INTRODUCCIÓN

Las heridas crónicas tienen un impacto negativo sustancial en los pacientes y continúan imponiendo una carga de costes intangibles (mala calidad de vida, dolor, aislamiento, etc.) al paciente, así como de recursos (humanos y económicos) al sistema sanitario principalmente provocada por el aumento de los costes asociados a cuidado de heridas, cambios de apósitos, cuidados de enfermería, estancias hospitalarias y por los recursos utilizados para tratar las complicaciones^1,2.

Como ya se sabe, los recursos para la atención sanitaria son limitados y ante la creciente demanda de servicios ya no es suficiente con demostrar que una intervención es clínicamente efectiva, sino que también hay que demostrar que es rentable^2,3.

Es muy necesario que la investigación en salud vaya más allá de proporcionar evidencia sobre si una práctica es más efectiva que otra. Por ello, en la práctica, los cambios deben cuantificarse en términos monetarios, haciendo una evaluación económica que determine su viabilidad y rentabilidad, para poder implementar nuevos tratamientos e intervenciones⁴.

Son pocos los estudios económicos que cuantifican la rentabilidad de las intervenciones estratégicas o basadas en directrices con respecto al tratamiento de heridas crónicas. Además, puesto que no se han realizado encuestas en todos los países, nadie sabe el verdadero coste del tratamiento de las heridas crónicas en todo el mundo, aunque es probable que esos costes sean muy sustanciales⁵.

Los principales factores de coste que ocasionan las heridas en general son la hospitalización prolongada, las visitas ambulatorias adicionales y el uso de antibióticos sistémicos⁶. Las heridas crónicas tienen una prevalencia del 6% y consumen al menos un 5,5% del gasto del National Health Service de Reino Unido. Asimismo, también se ha demostrado que el 3% de los gastos de atención primaria relacionados con el tratamiento de las heridas corresponde al coste de los apósitos^7,8.

Si nos centramos únicamente en las lesiones por presión, solo en España se habría podido gastar una media de 602 millones de euros anuales⁹. Otras de las lesiones más prevalentes son las úlceras venosas, que afectan de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes y representan un coste elevado tanto a nivel social como sanitario, ya que son las úlceras más frecuentes en los miembros inferiores (70-80%), así como las más comunes en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de recaídas¹⁰.

De hecho, el cuidado de las heridas representa entre el 35 y el 65% de los casos de enfermería comunitaria¹¹y tiene implicaciones significativas para el personal de enfermería, puesto que la sobrecarga de trabajo y la presión son cada vez mayores¹².

Por consiguiente, el manejo efectivo de las heridas crónicas es complejo y, para maximizar los resultados en los pacientes, se recomienda que las personas involucradas en su cuidado y tratamiento tengan los conocimientos y las habilidades adecuadas. Sin embargo, se sabe poco sobre el conocimiento, las habilidades y la educación del personal de enfermería en esta capacidad¹³.

En relación con todo esto cabe resaltar que las enfermeras necesitan adquirir competencias generales en el cuidado de las heridas crónicas, entre las que se incluyen conocimientos, habilidades, desempeño, valores y actitudes¹⁴.

El personal de enfermería de los equipos de salud suele ser el responsable de cuidar a los pacientes que tienen heridas crónicas o están en riesgo de presentarlas, aunque el conocimiento que poseen los profesionales sanitarios es uno de los factores clave identificados con mayor frecuencia en los intentos de explicar la existencia de esta brecha entre la teoría y la práctica relacionada con la educación y formación para el manejo de heridas y reparación de tejidos¹⁵.

En cuanto al manejo de las heridas crónicas y el conocimiento de la cantidad de apósitos existentes en el mercado, a menudo se ve obstaculizado por la falta de acceso a una formación basada en la evidencia sobre el cuidado de las heridas. En consecuencia, se crea la necesidad de fomentar (de manera continua) un mayor desarrollo profesional que permita mantener actualizados los conocimientos y las habilidades de los profesionales sanitarios para el tratamiento adecuado de las heridas, para lo cual constituye un elemento fundamental la adecuada selección de los apósitos¹⁶.

Se ha podido determinar que la formación y la actualización de conocimientos influyen y mejoran de forma significativa la adecuación de los tratamientos con apósitos en las heridas, que aumentan en función de las recomendaciones de las guías de práctica clínica, y que con ello se obtiene un incremento en el registro de las historias clínicas de los pacientes¹⁷.

El día 1 de junio del año 2022, el Servicio Andaluz de Salud -coordinado por la Estrategia de Cuidados de Andalucía (#PiCuida) junto con el Distrito Sanitario Almería (DSA)- puso en marcha la figura del enfermero de práctica avanzada en heridas crónicas complejas (EPA-HCC) en el DSA.

A lo largo de todo el mes de junio del año 2022 se analizaron los datos del registro de heridas (botón rojo del programa Diraya, herramienta de valoración cutánea), del consumo de apósitos durante los mismos períodos en el DSA y de la formación en heridas realizada.

