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INTRODUCCIÓN
Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes y se suelen producir por accidentes domésticos, de tráfico y laborales1,2.
Las quemaduras se corresponden con lesiones del deterioro de la integridad cutánea causadas por agentes térmicos, químicos, radioactivos, eléctricos, biológicos o frío3. La gravedad de la herida viene descrita tanto por su extensión como por los tejidos afectados, y es la profundidad de estos lo que determinará las diferencias de grado, tratamiento y riesgo vital4. Las quemaduras, aunque suelen afectar solo a la piel, en el momento en que la superficie quemada supera el 10-15% del total producen efectos sistémicos graves e inmediatos5.
Realizar una buena valoración inicial de una quemadura es complejo y precisa de conocimientos en la materia. Las valoraciones erróneas, de extensión y profundidad realizadas en la derivación de pacientes quemados desde atención primaria (AP) a los centros especiales de quemados se acercan al 80%3. Además, las quemaduras que se atienden en los centros de AP suelen presentar un escaso riesgo de infección, por lo que su tratamiento difiere del aplicado en la atención especializada4.
Las actuales recomendaciones de los documentos de consenso, así como la mejor evidencia disponible, indican que la cura en ambiente húmedo debe ser considerada como una de las mejores opciones en todas las fases evolutivas del proceso de cicatrización de las quemaduras. Por el contrario, la aplicación sistemática de antisépticos y/o pomadas bactericidas, y la utilización de técnicas cruentas como las curas secas, o las limpiezas agresivas, pueden enlentecer y/o complicar el proceso de cicatrización de las quemaduras e inducir la aparición de cicatrices patológicas y disfunciones motoras en las extremidades lesionadas3.
La incidencia de quemaduras en España es desconocida; se estima que 3 de cada 1000 habitantes sufren cada año quemaduras que requieren atención clínica. La mayoría son atendidos en AP y entre el 15% y el 20% requieren ingreso hospitalario1.
El factor humano, como concepto de interacción, tanto del profesional como del paciente, para lograr la adherencia al tratamiento y su eficiencia, representa un condicionante de primer orden6,7. Hay que tener en cuenta, además, las pautas iniciales en el abordaje de las extremidades inferiores (EE. II.) quemadas, que nos marcarán el devenir de los futuros acontecimientos.
El objetivo de este caso clínico es exponer el abordaje terapéutico realizado, ya que puede ayudar a otros profesionales a conocer la importancia del tratamiento inicial de estas lesiones para prevenir y/o resolver futuras complicaciones.
PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Historia clínica
Mujer de 38 años, afectada de hipotiroidismo subclínico diagnosticado en 2014. Resto sin patologías de interés. No presentaba alergias.
Valoración inicial en urgencias hospitalarias y primera vez en centro de salud
Paciente de 38 años que acude a Urgencias tras quemadura por exposición a aceite hirviendo haciendo la cena.
Se aprecian quemaduras en la parte dorsal de ambas pantorrillas, con ampollas de contenido claro de predominio en tobillo derecho, que abarcan aproximadamente un 10% de superficie corporal total quemada (SCTQ). Se catalogarían como quemaduras dérmicas superficiales con áreas de espesor parcial, en coexistencia con áreas necróticas blanquecinas.
Buen aspecto general, deambulación dificultosa originada por el dolor. (Literal del informe de alta de urgencias).
Plan de cuidados
Atención urgente en urgencias hospitalarias: limpieza + malla antiadherente + pomada de Nitrofural al 2%. Se mantiene las flictenas íntegras y se realiza vendaje compresivo con vendas de crepé. Sin indicaciones posturales. (Literal del contacto en historia clínica informatizada).
Segunda cura en punto de atención continuada (PAC): se vacían por punción las flictenas, al ser mayores de 6 mm, y se aplica malla antiadherente y crema de sulfadiazina argéntica (S Ag). Se mantiene el vendaje de compresión. (Literal del contacto en historia clínica informatizada. Estas acciones no fueron realizadas por los autores). Sin indicaciones posturales.
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Plan de actuación del enfermero referente en heridas del centro de salud:
Desbridamiento de las flictenas y control de la inflamación con medidas posturales y eliminación de los vendajes compresivos.
Determinación de la SCTQ y de la profundidad de las lesiones, ya que las reflejadas en urgencias no se corresponden con la realidad.
Prevención de la infección y control del dolor: observación y reposo domiciliario. En caso de dolor, paracetamol 650 mg cada 8 horas. Si necesitara más, alternar con metamizol 575 mg cada 8 horas. Como antibiótico sistémico, tomará amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 5 días (tratamiento médico).
Cura en ambiente húmedo, con la utilización de los apósitos indicados para cada fase de la evolución.
Cuidados de la cicatriz con apósitos y prendas de presoterapia indicadas para ese tipo de lesiones.
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Prevención de efectos adversos:
Manejo de la cura local
Plan de actuación: ver tablas 1 a 3. Evolución de las lesiones:
Tabla 1. Relación de tratamientos aplicados durante los primeros 21 días y tiempo recomendado para completar la epitelización sin que aparezcan efectos adversos graves
AGHO: ácidos grasos hiperoxigenados.
Pierna derecha: se observó un área del 3% de SCQ, categoría dérmica superficial con lagunas de espesor parcial (fig. 1 A). Tuvo buena evolución, la zona proximal se encontraba libre de necrosis y el tercio distal presentó un área necrótica, más presente en zona lateral externa (fig.1 B).
Figura 1 A) Extremidad inferior derecha (EID) con flictenas íntegras. B) EID tras desbridamiento cortante con técnica estéril. Las zonas más blanquecinas de la dermis indican la profundidad de la lesión. C) Profundidad de las lesiones: las manchas blanquecinas refuerzan, tras prueba de sensibilidad, que se trata de quemaduras dérmicas profundas. D) Aumento de la profundidad de la lesión de dérmica profunda a subdérmica o de tercer grado por ausencia de reposo y utilización de una zapatilla que apretaba excesivamente. E) Distinta evolución hacia la epitelización de las dos extremidades inferiores. La EID a nivel gemelar, al ser dérmica superficial, se resuelve con desbridamiento enzimático. En la otra, al ser subdérmica, se aprecia mayor necrosis y evolución más lenta. F) Se aplica colagenasa en pomada para eliminar las escaras necróticas de la dermis (segundo grado profundo) y foam con malla de hidrogel.
Pierna izquierda: se observó un 2% de SCQ con existencia de áreas necróticas blanquecinas diseminadas por el lecho de la zona gemelar. Tras eliminación de las flictenas se observa, mediante la prueba de sensibilidad con aguja, que la quemadura es dérmica profunda. Persistieron restos diseminados de necrosis con lesiones satélite en cráter en antiguos folículos pilosos (fig. 1 C).
Mediopié y retropié derecho: se apreció un área del 3% de SCQ, categoría dérmica superficial con lagunas de espesor parcial (fig. 1 A y B). En las primeras semanas, el tejido necrótico se redujo un 50% en la zona supramaleolar y un 25% en la zona del pie (fig. 1 D-F). Más tarde, el retropié presentó aumento de exudado espeso y dolor, por lo que se sospechó de infección oculta y se inició tratamiento antimicrobiano (fig. 2 A-C). Posteriormente, tras maceración de la perilesión por exceso de hidrogel en placa, se apreció un 50% de tejido necrótico superficial con puntos aislados de granulación y un 25% de tejido de granulación (fig. 2 D y E). Una vez eliminadas dichas escaras necróticas, apareció un tejido de granulación reseco que evolucionó favorablemente (fig. 2 F).
Figura 2 A) En zona gemelar de la extremidad inferior derecha, aplicación de humedad con hidrogel en placa. En talón y pie, con zona de necrosis, se utiliza pomada Dertrase™ cubierta con foam con silicona y borde. B) Se suspende aplicación de pomada Dertrase™ por dolor y se regresa a colagenasa con hidrogel amorfo. C) Aplicación de espuma de poliuretano con plata y silicona para desbridamiento autolítico y mantener la carga microbiana en equilibrio. D) Disminución de la profundidad del tejido necrótico. E) El abandono del reposo coincidió con la mejoría y epitelización de la extremidad inferior derecha (EID). F) Epitelización completa de la zona gemelar de la EID.
Mediopié y retropié izquierdo: se observó un área del 2% de SCQ (fig. 1 C). Presentó buena evolución: hubo ausencia de infección, aunque se apreciaban áreas de necrosis con puntos de granulación, las cuales evolucionaron bien (fig. 1 E).
Al inicio del abordaje presentaba una puntuación en la escala visual analógica (EVA) del dolor de 8/10 en momentos puntuales de bipedestación, manteniéndose en EVA 2/3 en reposo, que disminuyó hasta EVA 0/2 tras 21 días de tratamiento tópico y postural.
RESULTADOS
La evolución dispar de la cicatrización, de las lesiones diseminadas, se puede apreciar en las distintas imágenes.
La zona gemelar de la extremidad inferior derecha epitelizó completamente en 10 días (fig. 2 F). La zona del pie lo hizo en 60 días (fig. 3 B).
Figura 3 A) Comparativa de la distinta evolución de ambas extremidades inferiores. La derecha continúa con tratamiento de ácido hialurónico alternando con ácidos grasos hiperoxigenados en emulsión. Protección con foam extrafino que se cambia una vez a la semana. B) Epitelización de la zona del pie de la extremidad inferior derecha. C) Epitelización de la zona del pie de la extremidad inferior izquierda (EII). D) Epitelización de la zona gemelar de EII. E) Apósitos de silicona para prevención de patologías cicatrizales. F) Presoterapia con media ortostática de 18 a 23 mm/Hg para prevención de retracciones.
La zona del pie de la extremidad inferior izquierda tardó 30 días en completar la epitelización (fig. 3 C). La zona gemelar lo hizo en 60 días (fig. 3 D).
Tras la epitelización, la utilización alterna de emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados y crema de ácido hialurónico han resultados eficientes para mantener el epitelio neoformado en buenas condiciones.
El inicio precoz de la movilidad articular, con una tabla de ejercicios específica, ha reducido el riesgo de cicatrices retráctiles, aunque persiste dicho riesgo, ya que ese tipo de complicaciones suelen aparecer a partir de los 4 meses de la epitelización.
Los únicos eventos adversos detectados fueron la intolerancia, por aumento de dolor (EVA 8/10), cuando se le aplicó pomada desbridante de quimotripsina y tripsina (Dertrase™) y Nitrofural, y la posterior profundización de la lesión del pie derecho, que cursó con desequilibrio microbiológico y pudo ser causada por la presión que ejercen sobre la zona las bipedestaciones prolongadas y el calzado inadecuado (fig. 2 D). Además, el abandono del reposo coincidió con la mejoría y epitelización de la EID a los 15 días de evolución (fig. 3 E).
DISCUSIÓN
Los artículos encontrados en la búsqueda bibliográfica versan sobre el abordaje de las quemaduras tras injertos y otras técnicas no relevantes para este caso y se encuentran pocos casos específicos del tratamiento de las quemaduras en EE. II. en AP9,10,11. Aun así, hemos optado por utilizar referencias bibliográficas antiguas por su valor científico y ausencia de alternativas más novedosas.
La evolución de la cicatrización con la escala RESVECH 2.0 no está indicada en las heridas agudas, ya que son mediciones quincenales y las quemaduras deben resolverse en un tiempo de 21 días, ya que de lo contrario se cronifican y requieren la intervención de la cirugía plástica y reparadora12. El tiempo de cura de estas quemaduras era de 60 minutos, en consulta de enfermería, con un tiempo asignado de 15 minutos por cita, lo que hizo inviable la aplicación de dicha escala, a lo que contribuyó la gran cantidad de lesiones y su dispersión.
A la vista de los resultados debemos puntualizar las distintas acciones que generaron eventos adversos:
En la primera cura en Urgencias del hospital se favoreció la isquemia tisular. No desbridar las flictenas y realizar un vendaje compresivo indujo a la profundización de las lesiones2. Sucedió por la presión ejercida durante la fase inflamatoria (edema) por el vendaje que impidió la expansión de los tejidos profundos. Además, el contenido líquido de las flictenas es rico en proteínas y en sustancias citotóxicas, como el factor de necrosis tumoral, que por sí solo puede aumentar la zona necrótica13,14.
El factor humano, entendiendo este como el comportamiento de los pacientes con respecto al cumplimiento del tratamiento pautado, fue determinante6,7,15: la paciente, debido a las cargas familiares (dos hijos pequeños), no comprendió/respetó la necesidad de guardar reposo, lo cual generó un aumento de la presión tisular por declive linfático en las EE. II. y dificultó el retorno venoso e incrementó el edema16.
La disminución del dolor a partir del día 15 permitió a la paciente poder realizar bipedestaciones prolongadas, sobrecargando así el pie derecho para contrarrestar el dolor de la otra extremidad17,18. Esta situación, unida a la utilización de una zapatilla de deporte muy ajustada, produjo la profundización de la lesión del medio pie.
CONCLUSIONES
En este caso, el factor humano, por falta de adhesión al tratamiento de la paciente, ha sido determinante para la aparición de eventos adversos. Asimismo, el abordaje inicial de la quemadura profundizó las lesiones en ambas extremidades, al mantener las flictenas íntegras y realizar un vendaje compresivo, por lo que se puede concluir que el factor humano, tanto de la paciente como de los profesionales que realizaron la cura de urgencia, ha sido determinante para la involución de las lesiones.
Con el presente caso ha quedado patente que es factible abordar el tratamiento de quemaduras con apósitos de cura en ambiente húmedo, sin necesidad de tener que utilizar pomadas antibióticas ni mallas antiadherentes.
