INTRODUCCIÓN

Diferentes estudios han puesto de manifiesto el impacto económico que supone para el sistema sanitario el proceso de curación de las distintas heridas. Nadie puede negar hoy en día que el gasto en materiales de cura en ambiente húmedo y de apósitos en heridas de difícil cicatrización, lesiones relacionadas con la dependencia y úlceras por presión (UPP), sin olvidarnos las de origen circulatorio o derivadas de enfermedades metabólicas como la diabetes, supone un desgaste económico en materiales y tiempo de profesionales, sin contar los costes indirectos como la pérdida de productividad o la disminución de la calidad de vida.

Hoy en día se tiende a denominar las heridas crónicas o de difícil cicatrización como heridas complejas, ya que el término crónico hace referencia a procesos que no se solucionan y acompañan a la persona a lo largo de su vida¹.

Según distintos estudios, el coste de la atención a heridas complejas puede representar un 22% de gasto en apósitos, un 41% en tiempo de enfermería y hasta el 52% en estancias hospitalarias del presupuesto en salud de los países desarrollados^2-4. A pesar de los avances en las mejores prácticas y la tecnología de los apósitos, la cifra de heridas complejas va en aumento, lo que plantea ciertos desafíos para el sistema de salud, incluido el uso indiscriminado de antibióticos con su incremento y resistencias asociadas⁵.

Las heridas complejas afectan a un gran porcentaje de la población, entre un 2% y un 6%⁶. Como ejemplo podríamos mencionar que en el Reino Unido existen 2,2 millones de personas con heridas⁷ o que las camas hospitalarias de ese país se encuentran ocupadas entre un 25% y un 50% por pacientes con heridas⁸. Esto redunda en un gasto de millones de dólares⁹, que en Europa puede llegar a ser de entre el 2% y el 4% del gasto sanitario^8,10.

Igualmente, la afectación de la calidad de vida de estos pacientes se ve asimilada a los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica y todas las repercusiones que tienen en estos pacientes en cuanto al dolor y su movilidad¹¹. Así mismo, un reciente estudio¹² afirma en sus conclusiones que existe una correlación entre el estado de la lesión y la calidad de vida; o el de Martín-Paradero et al.¹³ referido a la calidad de vida de los pacientes sometidos a diferentes procesos endovenosos de revascularización.

Si nos centramos únicamente en las UPP, solo en España se pudieron gastar de media 602 millones de euros anuales², incluyendo materiales y tiempo de enfermería, oscilando el coste por semana en atención primaria entre 27 € y 201 €, dependiendo del estadio, a pesar de tener herramientas para la valoración del riesgo específicas para atención domiciliaria^14,15 y poder prevenir este tipo de lesiones. Estas lesiones suponen más del 5% del gasto sanitario anual del país². En el Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés, entre los años 2012 y 2013 se estimó que el gasto en el cuidado de heridas y sus comorbilidades asociadas osciló entre 4,5 y 5,1 billones de libras anuales¹⁶. En otros países como Estados Unidos, el gasto para este tipo de lesiones puede rondar los 11000 millones de dólares al año¹⁷ y 25000 millones anuales para el tratamiento de heridas crónicas¹⁶.

Existe la tendencia a abordar los costes de las heridas primando el precio de los apósitos como la cuantía más importante del gasto total, cuando los estudios reflejan que solo suponen hasta un 22%¹⁸. Por ello, las políticas han incidido en la reducción de los catálogos de productos disponibles¹⁹ y en la compra centralizada de los productos, creando plataformas de compras de materiales, mediante concursos provinciales en el caso de Andalucía o centralizados como en el caso del País Vasco¹⁹, constituidas en ocasiones por personas que no tienen contacto con heridas.

En el año 2017 se incorporó una aplicación informática unificada a nivel andaluz, dentro de DIRAYA (programa informático de historia digital de Andalucía), para el registro de heridas, y en el año 2018 se realizó un estudio del uso que realizaban de esta herramienta los profesionales en el Área de Gestión Sanitaria (AGS) Este de Málaga-Axarquía²⁰, donde se reflejaba la variabilidad en el abordaje de las heridas, como también reflejan otros estudios como el de Esperón Güimil et al.²¹. Desde ese mismo año 2017, El Grupo de Heridas Axarquía (GHA) optó por introducir, del inventario provincial, una serie de materiales en el catálogo del AGS para que los profesionales pudieran disponer de ellos en sus almacenes y consultas, evitando la prescripción de estos materiales, e intentar reducir la variabilidad en el uso de toda la gama disponible para su prescripción.

Por otro lado, la figura de enfermera de práctica avanzada (EPA) en heridas crónicas complejas (HCC) que se está desarrollando como experiencia en Andalucía²² no es del todo similar a la figura norteamericana²³ de enfermera especialista en heridas, ostomías e incontinencia y cuyo campo se amplió posteriormente a las heridas crónicas, o la figura del Reino Unido de enfermera especialista en viabilidad de tejidos²⁴; en Andalucía se ha definido el perfil de competencias mediante un procedimiento específico a través de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía²⁵. La Unidad de Gestión Clínica (UGC) donde se realiza este estudio dispone de un EPA en heridas crónicas complejas acreditado desde 2019.

