INTRODUCCIÓN

La organización mundial de la salud (OMS), en su informe sobre la salud en el mundo del año 2010, destaca la promoción y la protección de la salud como aspectos esenciales para el bienestar humano y para lograr un desarrollo socioeconómico sostenido¹.

Las guías de buenas prácticas (GBP) son documentos basados en la evidencia científica sobre temas clínicos y entornos laborales saludables, que incluyen recomendaciones específicas para enfermeras, profesionales de la salud, pacientes, familiares y cuidadores informales. Del mismo modo, aportan recomendaciones específicas para docentes, responsables de formación y/o calidad y gestores. La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO, por sus siglas en inglés) hace hincapié en que la prevención eficaz de las lesiones por presión (LPP) requiere la labor de un equipo multidisciplinar. La misión de la guía consiste en ayudar a las enfermeras a proporcionar unos cuidados basados en la evidencia a aquellos adultos con riesgo de padecer LPP. Las enfermeras desempeñan un papel fundamental en la valoración del riesgo y su prevención². El proceso de implementación tiene como propósito primordial lograr que los usuarios finales, prestadores y pacientes utilicen las recomendaciones planteadas por las guías de la práctica clínica (GPC) en la práctica clínica diaria³.

Los cuidados basados en la evidencia aumentan la calidad de los cuidados, la seguridad en los pacientes y el manejo de los riesgos en la práctica; además, permitirán dilucidar cuáles son los enfoques más exitosos y de mejor costo/efectividad en los cuidados de enfermería, y así establecer la mejor condición posible para ofrecer un excelente cuidado a los pacientes^4,5.

Las LPP son un problema de salud mundial que limita la vida de los pacientes y sus familiares, y su prevención es un indicador de calidad en el ámbito de la salud^2,6. En la actualidad, el interés en el cuidado relacionado con estas lesiones ha ido en aumento, no solo encaminado hacia la consecución de un tratamiento eficaz, sino también dirigido hacia la prevención, ya que se estima que hasta el 95-98% de las LPP son evitables⁶.

Según la RNAO, un 10% de las personas que ingresan en un hospital desarrollan una LPP. Aproximadamente, el 60% de los problemas relacionados con LPP se desarrollan en unidades de cuidados de pacientes agudos, normalmente en las dos primeras semanas de hospitalización².

Las LPP y su tratamiento repercuten en la calidad de vida del paciente y de su familia, además de suponer elevados costes a los que las sufren y al sistema sanitario. Una intervención temprana es esencial para las personas con riesgo de presentar LPP². En España, el costo total del tratamiento de las LPP en un año es aproximadamente de 461 millones de euros, cerca del 5% del gasto sanitario anual. De este montante, el 15% representa el costo de apósitos y otros materiales, mientras que el 19% representa el costo del tiempo de enfermería, y el 45% del total representa el costo de las estancias extra en el hospital relacionadas con estas lesiones⁷. En Reino Unido, los costos aumentan con el grado de úlcera porque el tiempo de curación es más largo y porque la incidencia de complicaciones es mayor en los casos más graves y suponen el 4% del gasto total sanitario. La mayor parte de este costo es tiempo de enfermería⁸.

El programa de implantación de buenas prácticas en cuidados surge en España del acuerdo entre tres instituciones comprometidas con la práctica basada en la evidencia: la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii), el Centro Español para los Cuidados de salud Basados en la Evidencia (CECBE) y la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO). El objetivo de esta acción es fomentar, facilitar y apoyar la implantación, evaluación y mantenimiento, en cualquier entorno de la práctica enfermera, de buenas prácticas en cuidados, basadas en las guías de la RNAO. Con ello se pretende crear una red nacional de centros comprometidos con la excelencia en cuidados que fidelice el uso de prácticas basadas en los mejores resultados de la investigación en cuidados⁹.

