Deshidratación y desnutrición. En distintos trabajos, la deshidratación se identifica como una medida de control fisiológico que forma parte de un plan de intervención, mientras que en otros se contempla como un factor de riesgo modificable. De este modo, se ha determinado que colocar un vaso de agua al alcance de la mano puede reducir la deshidratación y, por tanto, el riesgo de episodios de delirium en ancianos institucionalizados^18,19. Sin embargo, la hidratación como medida de control fisiológico no obtuvo resultados favorables en un ensayo controlado aleatorizado con 98 participantes, en el que se planificó durante 4 semanas una ingesta de líquidos de acuerdo con el peso corporal. La incidencia de delirium en el grupo de intervención en comparación con el control no disminuyó, ya que solo el 51% de los participantes cumplieron el 90% o más del objetivo de líquidos²⁰. Estudios anteriores ya habían identificado que muchos residentes no consumen el líquido suficiente, por lo que este resultado puede indicar que alcanzar el objetivo de ingesta de líquidos en ancianos institucionalizados es un desafío, incluso en el contexto de una investigación^16,20. Otra estrategia similar consistió en proporcionar una hidratación adecuada, durante 8 semanas a 49 ancianos de 4 residencias estadounidenses, pero no encontró relación entre la hidratación y la prevención del delirium. Finalmente, una tercera investigación llevó a cabo un programa de hidratación de 9 semanas en el que participaron 51 ancianos, y tampoco hubo hallazgos reportados con respecto a la prevención de este cuadro¹⁶. Por tanto, en los estudios analizados no se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre una intervención de hidratación y la prevención del delirium.

Por otra parte, y dado que la desnutrición es altamente prevalente en pacientes geriátricos institucionalizados^14-18, se determinó que la desnutrición estaba asociada con el delirium²¹, por lo que todos los residentes de edad avanzada se deben evaluar rutinariamente para detectarla y garantizar una nutrición adecuada^14,15,21.

Déficits sensoriales. Los déficits en la visión y la audición han sido los factores de riesgo más evaluados en relación con el delirium, aunque se ha encontrado una gran disparidad de resultados en los diferentes estudios. Voyer et al. identificaron que la discapacidad visual no corregida se asociaba con un mayor número de episodios de delirium¹⁹, al igual que McCusker et al., que además determinaron que la falta de ayudas para la orientación aumentaba su índice¹⁸. Por otra parte, 2 de los factores de riesgo ampliamente descritos por la literatura, ausencia de audífonos en personas con discapacidad auditiva y omisión de objetos personales, no demostraron esta asociación^18,19. Sin embargo, en el estudio de Sepúlveda et al., la discapacidad auditiva sí que se correlacionó con el delirium²².

Dolor no controlado. El dolor tiene gran prevalencia en personas mayores, sobre todo en las que tienen demencia, y se estima que lo presenta hasta el 80% de los ancianos residentes en centros de larga estancia, aunque es frecuente que se pase por alto o no se identifique. El dolor no tratado puede contribuir a síntomas conductuales y psicológicos de demencia o a ansiedad en el residente, pudiendo afectar su calidad de vida y desencadenar episodios de delirium^14,15. Cheung et al. observaron que la presencia de dolor se asociaba significativamente con el delirium, pero no encontraron esta correlación en los residentes con demencia, lo que se pudo deber a que la evaluación del dolor es más difícil en estos últimos, al malinterpretarse como "parte de esta"²³. Del mismo modo, Kolanowski et al. identificaron que en los días en los que los residentes experimentaron más dolor que su promedio presentaron más síntomas de delirium, así como una función física más pobre²⁴.

Estos hallazgos sugieren que el dolor es un foco importante para la prevención del delirium y destacan la necesidad de centrar la atención en su detección, tratamiento y monitorización como solución a algunos de los problemas de calidad de vida y elevado gasto de la atención a las personas mayores que viven en residencias. Como paso inicial para el reconocimiento del dolor, la familia y/o los cuidadores desempeñan un papel fundamental, ya que conocen el estado basal del residente. Respecto a los profesionales, se recomienda el uso de herramientas validadas para su evaluación. Sin embargo, las indicaciones sobre el uso de medicamentos no estaban al alcance de las investigaciones analizadas^23,24, por lo que se requieren más estudios prospectivos sobre la seguridad de los analgésicos, así como examinar la idoneidad de los patrones de su prescripción en las residencias de ancianos.

Ausencia de registro de fármacos y polifarmacia. Los medicamentos psicoactivos e hipnóticos-sedantes y la polifarmacia pueden contribuir a un mayor riesgo de delirium, ya que pueden prolongar este cuadro o causar una sedación excesiva, especialmente cuando se administran a personas mayores frágiles¹⁵. De modo que se debe actuar con prudencia a la hora de prescribir y administrar fármacos a esta población, controlar con diligencia y documentar su uso y efectos, con especial atención a los medicamentos que presenten mayor riesgo¹⁴.

En la investigación de McCusker et al., el aumento de 2 o más medicamentos incrementó el índice de delirium¹⁸, principalmente los antipsicóticos, ya que se asociaron significativamente con la aparición de este síndrome^18,23-25. No obstante, la exploración en profundidad de las complejas relaciones entre los tipos de medicamentos, el momento de la exposición y los síntomas del delirium es una limitación de los estudios analizados^18,23-25.

Restricciones físicas e inmovilidad. En numerosos estudios se ha demostrado que las medidas de contención aumentan el riesgo de delirium, constatándose que el uso de barandillas en la cama u otros dispositivos favorecen esta entidad^18,20-25.

Las restricciones físicas y ambientales deben utilizarse como último recurso, en casos de agitación potencialmente perjudicial o cuando otras medidas alternativas no han resultado efectivas^14,15, a pesar de ello, Morichi et al. manifestaron que estas restricciones fueron más frecuentes en los ancianos que presentaban delirium²¹. En caso de considerarlas necesarias, se deberá aplicar la forma de contención menos restrictiva, y el profesional sanitario deberá justificar la restricción, documentarla adecuadamente, supervisarla de forma activa y revaluar su uso; además de educar y dar confianza al anciano y a su familia¹⁴.

Otros factores de riesgo directo para la aparición de delirium, al implicar una limitación real del movimiento, son los cateterismos urinario e intravenoso^14,15, este último asociado principalmente a la administración de antibióticos en estos entornos²². Bo et al. proporcionaron evidencia de un uso razonable y seguro de sonda urinaria permanente entre los residentes²⁶. Sin embargo, Morichi et al. documentaron que la sonda urinaria era muy prevalente en ancianos con delirium, a pesar de los riesgos asociados²¹.

Características sociodemográficas. La edad avanzada (> 89 años) se asoció como un factor de riesgo que aumenta la gravedad del delirium^22,23,26, sin embargo, en el estudio de Cheung et al. no se observó esta correlación, quizás debido a la homogeneidad de la edad en las residencias de ancianos²³. De igual modo, en el estudio de Pérez-Ros et al. el sexo masculino, ampliamente descrito por la literatura, no se observó como variable de riesgo²⁵. No obstante, otros resultados fueron inesperados, como la asociación de la viudez con el delirium, que no se había descrito anteriormente y que se podría deber a su relación con el deterioro cognitivo o a la tendencia de los ancianos viudos a un mayor declive funcional, contemplándose como una variable de riesgo²², al igual que la ausencia de familiares cercanos¹⁸.

Demencia. La demencia es uno de los factores de riesgo más prevalente en el contexto residencial y más relacionado con la gravedad del delirium^14-16, observándose una incidencia de este cuadro del 51 y el 53,2% en ancianos con demencia, frente al 19,1 y el 30,7% entre los que no la padecían^21,23. Asimismo, los residentes con demencia eran más sensibles a los factores que predisponen al delirium^18,19,25,27. Sin embargo, Sepúlveda et al. no encontraron esta asociación, lo que podría explicarse porque los ancianos con demencia hubieran sido tratados recientemente por síntomas de delirium sin un diagnóstico específico de este, lo que concuerda con un uso mayor de antipsicóticos y restricciones físicas²².

Enfermedades agudas. Las enfermedades agudas no solo precipitan el delirium, sino que siguen siendo una de las principales razones de traslado hospitalario en las residencias de ancianos. Boockvar et al. encontraron que la mediana de inicio del delirium fue el tercer día después del comienzo de este, representando una oportunidad para intervenir en los factores modificables comentados anteriormente²⁸. Por otro lado, los ancianos con algunas patologías específicas como la depresión, la incontinencia, el accidente cerebrovascular y la infección urinaria presentaron tres veces más riesgo de sufrir un episodio de delirium que los ancianos sin estos factores. En concreto, identificaron que una persona mayor con infección sistémica tenía 7,1 veces mayor riesgo de experimentar un episodio de delirium²⁵. Estos hallazgos respaldan la justificación de centrar la atención al inicio de un problema agudo y diseñar intervenciones para prevenir el delirium, evitando así la transferencia hospitalaria y las complicaciones asociadas^25,28.