Este artículo trata de mostrar que con la introducción de una nueva figura como la EPA en HCC y un nuevo modelo organizativo en las UGC de atención primaria se promueve un uso eficiente de los recursos, una mayor satisfacción y una mejor calidad de vida de los pacientes atendidos.

OBJETIVOS

METODOLOGÍA

MÉTODOS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Una vez realizada la valoración de la herida y registrada en la aplicación de heridas del sistema DIRAYA, se imprime la hoja de valoración, donde se incluyen los materiales de cura en ambiente húmedo necesarios.

La hoja es remitida a través del circuito establecido en la UGC para los documentos de carácter confidencial por el profesional de enlace que realiza todos los días el circuito entre los consultorios, y es entregada a la EPA.

La hoja es analizada por la EPA y registrada en una base de datos. Se suministra el material solicitado o en su defecto el acordado entre ambos profesionales si la valoración de la EPA así lo requiriera.

El suministro de material se realiza en cantidad suficiente para 2 semanas, transcurridas las cuales se realiza una nueva valoración, con la emisión de una nueva hoja, y se continúa el procedimiento hasta el cierre de la herida.

RESULTADOS

Desde la acreditación del profesional de enfermería como EPA en HCC y la puesta en funcionamiento del nuevo procedimiento de suministro de material mediante las hojas de valoración de la aplicación de heridas de DIRAYA, el registro de heridas respecto al periodo anterior al del estudio aumentó en un 85%. Durante este periodo se registraron un total de 416 heridas en la Unidad, de las cuales se cerraron 338, el 81,2%.

En la tabla 1 se muestra el número de heridas tratadas por cada profesional, con 94 heridas tratadas por la EPA, con una desviación estándar de 22,1. También se muestra el número de heridas cerradas, que en el caso de la EPA es de 85, con una resolución del 90,4%, siendo la media de 30,7 con una desviación de 21,4.

Tabla 1.  Número total de heridas por profesional, porcentaje respecto al total de las heridas de la Unidad, además del número de heridas cerradas y el porcentaje de consecución de cierre de las heridas, media y desviación estándar 

DE: desviación estándar; EPA: enfermera de práctica avanzada; UGC: unidad de gestión clínica.

Se analizó el tipo de heridas más complicadas cerradas, tratadas por cada profesional. En la tabla 2 se detallan las heridas. La EPA trató 44 heridas, con una desviación estándar de 11, entre lesiones relacionadas con la dependencia, tumorales, relacionadas con problemas circulatorios y las propias del pie de los diabéticos.

Tabla 2.  Heridas más complicadas cerradas, tratadas por cada profesional, su media y desviación estándar 

DE: desviación estándar; LRCD: lesiones relacionadas con la dependencia.

Los costes en materiales de cura en ambiente húmedo utilizados por la EPA ascendieron a 1813,59 € en el año de estudio, por el alto volumen de heridas tratadas. La media de todos los profesionales fue de 935,15 € con una desviación de 549,5. Por otro lado, sin embargo, el coste medio de la EPA fue de 21,3 € para el cierre de la herida, siendo el coste medio general de 34,91 € con una desviación de 17,7 (tabla 3). Lo más destacable es la media de días para el cierre de las heridas, que en el caso de la EPA fue de 30,7 días, mientras que la media general arroja una cifra de 159,27 días, con una desviación de 111,7 (tabla 3).

Tabla 3.  Coste total de apósitos para todas las heridas cerradas, coste medio del cierre de cada herida y media de días para el cierre de una herida, media y desviación estándar 

DE: desviación estándar; EPA: enfermera de práctica avanzada.

En la tabla 4 se ha querido mostrar las heridas venosas, por su dificultad para cerrarlas si no se usan los materiales adecuados como la compresión. La EPA trató 4 heridas por su trayectoria de larga evolución, media general de 2,36 con una desviación de 1,86, donde destaca que el coste medio para el cierre fue de 6,5 €, mientras que el general fue de 60,1 € con una desviación de 76. Igualmente, es de reseñar que la EPA cerro las úlceras venosas en 98 días de media, respecto a los 208,5 días de media general, con una desviación de 242,3.

Tabla 4.  Número de heridas venosas, coste medio para el cierre y número medio de días para el cierre, media y desviación estándar 

DE: desviación estándar; EPA: enfermera de práctica avanzada.

De la misma manera, en la tabla 5 se ha querido mostrar las lesiones relacionadas con la dependencia cerradas, por su alta merma en la calidad de las personas que las padecen, tratando la EPA 19 lesiones por ser las más complicadas, siendo la media de 7,4 lesiones con una desviación de 5 y con un coste medio para el cierre por la EPA de 62,1 € y una media de 43,4 con una desviación de 35,9. Pero al igual que sucede con las úlceras venosas, los días para el cierre de las lesiones relacionadas con la dependencia por la EPA fue de 33,3 de media, mientras que la media era de 104,8 días, con una desviación de 90,3.

Tabla 5.  Número de lesiones relacionadas con la dependencia, coste medio para el cierre, número medio de días para el cierre, media y desviación estándar 

DE: desviación estándar; EPA: enfermera de práctica avanzada; LRCD: lesiones relacionadas con la dependencia.

DISCUSIÓN

El presente estudio fue diseñado para mostrar que con la introducción en las UGC de atención primaria de una nueva figura como la EPA en HCC y un nuevo modelo organizativo se promueve un uso eficiente de los recursos y una mejor calidad de vida de los pacientes atendidos. Así mismo, ofrece una visión de la situación en la UGC de Algarrobo, del análisis de los datos de las heridas en general y de las complejas en particular, tratadas por la EPA en HCC y el resto de profesionales de enfermería.

Desde que el enfermero de la UGC se acreditó como EPA en HCC, se introdujo un nuevo método de suministro de material de curas en ambiente húmedo, basado en la aplicación de heridas de DIRAYA. Se han realizado numerosas actividades docentes con los profesionales de la Unidad y se les ha suministrado información con la evidencia actualizada, además de datos correspondientes a sus heridas y evolución. Se implantó un circuito de consulta y visitas a usuarios para establecer objetivos conjuntos.

Encontramos una gran dificultad a la hora de comparar estos resultados con otros que sean similares, ya que la EPA en HCC es una figura reciente en España y sin datos con los que comparar al no encontrar estudios semejantes.

En el año analizado, se ha realizado el seguimiento de 416 personas con lesiones, de las cuales 144 se catalogan como complicadas; en el periodo anterior al estudio (mayo 2018-mayo 2019) se registraron 224 heridas, aumentando el registro de las lesiones durante el periodo de estudio en un 85%. Así mismo, la resolución de las heridas se incrementó un 20% respecto al periodo anterior.

En esta Unidad se ha tratado y realizado seguimiento del 18,7% de las lesiones complejas del total de las lesiones complejas tratadas en cuatro distritos andaluces, según los datos de un estudio publicado por Jiménez García et al.²⁶. Estos pacientes y el sistema sanitario se han beneficiado de un mejor tratamiento clínico, una reducción de costes, -siendo el coste medio del cierre de una herida de 24,7 € en el periodo de estudio y de 51,5 € en el periodo anterior- y una mejor tasa de cicatrización^27-29, sin dejar de lado los beneficios ante el dolor y la calidad de vida de estos pacientes^12,30.

Destacamos que el coste medio para el cierre de una herida complicada por la EPA es de 21,3 €, mientras que en unidades especiales donde se tratan heridas crónicas, el coste medio de cada cura, no hablamos del cierre, es de 7,05 ± 3,43³¹.

En los cuatro distritos de Andalucía donde existe una EPA en HCC se ha conseguido reducir el consumo en un 64% en 2 años³². En nuestra unidad se ha conseguido bajar al 21% en un año, seguramente a causa de la mejor adecuación de los tratamientos guiados por la EPA, a la mejor formación de los profesionales y mejores medidas preventivas en los domicilios.

Si nos detenemos en las heridas de origen venoso, observamos la alta resolución de las mismas debido al uso de sistemas de compresión adecuados por la EPA y los profesionales que han sido adiestrados para ello. Igualmente, el coste del cierre de la herida venosa por la EPA y el tiempo de resolución es notablemente significativo, mejorando la calidad de vida de las personas atendidas. Lo mismo sucede con las lesiones relacionadas con la dependencia, donde se incluyen las UPP, siendo claramente diferente en favor de la EPA.

Como aspecto a mejorar está el tiempo transcurrido hasta el cierre de una herida, ya que existen grandes diferencias entre la EPA y los profesionales.

Está previsto realizar una nueva revisión transcurrido un año, durante el cual y previo al estudio se seguirá manteniendo la docencia en áreas específicas como el vendaje compresivo o las características técnicas de los materiales de cura en ambiente húmedo de los que se disponen en el catálogo del área sanitaria. También durante el mismo periodo se establecerá un turno para que cada profesional rote por la consulta de la EPA en HCC.

CONCLUSIONES

La introducción de la EPA en HCC en la UGC ha llevado a la Unidad a un mejor resultado en cuanto a gasto en materiales y al acortamiento de los días para la resolución de las heridas, lo que influye en una mejor calidad de vida para aquellos que las padecen.

Además, la introducción de la EPA ha servido de revulsivo para los profesionales y les ha llevado a un mejor hacer en su trabajo con las heridas, lo que influye tanto en su autoestima profesional como en los pacientes a los que tratan.