En España, la mayor fuente de estudios sobre prevalencia es la del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). Disponer de datos acerca de la epidemiología de las LPP a nivel nacional aporta información de gran utilidad para poder hacer el dimensionamiento de este importante problema de salud y poder observar tendencias en su evolución. El último estudio, realizado en 2017, ha sido el primer estudio epidemiológico de ámbito nacional realizado en España que ha recogido datos sobre la prevalencia en unidades hospitalarias de los diferentes tipos de lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD) y no solo de las lesiones producidas por la presión. También es el estudio con una muestra más amplia y representativa de hospitales españoles, sobre todo hospitales públicos, por lo que ofrece una información epidemiológica bastante fiable. La prevalencia de LCRD en unidades de hospitalización de adultos de hospitales públicos españoles fue, globalmente, del 8,7%, siendo las LPP las lesiones más frecuentes, con un 7,0% de prevalencia. Respecto a otros hospitales del mismo grupo (grupo 2: 200-499 camas), el estudio del GNEAUPP de 2017 muestra una prevalencia de LPP del 6,6%¹⁰.

La prevalencia de LPP en España se mantiene en los últimos años por lo que, como avalan diversos estudios de investigación, la prevención es el método más eficiente para abordar el problema^11,12. Así pues, la implantación de la guía de buenas prácticas es un paso fundamental para establecer unas recomendaciones conjuntas basadas en la evidencia científica.

Varios estudios indican dos puntos claves para la prevención de LPP: la importancia de un programa de educación del personal de enfermería^13,14 -es fundamental realizar intervenciones educativas permanentes a los implicados en el cuidado preventivo de lesiones de piel para generar trasformaciones positivas en el equipo de salud y los cuidadores-¹⁵, y también se debe considerar de especial importancia la utilización de superficies especiales de manejo de presión (SEMP) como medida preventiva¹⁶.

El Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA) ha sido seleccionado como candidato a centro comprometido con la excelencia en cuidados (CECBE), en la 3.ª cohorte 2018-2020, dentro del programa de implantación de buenas prácticas en cuidados.

El municipio de Alcorcón tiene una superficie de 33,73 km², cuenta según el padrón municipal para 2017 del INE con 168 141 habitantes y una densidad de población de 4984,91 habitantes/km². El hospital de referencia para esta población es el HUFA, hospital público integrado en el grupo 2 de los hospitales públicos del Servicio Regional Madrileño de Salud (SERMAS).

La implantación de la guía se realizó, inicialmente, en la Unidad de Medicina Interna del HUFA, y posteriormente se extendió al resto de unidades de hospitalización, urgencias, cuidados críticos, reanimación, quirófano, atención primaria y centros sociosanitarios.

En la tabla 1 se citan algunas de las recomendaciones implantadas durante todo el proceso de la implantación en el HUFA.

Tabla 1.  Resumen de algunas recomendaciones implantadas de la guía de buenas prácticas 

OBJETIVOS

MÉTODOS

Diseño

Se realizó un estudio de intervención pre-post donde se evaluaron los indicadores del seguimiento del proyecto, antes de la implantación de la GBP de la RNAO (2017) y tras su implantación (2019).

La población de estudio fueron los pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Interna del HUFA. Los periodos analizados fueron el último trimestre de 2017, el último semestre de 2018 y el primer semestre de 2019. La implantación de la guía se realizó de forma gradual en el último trimestre del 2018, considerándose el periodo pre- hasta finales del 2018 y el periodo post desde principios del 2019.

Los datos de los pacientes se obtuvieron de la base de datos del proyecto “CarEvID+ Care Evaluation Indicators”, plataforma para la evaluación de la implantación de buenas prácticas en cuidados en enfermería en instituciones sanitarias adheridas al Programa de Implantación de Guías de Buenas Prácticas en Cuidados a través de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC®). Esta plataforma se alimenta mediante la introducción de datos por parte de los evaluadores, profesionales del HUFA que analizan la historia clínica electrónica para obtener los indicadores de cuidados definidos por el proyecto. De esta plataforma se obtienen posteriormente los informes mensuales, trimestrales o anuales con los resultados de la implantación de las recomendaciones.

Esta información ha sido recogida por evaluadores formados y entrenados, con una metodología común y según la guía de evaluación del programa CCEC^®.

Las variables analizadas, además de si el paciente corresponde al grupo pre- y postimplantación, fueron: edad, sexo, LPP, categoría máxima de la LPP, evaluación del riesgo de LPP, uso de SEMP en pacientes de riesgo.

La muestra de pacientes se obtuvo con base en los criterios que la RNAO utiliza para la evaluación de la implantación de la GBP. Concretamente se analizan los pacientes dados de alta durante los 5 últimos días hábiles de cada mes en la unidad de hospitalización del servicio de medicina interna.

La forma de medir el impacto fue mediante la comparación de los indicadores obtenidos de CarEvID+. Se comparó la incidencia de LPP antes y después de la implantación de la GBP. Otras variables estudiadas fueron la valoración y revaloración del riesgo de LPP a través de una escala validada, la prevención de lesiones a través de superficies de apoyo, y la categorización y frecuencia de LPP.

El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra y se analizaron los grupos de pacientes preimplantación y postimplantación, para comprobar si eran homogéneos en cuanto a sexo y edad, usando el test de la χ² y la t de Student, respectivamente. Para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas se utilizó el test de la χ². Para el contraste entre variables continuas y cualitativas se utilizó la t de Student. Para la comparación de la variable “Categoría máxima de la LPP” se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. En todos los análisis se estableció el nivel de significación estadística con un valor de p inferior a 0,05.

Las estrategias desarrolladas para la implantación de la GBP están detalladas en la tabla 2.

Tabla 2.  Estrategias para desarrollar la implantación de la guía de buenas prácticas 

Consideraciones éticas: esta investigación respeta la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los datos de los pacientes se analizaron de forma agregada y anonimizada mediante los informes generados automáticamente por la plataforma CarEvID+.

RESULTADOS

La muestra analizada fue de 764 pacientes, de los cuales 202 son anteriores a la implantación de la GBP y 562 posteriores a dicha implantación.

El 47,7% de la muestra analizada fue de sexo femenino y el 52,3% de sexo masculino, con una edad media de 76,2 años [desviación estándar (DE): 15,34 años].

El análisis de homogeneidad de los grupos estudiados en cuanto a la edad, sexo y riesgo de LPP al ingreso se muestra en la tabla 3.

Tabla 3.  Análisis de homogeneidad de los grupos en función de edad, sexo y riesgo de lesiones por presión al ingreso 

DE: desviación estándar; GPB: guía de buenas prácticas; LPP: lesiones por presión.

El análisis del impacto de la GBP en los indicadores del proyecto BPSO se muestra en la tabla 4.

Tabla 4.  Análisis comparativo de los indicadores evaluados antes y después de la implantación de la guía de buenas prácticas 

GPB: guía de buenas prácticas; LPP: lesiones por presión; SEMP: superficies especiales de manejo de presión.

La categoría máxima de la LPP más frecuente en ambos grupos fue la categoría II, ambas con un 50% de los casos. El análisis completo de la variable categoría máxima de la LPP se muestra en la tabla 5.

Tabla 5.  Análisis completo de la variable categoría máxima de la lesión por presión (LPP) 

La evolución anual de la incidencia de LPP durante el ingreso se muestra en la figura 1: pasó del 2,70% en 2017 al 5,4% en 2018 y al 3,93% en 2019.

Figura 1.  Incidencia de lesiones por presión en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. 

Tras la evaluación de los resultados se observa un aumento en el indicador de revaloración del riesgo de lesiones por presión, pasando del 0% en el año 2017 al 96,3% en 2019 (p < 0,001). La valoración del riesgo de LPP al ingreso es realizada en un 94,59% en 2017 y un 98,6% en 2019 (p < 0,162). En el año 2017 se aplicaron al 7,7%, y en 2019 al 70,7% (p < 0,001); todo ello se refleja en la figura 2.

Figura 2.  Registro de valoración y revaloración del riesgo de lesiones por presión a través de una escala validada. Registro de aplicación de superficies especiales de manejo de presión. 

Con respecto a la aparición de LPP se observa que la categoría II es la que aparece en mayor porcentaje durante todo el periodo estudiado, aunque se observa una tendencia descendente, tal como se muestra en la figura 3.

Figura 3.  Incidencias de lesiones por presión, según su categoría, desarrolladas durante la estancia hospitalaria. 

DISCUSIÓN

Se observa un aumento en la incidencia de LPP (6,1%) en 2018 con respecto a la medición basal (2,70%) en 2017 que atribuimos a la concienciación de los profesionales de la importancia del registro en la historia clínica electrónica. Tras la aplicación de las recomendaciones de la guía se observa un descenso (4,1%) en 2019.

Cabe destacar que antes de la implantación de la guía existía en el hospital una política oficial en cuanto al registro de la valoración del riesgo de LPP que se realiza en las primeras 24 horas de la estancia hospitalaria, pero no en cuanto la realización de la revaloración, que era llevada a cabo por el personal de enfermería según sus criterios individuales. Esto se modificó tras la implantación y se convirtió también en política oficial del hospital, realizándose diariamente a todos los pacientes con riesgo de LPP en el turno de mañana. También hay que tener en cuenta el posible sesgo de infrarregistro existente antes de la implantación de la guía BPSO^®.

Según un estudio publicado en 2014 por Sebastián-Viana et al., el número de pacientes que presentan LPP prácticamente se duplica si la recogida de datos es observacional frente al registro en la historia clínica¹⁸. Esto podría aplicarse, en nuestro caso, a los datos referidos en 2017. En este mismo estudio se declaró, en aquel hospital, una prevalencia del 4,2%.

Frente a los datos publicados de LPP, en 2004, los hospitales de Ontario declararon que uno de cada 4 pacientes desarrolló una LPP durante el ingreso; la incidencia en nuestro estudio ha cambiado tras la implantación de la GBP. A nivel europeo, en un estudio de prevalencia de LPP realizado en 2006, en el que participaron 5047 pacientes, se obtuvo que un 18,1% tenía una o más LPP¹⁹. En Colombia, la incidencia de LPP oscila entre el 7,7% y 26,9%²⁰.

Se necesitarían estudios a nivel nacional de incidencia para poder comparar nuestro estudio, ya que la mayor parte de los estudios encontrados miden la prevalencia de LPP.

Si observamos la clasificación de LPP según su categoría se observa que la categoría II es la más frecuente, dato que coincide con los estudios de prevalencia nacionales que se han realizado en los últimos años en España^10-12.

En cuanto a la utilización de SEMP cabe destacar que el esfuerzo realizado por el equipo de implantación en la formación de los profesionales, unido al aumento de la dotación de recursos materiales por parte de la dirección del hospital, facilitó su utilización en todas las unidades del hospital. Diversos estudios indican una frecuencia en la aplicación de SEMP entre el 29,7% y el 44%^21,22, mientras que en nuestro estudio se observa un aumento hasta el 72% tras la implantación de la GBP.

Una de las limitaciones de nuestro estudio ha sido el infrarregistro antes de la implantación de la GBP, lo que puede no reflejar en su totalidad la realidad en la práctica clínica. Algunos estudios destacan la importancia de las intervenciones frecuentes y repetidas para mantener los éxitos de mejora de la calidad, en lo que se refiere a la documentación de las intervenciones realizadas²³.

CONCLUSIONES

Los datos provisionales de la incorporación de la GBP de valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión en la Unidad de Medicina Interna del HUFA nos permiten concluir que:

Basándonos en los primeros resultados obtenidos en este estudio, se observa en los profesionales de enfermería un aumento de la sensibilización respecto a la prevención y valoración de úlceras por presión tras la implementación de GBP.

Todo ello supone una mejora en los resultados en salud para los pacientes, con impacto en los cuidadores. Aunque no se ha realizado el estudio económico, sería necesario su análisis para conocer el impacto de la implantación de la guía en los recursos sanitarios del sistema.