de la World Medical Association (WMA) y las recomendaciones de la European Medicines Agency (EMA). Código de Registro del Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense: 2016/572.
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Los datos se recogieron a partir de historia clínica-IANUS en un cuaderno de recogida de datos por paciente.
El análisis de datos se hizo mediante estadística descriptiva: las variables cuantitativas se describieron como mediana, mínimo y máximo en distribuciones asimétricas. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentaje. Se compararon las variables demográficas y polimedicación utilizando pruebas paramétricas/no paramétricas (χ2, Fisher, U de Mann-Whitney).
Los factores asociados a PPI y a OP se estudiaron con modelos de regresión logística univariante y multivariante. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS 22.0.
RESULTADOS
Se incluyeron 170 pacientes; un 62,4% mujeres. Mediana de edad de la muestra: 79 años (mínimo 65, máximo 100), la mayoría en el rango de edad comprendido entre 75 y 85 años. El 72,9% presentó pluripatología y el 57,1%, polifarmacia (más de 4 fármacos).
La tabla 1 muestra los criterios STOPP y START en el área cardiovascular. La PPI afectó a 26 pacientes (15,3%) y la OP a 15 (8,8%).
Tabla 1. Descripción de la prescripción potencialmente inapropiada según criterios STOPP y de omisión de prescripción según criterios START en pacientes con enfermedad cardiovascular mayores de 65 años
AAS: ácido acetilsalicílico; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo miocardio ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; TEP: tromboembolismo pulmonar.
No se encontró relación significativa entre PPI y sexo, salvo en prescripción de diuréticos en pacientes con hiperuricemia, ya que todos eran varones (p < 0,001). Por tramos de edad existió relación entre diurético de ASA y HTA en muy ancianos (p = 0,002); 5 de los 7 pacientes tenían más de 85 años.
De los 94 pacientes con arterioesclerosis, el 55,3% tomó AAS/clopidogrel; el 78,7%, estatina; y el 34,04%, AAS/clopidogrel y estatina simultáneamente. En ningún caso de arterioesclerosis se tuvo que comenzar a dar medicación para dicha patología.
En el análisis bivariado mediante χ2 para OP y sexo se encontró asociación entre OP y ser paciente varón: 10 de las 15 OP en estos pacientes (p = 0,015). Por patología, 4 pacientes varones (21,1%) presentaron insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y ninguno estaba tratado con IECA/ARA II, encontrándose asociación significativa (p = 0,030). En el resto de OP no hubo diferencias significativas en función del sexo, ni relación entre omisión de fármaco y grupo de edad.
Los pacientes con mayor frecuencia de pluripatología pertenecieron al grupo de 75 a 85 años (p = 0,037), también los de mayor polimedicación (p = 0,023) (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre la edad de los pacientes, agrupada por tramos, y la pluripatología. Tabulación cruzada
No se encontró relación entre polimedicación y pluripatología en función del sexo (p = 0,265 y p = 0,639, respectivamente); sí entre polimedicación y pluripatología (p < 0,001); a mayor pluripatología, mayor número de medicamentos prescritos (tabla 3).
En el análisis mediante regresión logística entre PPI con las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes no se encontró asociación significativa con sexo (p = 0,158), edad (p = 0,856), pluripatología (p = 0,235) o polimedicación (p = 0,351).
DISCUSIÓN
La prevalencia de PPI en el área cardiovascular fue del 15% y la de OP del 8,8%. Estas cifras en PPI son similares a las del estudio de Sotoca realizado en ingresados en residencias y en OP inferiores al mismo4. En este trabajo, al igual que en el nuestro, aparecen como principales PPI detectadas mediante criterios STOPP el uso de diurético tiazídico en pacientes con antecedente de hiperuricemia y el uso de diurético de ASA para tratar edemas y HTA en pacientes muy ancianos4. En otros son la prescripción de AAS sin indicación clara y el uso de antagonistas del calcio en personas con estreñimiento3.
Entre las escasas OP detectadas mediante criterios START destacaron la ausencia de tratamiento con IECA en IAM y/o de betabloqueante en pacientes con ángor, frente a la OP de uso de estatinas frecuente en otros trabajos3,9.
En estos estudios, al igual que en el nuestro, la incidencia de criterios STOPP es superior a la de START, siendo así la PPI uno de los principales tipos de errores de medicación identificados en nuestro medio4.
Se confirma la asociación entre polimedicación y pluripatología3,6,13,14; en nuestro caso, más frecuente en el tramo de edad de 75 a 85 años. En el trabajo de Parodi, PPI y OP se asocian a polimedicación3, pero nosotros no encontramos factores predictivos de PPI en función del sexo del paciente, edad, pluripatología o polimedicación.
El presente estudio presenta algunas limitaciones inherentes al diseño y al ámbito de estudio que limitan su potencia. El tamaño muestral y el ámbito de estudio limitan la generalización de los datos, aunque puede servir de base para otros estudios y conocer la prevalencia de PPI y OP en patología cardiovascular en personas mayores en atención primaria mediante criterios STOPP/START. También hubiera sido interesante una valoración de la situación funcional y sociofamiliar de los pacientes o de variables del profesional. La inadecuada cumplimentación de algunas historias ha supuesto otra limitación; algunos criterios STOPP detectados se deben a tratamientos prescritos y no documentados. En el caso de OP sucede algo similar y no se registra la negativa del paciente a tomar la medicación.
Los bajos porcentajes de PPI y de OP detectados en este y otros trabajos3 pueden ser asumibles en el proceso de revisión de prescripción de medicamentos. Se necesita investigación adicional para profundizar en estas herramientas, especialmente en ancianos frágiles y pacientes que viven en la comunidad15, por lo que este estudio se ajusta a las recomendaciones dadas por otros autores3,15.
En pacientes ancianos, más vulnerables a problemas relacionados con la medicación, la revisión sistemática de la prescripción es una herramienta útil para detectar PPI y OP. Nuestro estudio muestra que la revisión de prescripción en historia clínica por los profesionales sanitarios aplicando criterios STOPP/START puede mejorar la calidad de la misma y la relación entre profesionales sanitarios de la unidad de asistencia básica.
Por todo ello, sacamos las siguientes conclusiones:
