INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. Es una barrera contra agresiones mecánicas, agentes químicos, tóxicos, calor, frío, radiación ultravioleta y microorganismos patógenos. Es esencial para el mantenimiento del equilibrio de fluidos corporales y actúa como barrera ante la posible pérdida de agua, el mantenimiento del equilibrio térmico y la transmisión de una gran cantidad de estímulos externos como la presión, la temperatura o el dolor. El que la piel recubra todo el organismo la convierte en una primera línea de defensa frente a las agresiones microbianas externas, donde la respuesta inmune debe ser eficiente. Esta función inmunológica puede verse comprometida ante la presencia de humedad excesiva, entre otras cosas¹.

Se puede definir lesión por humedad como “la inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas”¹ o como los norteamericanos definirían de una manera más amplia como “moisture-associated skin damage”, que vendría a significar, “lesiones cutáneas asociadas a la humedad”. El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Herida Crónicas) define las lesiones por humedad como: “La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de esta, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (p. ej., orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)”². La mera exposición a la humedad parece no ser suficiente para la aparición de una lesión, ya que pueden influir otros factores como el tiempo prolongado de exposición, el contenido de irritantes químicos de la fuente de humedad y su pH, la presencia de microorganismos patógenos o el estado general del paciente³, así como también un uso liberal de detergentes para limpiar la piel⁴. El tipo de absorbentes que se use, también es un factor a tener en cuenta, ya que puede alternar el pH de la piel y el ya débil manto ácido de la piel en una persona envejecida⁴. Aunque los mecanismos no se entienden completamente, las causas principales de la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) están bien establecidas: la piel ocluida, en contacto prolongado con orina y/o heces y expuesta a fuerzas abrasivas⁵. Generalmente se acepta que el daño de la piel asociado a la humedad engloba: DAI, intertrigo, dermatitis asociada a la humedad periostomal y dermatitis asociada a la humedad perilesional⁶. Estas lesiones pueden afectar a cualquier persona sin importar la edad, aunque las personas en situación de dependencia son las más vulnerables y afectan gravemente a su calidad de vida y confort, y dado que pueden ser prevenibles en un alto porcentaje, es importante tener un buen abordaje de prevención y tratamiento. Se debe mantener un estrato córneo hidratado y utilizar un producto de barrera diseñado para mejorar la protección frente a la humedad, manteniendo el pH cutáneo adecuado y reduciendo el eritema de una piel sometida a humedad por incontinencia⁷.

Según Gray (2010)⁸, la incidencia de la DAI suele ser mayor en personas de mayor edad, ya que este problema está asociado al envejecimiento, con un efecto considerable en su bienestar físico y psicológico. Estamos ante un problema de salud de gran transcendencia por su epidemiología, costes derivados de su atención y repercusión, que empobrece la calidad de la vida de quienes la padecen. Hay poca evidencia publicada que pueda ayudar a aplicar cuidados y tratamientos sobre la base de unos resultados comparados, y nos guiamos más por la experiencia adquirida a lo largo de la profesión. El uso más extendido es la aplicación de pomada de óxido de zinc (ZnO) o las películas de barrera no irritantes (PBNI), pero ¿sabríamos contestar a la pregunta: qué efectividad tiene la pomada de ZnO respecto a la PBNI en el tratamiento de la DAI urinaria o mixta?, o ¿existe equivalencia en la rentabilidad del uso de las pomadas de ZnO y las PBNI en el tratamiento de la DAI urinaria o mixta?

Se ha identificado un aumento de la DAI asociado al proceso de envejecimiento, observándose que las personas mayores en comparación con los más jóvenes tienen un mayor riesgo de presentar incontinencia urinaria y/o fecal⁸. Aproximadamente, un tercio de personas con incontinencia fecal desarrollarán DAI⁹. Epidemiológicamente hablando, las cifras de prevalencia varían considerablemente dependiendo del tipo de población y de los criterios diagnósticos de lesión por humedad asociada a la incontinencia, que en muchas ocasiones se siguen diagnosticando estas lesiones como lesiones por presión.

España tiene una población de más de 47.329.000 de habitantes según el censo del Instituto Nacional de Estadística a fecha de 1 de julio de 2020, de los que más de 2.856.000 de personas son de 80 años o más. A la vista de lo expuesto, y teniendo en cuenta el crecimiento etario de la población, los costes derivados de la atención a un paciente con DAI continuarán aumentando en los próximos años. Estamos ante un problema de salud de gran trascendencia y repercusión, tanto por su epidemiología como por el detrimento en la calidad de vida de quien la padece, como por el aumento de costes sanitarios directos e indirectos.

Al igual que en otros campos de las heridas, como por ejemplo pueden ser las lesiones por presión, el nivel de conocimientos es más alto y existen estándares de abordaje para su prevención y tratamiento con indicación de un producto u otro en cada fase, como por ejemplo pueden ser los modelos TIME, DOMINATE, etc. Crear un modelo de tratamiento para las lesiones por humedad, concretamente en este estudio, humedad por incontinencia urinaria o mixta, según una previa valoración y determinación del estadio, puede ayudar a los profesionales a comprender qué intervenciones son requeridas para el paciente y para que pueda planificar un tratamiento óptimo. Empezar este concepto de creación de un modelo de tratamiento de las lesiones por incontinencia, por el estudio de los dos tratamientos más usados, creemos que sería lo ideal, puesto que ya son los más usados, ¿sabemos si lo estamos usando bien? O, mejor dicho, ¿sabemos si lo podríamos usar mejor? Rentabilidad, eficacia, tiempo enfermero y, sobre todo, tiempo del paciente, es lo que pretendemos mejorar, a fin de cuentas, esto es la calidad de los cuidados.

OBJETIVO

Valorar la efectividad de las PBNI y la pomada de ZnO en la prevención y tratamiento de lesiones asociadas a la humedad por incontinencia (DAI).

METODOLOGÍA

Bases de datos de consultas y criterios de búsqueda de cada una de ellas

Se ha realizado una revisión exploratoria de la literatura científica de los últimos 10 años sobre el tratamiento de la DAI en general y, más concretamente, sobre el uso de dos productos, la crema de ZnO y las PBNI, tanto en incontinencia urinaria como mixta, así como los estudios hasta ahora publicados sobre su coste-beneficio. La búsqueda se inició en diciembre de 2020 y finalizó en febrero de 2021, y se utilizaron varias palabras clave: película de barrera, pomada de óxido de zinc, lesión por humedad y dermatitis asociada a la incontinencia. Se realizó con las siguientes cinco bases de datos principales: PubMed, Embase, LILACS, CINAHL y CUIDEN, mediante la estrategia de búsqueda y uso de descriptores del Medical Subject Headings (MeSH) y otros propios de sus respectivos tesauros como se adjunta en la tabla 1.

Tabla 1.  Bases de datos consultadas 

Fuente: elaboración propia.

RESULTADOS

En el diagrama de flujo (fig. 1) se muestran los estudios encontrados.

Figura 1.  Diagrama de flujo de los estudios incluidos y excluidos. 

De las 51 publicaciones inicialmente seleccionadas como potencialmente relevantes, se han excluido 38^{4,5,6,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44}, al tratarse de artículos no comparativos, y otros 7 por presentar baja calidad (fig. 1) y, finalmente, se ha terminado analizando en profundidad 12 artículos (tabla 2): 5 ensayos clínicos aleatorizados y 6 revisiones sistemáticas, además de un estudio descriptivo para la construcción y validación de un algoritmo en la prevención y tratamiento de la DAI.

Tabla 2.  Selección de artículos y características 

A: aleatorización; C: CASPe; DAI: dermatitis asociada a la incontinencia; ECA: ensayo clínico aleatorizado; G: GRADE; GC: grupo comparativo; ZnO: óxido de zinc; PBNI: películas de barrera no irritante; S: seguimiento; UCI: unidad de cuidados intensivos.

En la tabla 2 se exponen las características de los estudios seleccionados: autor, año, país, tipo de diseño y tamaño de la muestra, objetivo del estudio y duración del seguimiento, producto llevado a estudio, resultado y puntación CASPe y GRADE si corresponde.

Como podemos observar con los datos presentados en las tablas, en las lesiones por humedad, las PBNI tienen la misma efectividad en la prevención de dermatitis que el ZnO, pero las PBNI tienen mejor efecto en la disminución del área de enrojecimiento. Respecto al coste-efectividad, las PBNI apuntan a ser más rentables al evaluar los costes por proceso y compararlo con pomada de ZnO, vaselina o glicerol. Esta misma conclusión de abogar por la rentabilidad al usar PBNI antes que la pomada de ZnO se mostró en uno de los primeros ensayos clínicos que comparaba PBNI frente a ZnO⁴⁵, pero dicho ensayo tenía varios sesgos en su metodología, pues no se consiguió llegar al final del estudio con la muestra mínima necesaria para analizar diferencias estadísticas en cuanto a efectividad, por lo que solo concluyó con la rentabilidad de los productos. En esta revisión se incluyen 5 ensayos clínicos y solo uno resultado de una tesis doctoral. Goulart Constant Alcoforado (2018)⁴⁶ compara el efecto de las PBNI y las pomadas de OZn específicamente en lesiones por humedad secundarias a pacientes incontinentes. Se calculó la muestra necesaria estimando las posibles pérdidas durante el seguimiento, y al final se alcanzó el número necesario para obtener resultados significativos. Fue un ensayo con tres brazos, el del grupo control, con la intervención de la higiene básica de agua y jabón, y dos grupos de intervenciones en los que, además de la misma higiene que el grupo control, se aplicó a uno pomada de OZn y al otro PBNI. La muestra fue recogida en un hospital de Portugal y tras una media de seguimiento de 13 días, no pudieron afirmar qué intervención fue mejor, al no hallar diferencias significativas en ambos grupos de intervención. Dicho estudio presentaba como limitación el control de las variables sociodemográficas y el hecho de que el equipo de enfermería no estaba acostumbrado a realizar estudios de intervención en ese hospital, por lo que, al principio, el estudio se vio dificultado por la necesidad de realizar procedimientos estandarizados adquiriendo nuevos conocimientos para poder realizar las intervenciones.

Otro de los resultados encontrados versa sobre la higiene frente a la crema barrera de ZnO (Kon et al., 2017)⁷ e higiene frente a PBNI (Coyer et al., 2020)⁴⁷, también se han llevado a cabo ensayos clínicos aleatorizados, pero ambos tuvieron la misma limitación, el tamaño pequeño de la muestra. Además, en el primer caso, el criterio de inclusión al estudio fue muy específico, solo mujeres y con DAI leve. Quizás, modificando los criterios de inclusión y calculando un tamaño muestral apropiado, se puedan obtener resultados más extrapolables. En el segundo caso, eran pacientes solo de la unidad de cuidados intensivos, por lo que no se podrían extrapolar los resultados a la población general, en el caso que hubiesen podido reportar hallazgos estadísticamente significativos.

Ya se ha comentado que los dos productos más usado, y por eso la mayoría de líneas de investigación van a ese camino, son la pomada de ZnO y la PBNI, pero hay mucha variedad de pomadas de ZnO en el mercado y además de los excipientes y otros principios activos, difieren en el porcentaje de zinc que contienen. ¿Qué porcentaje es mejor y en qué estadio de la lesión? Es por ello por lo que se incluye en esta revisión el ensayo de Buckley et al. (2014)⁴⁸, que llevó a estudió la pomada de zinc al 20% frente a la pomada de zinc al 40% en el contexto de aplicación de la DAI, tanto en adultos como en niños mayores hospitalizados, y lo hizo con una muestra de 142 pacientes. Pese al buen diseño, sesgó en que ambos productos, además de diferir en el porcentaje de zinc, diferían en otros ingredientes activos. La pomada que contenía un 20% de ZnO (Calmoseptine®), además contenía mentol, clorotimol (antiséptico y antifúngico), glicerina (emoliente con propiedades de retención de agua), lanolina (acondicionador de la piel), bicarbonato sódico (antipruriginoso), fenol (antiséptico) y timol (antiséptico, antifúngico y desodorante). Y la pomada que contenía un 40% de ZnO (Desitin®), la componía un combinado de lanolina, petrolato (base de pomada hidratante) y aceite de hígado de bacalao (hidratante y protector de la piel). Por ello, aunque los resultados muestren una leve superioridad del porcentaje (el 20 frente al 40%), no se puede asegurar ni extrapolar porque no está claro que esa mejoría se deba únicamente al porcentaje y no a los otros ingredientes o en qué medida estos son responsables de la mejoría. La limpieza y retirada de estos dos tipos de pomadas, debido a la diferencia en sus consistencias, también difiere y debería ser motivo de estudio, ya que puede influir en el dolor durante la higiene o aplicación.

Por último, dado que los productos de miel vuelven a estar de novedad, como se ha comentado en la Introducción, son motivo de estudio en muchos de los campos en el manejo de heridas, también en este, en las lesiones por humedad. Es por ello que se incluye un ensayo clínico de 2012, Nijhuis et al.⁴⁹, que comparó la pomada barrera de ZnO frente a una crema de miel (MediHoney®). Este ensayo no se llevó a cabo en el contexto de DAI, sino frente a pacientes con intertrigo bilateral en los que los propios pacientes actuaban como controles. Aunque el tamaño muestral fue pequeño y además no hubo diferencias significativas, sí hallaron, en una evaluación cualitativa, que el pliegue mamario tratado con miel producía menos prurito que el pliegue mamario tratado con ZnO. No se pueden sacar más conclusiones, pero sí deja abierta una línea de investigación en este campo y en el de la DAI.

Dado que los estudios primarios son muy limitados en este campo, se ha contado con el estudio de 6 revisiones sistemáticas en los últimos 10 años, reflejadas en las tablas para aunar todo el conocimiento posible del que se dispone y que suponen un total de 30 artículos entre los años 1966 y 2019, y unos 13 artículos sin tener en cuenta el filtro de tiempo. Las conclusiones a las que se llegaron con dichas revisiones fueron que el uso de la PBNI es más cómodo y menos doloroso durante la aplicación y más rápido de retirar; los costes totales por paciente fueron menores para el tratamiento con PBNI que para el tratamiento con pasta ZnO, pomada de petróleo o pomadas a base de glicerol y vaselina. Se conoce con certeza que el uso de un producto protector de la piel es beneficioso para la prevención de la DAI, pero no hay pruebas que indiquen resultados superiores de ningún producto. El jabón y el agua obtuvieron resultados pobres en la prevención y el tratamiento de la DAI, y la aplicación de productos hidratantes sin enjuague, protectores de la piel o una combinación de ellos parece ser más eficaz que la abstención de estos productos, pero para determinar la eficacia de los productos de barrera se precisa de más ensayos clínicos comparativos. El producto quizás más estudiado, pero no el más comparado, son las PBNI que evidencian una ayuda a prevenir las lesiones provocadas por apósitos de catéter, ayudan a disminuir el prurito en la radiodermitis, son una alternativa de las cremas de barrera en la DAI y en el control de las complicaciones del exudado en la zona periulceral de lesiones de extremidad inferior, y son igual de efectivas que las cremas con zinc.

Se ha intentado llevar a cabo la construcción y validación de unos algoritmos para la prevención y el tratamiento para la DAI⁵⁰, y se ha comprobado que al ofrecer al profesional la descripción de técnicas para la seguridad y calidad en su atención disminuían la variabilidad de prácticas clínicas, y que la evaluación objetiva de las áreas genitales para la indicación de procedimientos de higiene con miras a la prevención y tratamiento de la DAI garantiza su seguimiento.

DISCUSIÓN

No se ha podido realizar un metaanálisis debido a la alta heterogeneidad de los ensayos clínicos encontrados, la diversidad de productos y procedimientos en su aplicación y retirada, así como la variedad en las herramientas de valoración y medición. En general son estudios con poca muestra y sin resultados estadísticamente significativos, por lo que se precisan estudios con mejor calidad en su diseño.

Aun estando ante un problema de gran afectación, prevalencia y relevancia como es la DAI, llama la atención la falta de evidencia existente de buena calidad. Existe una gran variedad de productos y presentaciones para su abordaje completo, la limpieza, la hidratación y la protección de la piel, pero no hay un documento estandarizado de consenso para su aplicación, frecuencia, método y algoritmo de elección de uno sobre otro. Con la evidencia publicada hasta el momento, no se puede posicionar un producto sobre otro en cuanto a efectividad. Hasta el momento, no se hallan diferencias significativas entre el uso de pomada de ZnO frente a la aplicación de PBNI, pero la escasez de estudios publicados va en la línea que la PBNI es más rentable. Se precisa de más investigación para poder aumentar el grado de evidencia; además de diferenciar el porcentaje de ZnO que sería más idóneo y en qué momento.

Esta revisión comienza en 2010, porque antes de esa fecha ya existe una revisión realizada, la de García-Fernández et al. en 2009⁵¹, que estudió la efectividad de la PBNI en la prevención de diferentes lesiones, y que evidenció resultados similares de efectividad de las PBNI frente a la pomada de ZnO en algunas lesiones como úlceras venosas, aunque las PBNI resultaban más confortables en su aplicación y retirada.

CONCLUSIONES