INTRODUCCIÓN

Las heridas son un importante problema de salud pública en todo el mundo en términos de prevalencia¹, mortalidad^2,3, impacto en la calidad de vida de los pacientes^4,5y consideraciones económicas^6,7, éticas, legales^8-10y de seguridad del paciente¹¹.

En la actualidad se calcula que en Europa, alrededor del 70-90% de los cuidados de heridas se llevan a cabo dentro de la comunidad, siendo la mayor parte de dichos cuidados prestados por enfermeras; estos cuidados pueden representar hasta el 50% de la carga de trabajo de las enfermeras de atención primaria (AP)¹². Una parte importante de estos pacientes, especialmente los más dependientes, recibe estos cuidados a domicilio¹³. La atención domiciliaria puede estar incluida dentro de la AP o no, dependiendo del país¹⁴.

Dentro del modelo enfermero y para el cuidado a pacientes con heridas, es útil valerse de modelos que aborden los 4 conceptos del metaparadigma enfermero: la persona, el entorno, la salud y la enfermería¹⁵. La persona es el centro de la práctica enfermera, y desde ella surgen y se enlazan los otros 3 conceptos (fig. 1).

Figura 1. Metaparadigma enfermero con los 4 fenómenos nucleares con la persona en el centro. 

La personaes la receptora de los cuidados, entendida de manera holística como un ser biopsicosocial y espiritual. El rol profesionalo naturaleza de la enfermería se conceptualiza como un servicio de ayuda a las personas cuyas actividades tienen como objetivo ayudar a la persona a enfrentarse a una situación que representa un problema de salud real o potencial. La salud es la meta de los cuidados enfermeros, algunas nuevas conceptualizaciones incluyen conceptos como el bienestar o la calidad de vida¹⁶. El entornoes el escenario en el que ocurren las experiencias humanas e influye de manera sustancial en todos los procesos de salud. Este incluye los aspectos contextuales relacionados con la persona y/o el lugar donde se desarrolla la actuación de la enfermera. Hace referencia a las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al comportamiento y desarrollo de las personas¹⁷.

El presente estudio es parte de un trabajo de investigación más amplio que pretende generar una teoría de enfermería para la atención a pacientes con heridas. Para ello, se plantea incluir la perspectiva enfermera sobre la atención a pacientes con heridas que servirá de base para conceptualizar las posteriores entrevistas a pacientes.

OBJETIVOS

Este estudio tiene como objetivo principal explorar las percepciones de las enfermeras de AP con relación a los cuidados a los pacientes con lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD) y otras heridas crónicas en el ámbito comunitario. Como objetivos específicos: 1)describir los cuidados que realizan las enfermeras de AP a los pacientes con LCRD y otras heridas crónicas o en riesgo de padecerlas; 2)conocer la percepción de las enfermeras sobre el impacto que tienen las LCRD y otras heridas crónicas en la calidad de vida de las personas que las padecen, y 3)conocer la influencia del entorno en los cuidados a pacientes con LCRD y otras heridas crónicas.

METODOLOGÍA

El abordaje fue bajo el paradigma cualitativo mediante un diseño fenomenológico que nos permite aprehender la esencia de las experiencias que ocurren en los cuidados de enfermería¹⁸.

El estudio se llevó a cabo en 2 áreas básicas de salud (ABS) de l’Institut Català de la Salut: El Gorg(ABS 4) y Sant Roc(ABS 5) de Badalona, del área Metropolitana Nord de Barcelona en el período comprendido entre abril y mayo de 2022.

RESULTADOS

Se seleccionaron 4 enfermeras del ABS 4 y se llevó a cabo un grupo focal. Posteriormente al análisis se seleccionaron 4 enfermeras del ABS 5 y se llevó a cabo el segundo grupo focal. Las 8 enfermeras participantes fueron mujeres con una media de 18,25 años de experiencia en el servicio. El análisis de los datos resultó en 15 categorías, que a su vez se clasificaron dentro en los 4 conceptos del metaparadigma enfermero (tabla 1). El resultado de este análisis constituye el contenido manifiesto. Dos investigadores debatieron y revisaron las categorías provisionales.

Dentro del concepto enfermería, destaca la categoría proceso enfermero, que refleja las actividades que realizan las enfermeras con relación al cuidado de personas con heridas, sobre todo las relacionadas con la valoración y el tratamiento. Las enfermeras reconocen que existe una gran variabilidad interprofesional: “cada uno tiene su propio vademécum”.

En cuanto a los conocimientos profesionales en el ámbito de las heridas, las enfermeras participantes consideraron que, en general, estos eran insuficientes y heterogéneos entre compañeros. Consideran que los conocimientos teóricos adquiridos en la universidad son claramente insuficientes para los cuidados a las personas con heridas. La participante P06 lo expresa de esta manera: Los alumnos cuando vienen aquí de prácticas, aunque sean de tercero, ¿qué saben de curas?, nada, nada, nada. Porque no hay una asignatura.Generalmente los conocimientos se adquieren de manera autodidacta, según los intereses particulares de cada profesional.

Un tema que emergió en ambos grupos sin ser preguntado explícitamente fue el de la afectación profesional. Los profesionales describen sentimientos de aburrimiento, cansancio, desesperación, desgaste, enfado, frustración, lucha, miedo, preocupación, pero, por otra parte, también alegría, esperanza, felicidad y resiliencia, en función de la evolución de la herida y la evaluación del plan de cuidados (P05): Yo digo que a mí me agobia mucho. Yo sí que es verdad que el sentimiento que tienes cuando tienes una herida muy larga (…). O sea, yo me vengo abajo o yo, cuando llevo mucho tiempo con una misma cura y veo que no evoluciona, no vengo. O sea, ya lo que me crea es ansiedad.

En lo que respecta a la persona, las enfermeras describen como importante la actitud de los pacientes con heridas y destacan la consciencia de enfermedad: Conciencia no tienen ni de la herida, ni de las enfermedades crónicas(P003), el nivel de acuerdo con la intervención profesional: te dicen: me ha curado una que yo no sé si es enfermera o es veterinaria o qué es. ¿Eso te lo han dicho? Muchas veces, te lo dicen...(P01). También es importante la adherencia a los profesionales de referencia, ya que normalmente los pacientes quieren que sea su enfermera quien le realice siempre la cura. Cada persona experimenta una vivencia única y tiene un grado diferente de cumplimiento del plan de curas. Se revela importante la confianza en el profesional, el conocimiento sobre el manejo de las heridas y la percepción de control, es decir, hay personas que ponen la responsabilidad de la curación en el exterior, mientras que otros intentan hacer algo por ellos mismos como estrategia de afrontamiento (P01): Sí, sí, la responsabilidad es de los demás, es tuya y lo tiene que curar lo más rápido posible.

Por otro lado, las enfermeras describen que algunas personas tienen dependencia del sistema sanitario, incluso desean o provocan que no se les cicatricen las heridas para poder mantener el vínculo con el sistema sanitario (P05): (…) crear una dependencia, una necesidad de tener un contacto con el sistema sanitario y eso que hace que a lo mejor no hagan todo lo posible para curarse o que provoque (…) para crear otra herida para seguir teniendo contacto.

La esperanza en la curación normalmente se mantiene pese a la cronificación de la herida. La gestión de la salud comprende los cuidados que las personas realizan en cuanto a prevención y manejo de las heridas. Estos normalmente dependen de la edad y de la voluntad y nivel de autocuidados de cada individuo.

Respecto a la espiritualidad, las personas describen diversas prácticas de sus creencias (P03): (…) le habla la llaga en tercera persona: ¿te vas a portar bien verdad úlcera? Porque es que me estas afectando mucho y no me estas dejando que yo viva bien, eh. (P07): Pues oye, una paciente mía me ha dicho a ver si se cura ya y voy a tocar las campanas en Santa Coloma.

Por otro lado, las enfermeras describieron como el patrón de sexualidad y la intimidad también se ve afectado por las lesiones (P02): (…) la chica joven esta que le afecta sus relaciones personales íntimas. Sí, y es que ya empezaba a decir hoy me voy a la discoteca, pero me tengo que poner un pantalón negro porque el blanco ya verás que se me verá el bulto del apósito.

Las enfermeras tienen como objetivo de salud la curación completa de las lesiones cutáneas y ante la nula tendencia a la cicatrización pocas veces se plantea un abordaje paliativo de la cura de las heridas. Respecto a la afectación de la calidad de vida, las enfermeras identificaron como afectadas las áreas de síntomas y, especialmente, del dolor, el exudado y el olor; funcionamiento físico, sobre todo afectación del sueño y de la movilidad, y el funcionamiento psicológico y social (P02): No podía salir de viaje, no quería ir a ningún sitio, dejó de hacer deporte, mojaba el pantalón, o sea, se quedaba en casa.

En la organización de los servicios sanitarios es importante la accesibilidad a los profesionales de referencia de las personas, la coordinación y comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, la longitudinalidad y continuidad en los cuidados, la gestión de los recursos materiales y la prevención. Las enfermeras opinan que en AP existe más horizontalidad y que las curas las pauta la enfermera de cada persona. En el hospital es el médico o la experta en heridas quien pauta el tratamiento. El médico de AP, por lo general, no participa en la gestión de la cura de heridas, por poco interés o desconocimiento, y tiene una función colaborativa en el abordaje del diagnóstico y tratamiento de la infección. A veces, la coordinación entre las enfermeras de AP y otros profesionales del ámbito hospitalario de diferentes especialidades relacionadas con las heridas (cirugía vascular, dermatología, enfermería especializada) no es fluida y hay confusión y conflictos referentes a qué pauta seguir, los materiales utilizados, etc., ya que algunos materiales son de uso hospitalario y no están disponibles en AP ni financiados a través de receta.

Por otro lado, una vez finalizado el episodio de herida, a veces ocurre que no hay dispositivos de prevención permanentes financiados, como medias de tejido plano, superficies especiales para el manejo de la presión, plantillas de descarga, y las enfermeras tienen que utilizar soluciones temporales para realizar actividades de prevención. Además, los recursos no son equitativos en todo el Estado, y hay diferencias entre provincias y comunidades en cuanto a cartera de servicios y productos financiados.

Otros factores importantes del entorno son la cultura y el nivel socio-económico de las personas, que condicionan el nivel de autocuidado que presenta y las condiciones del domicilio en el que reside, tanto en lo que se refiere a higiene como a barreras arquitectónicas y superficies especiales de descarga de la presión.

Por otro lado, destacan la importancia del cuidador, tanto en la vigilancia y detección de las lesiones como en la comunicación de estas al equipo sanitario, pero existe una gran heterogeneidad y hay que delegar en ellos haciendo una valoración previa de sus capacidades.

DISCUSIÓN

Los resultados coinciden con la literatura en que la atención a las personas con heridas en la comunidad sea holística e incluya una valoración integral de la persona en sus aspectos físicos, fisiológicos, sociales, espirituales y económicos¹², y una valoración local de la herida, para llegar a un correcto diagnóstico etiológico y derivar al especialista en caso de dudas²⁶.

Los resultados del estudio muestran afectación de diferentes áreas en la calidad de vida de las personas, como ya se ha descrito en diferentes estudios^4,27-31, además de otros factores a menudo olvidados como la sexualidad y la espiritualidad. Por otro lado, la afectación en las enfermeras incluye desafío, frustración y desesperanza cuando no se observa ningún progreso en la cicatrización de la herida^32,33. Además se ha descrito la percepción de conocimientos insuficientes sobre el cuidado de personas con heridas³⁴, que puede estar relacionado con programas universitarios que no incluye formación suficiente en este ámbito³⁵.

Respecto a la cicatrización completa como la meta de los cuidados enfermeros, un estudio³⁶describió que el personal de enfermería consideraba la curación de la úlcera como la prioridad, aunque fuera poco probable y difiriera de la prioridad del paciente de alcanzar la comodidad. Sin embargo, ante heridas, malignas o no, que presentan una tendencia nula a la cicatrización puede considerarse el abordaje paliativo de las curas. En la literatura se encuentran publicaciones que recogen este abordaje¹²que prioriza el control de los síntomas sin abandonar el objetivo de curación. Este manejo no es exclusivo de los pacientes de paliativos al final de vida, sino que consiste en el abordaje de los síntomas sin excluir la posibilidad de una cura eventual.

El entorno que rodea a la persona con heridas incluye factores socio-económicos, culturales y políticos. La organización sanitaria es importante para garantizar la accesibilidad a los profesionales de referencia del paciente, mantener la longitudinalidad (los distintos problemas seguidos por el mismo profesional) y la continuidad asistencial (el mismo problema seguido por el mismo profesional)¹⁶. Se ha observado que cuando los pacientes son atendidos por los mismos profesionales, especialmente enfermeras, los resultados mejoran³⁷. Respecto al rol de cada profesional en el ámbito comunitario, las enfermeras participantes en el estudio consideran que ellas tienen la responsabilidad completa sobre el diagnóstico y abordaje de las personas con heridas y que el rol del médico es intervenir en el manejo de la infección y derivación a otros especialistas, lo que coincide con la bibliografía consultada^38,39. También describen problemas de coordinación entre niveles asistenciales. Cuando el cuidado de las heridas se realiza en contextos interdisciplinarios y en el tratamiento de una persona están involucrados diferentes servicios, a menudo ocurren problemas de comunicación en diferentes puntos del recorrido¹⁵. La comunicación entre los profesionales sanitarios es clave para promover las mejores prácticas en el cuidado de las personas con heridas¹². Algunos problemas de comunicación incluyen problemas de coordinación en la captación de pacientes de riesgo al alta hospitalaria y el uso de comunicación no escrita para las derivaciones entre profesionales⁴⁰. Estas transiciones podrían facilitarse con las enfermeras de práctica avanzada y el uso de escalas para medir la cicatrización⁴¹.

Los cuidadores que rodean a los pacientes deben actuar como un equipo, tener los mismos objetivos e interesarse por lo que es mejor para la persona. Generalmente, los cuidadores también presentan cierto grado de dependencia y acostumbran a ser un miembro femenino de la familia¹⁴o trabajadoras asalariadas. Puede ser necesario aclarar la responsabilidad y el papel de cada profesión creando espacios y rutinas para comunicarse, y hacer que los cuidados sean más constructivos¹⁵.

CONCLUSIONES

El cuidado de personas con heridas en la comunidad es complejo e incluye un gran número de actividades de enfermería que a menudo se basan en la experiencia y no en la evidencia. Las heridas impactan profundamente en la calidad de vida de los seres humanos, provocando experiencias únicas y multifactoriales. El entorno que rodea a la persona, tanto la familia, los cuidadores, el domicilio como el nivel socioeconómico, político y cultural influye enormemente en los cuidados.