El propósito de este estudio fue describir y analizar el concepto coste-efectividad en el consumo de apósitos (en términos de impacto financiero), así como la relación directa y conjunta que tuvo con la formación realizada por el EPA-HCC y el incremento de los registros de heridas por parte del personal de enfermería del DSA en pos de ofrecer una mejor atención y cuidados a los pacientes con heridas.

OBJETIVOS

Evaluar la rentabilidad de la figura del EPA-HCC desde su llegada al DSA.

Específicos:

METODOLOGÍA

RESULTADOS

Se analizó el total de registros realizados por el personal de enfermería del DSA durante un período establecido previamente en el apartado de metodología.

Como se puede apreciar en la figura 1, el total de registros efectuados por las enfermeras fue de 15.648 registros distribuidos en 4 trimestres, lo que indica que durante el primer semestre del año (antes de que se pusiera en marcha la estrategia establecida con la figura del EPA-HCC) tan solo se hacían 4,27 registros/día, mientras que durante el segundo semestre (tras la puesta en marcha de la figura del EPA-HCC) hubo un incremento de los registros de las heridas en el apartado de valoración cutánea de Diraya hasta alcanzar una media de 81,46 registros/día, lo que supone un incremento porcentual de un 18,08%.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1. Registros de valoración cutánea del Distrito Sanitario Almería (año 2022). 

Por consiguiente, se observó que durante el primer semestre del año había una debilidad importante en cuanto al número total de registros, que no cumplía ni con las buenas prácticas asistenciales ni con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Tal como se muestra en la figura 2, el incremento de los registros que se produjo durante el segundo semestre de 2022 hizo que el DSA se posicionase en el primer lugar entre todos los distritos sanitarios de Andalucía, con el mayor número de registros realizados desde que se comenzó a utilizar la herramienta de valoración cutánea: el 17 de marzo de 2017.

Fuente: http://10.8.0.254/appheridas/Summary

Figura 2. Total de registros realizado en Andalucía con fecha de 22 de diciembre de 2022. 

Sobre la base de esta debilidad detectada, se ofreció la oportunidad de mejorar los registros: al principio con formación para todo el personal de enfermería del DSA y, posteriormente, haciendo un seguimiento mensual del porcentaje de incremento del número de registros realizados. En este apartado, fue clave la estrategia recomendada desde la dirección de enfermería junto con las coordinadoras de las diferentes UGC.

Tras la convocatoria programada, el 28 de junio de 2022 tuvo lugar una reunión en la que se establecieron varios compromisos necesarios:

Tras la realización de la formación (durante los meses de julio, septiembre, octubre y diciembre de 2022), se siguió analizando de forma paralela el consumo de apósitos prescritos desde Diraya en todas las UGC. En comparación con el mismo período de 2021, el ahorro total conseguido fue de 63.049 € (tabla 1y fig. 3).

Fuente: Unidad de Farmacia del Distrito Sanitario Almería.

Figura 3. Comparativa de la evolución de los apósitos del Distrito Sanitario Almería (años 2021-2022). 

Haciendo una comparativa durante el propio año 2022 (dividido en 2 semestres: el primero sin la figura del EPA-HCC y el segundo estando ya presente el EPA-HCC en el DSA), se puede observar que durante el primer semestre el importe total de gasto en apósitos fue de 123.278 €, mientras que en el segundo semestre fue de 68.648 €, lo que supuso un ahorro de 54.630 € respecto al semestre anterior. Esto supuso un ahorro de 63.049 € (-24,73%) entre los años 2021 y 2022.

Al realizar la misma comparativa dentro del año 2022 (dividido en 2 semestres) se pudo observar que de enero a junio se produjo un incremento en el coste de los apósitos de 10.933 € con respecto al mismo semestre del año 2021, mientras que en el segundo semestre se observó una disminución del gasto de 73.982 € en comparación con el segundo semestre del año 2021.

En el descenso considerable de la prescripción de apósitos desde Diraya contribuyó el trabajo que se desarrolló de forma conjunta entre el EPA-HCC y las coordinadoras del DSA para la elaboración e implantación del listado de 53 apósitos genéricos y unificados (ordenado por fases de cicatrización), que ha servido para aumentar los conocimientos y facilitar el trabajo diario a las enfermeras, contribuyendo asimismo a una significativa reducción del gasto en farmacia.

Desde la llegada de la figura del EPA-HCC se fueron analizando mes a mes los datos referentes al coste ocasionado por el consumo de apósitos prescritos desde Diraya, observando que las UGC del DSA redujeron paulatinamente el gasto en apósitos, como se puede apreciar en la tabla 2, correspondiente al mes de diciembre, comparando el año 2022 con el 2021.

En cuanto a la formación realizada en heridas durante el año 2022 en el DSA, también se hizo una comparativa por semestres. Así, durante el primer semestre, en el mes de abril, se realizó un primer curso titulado “Valoración y manejo terapéutico de heridas complejas en Atención Primaria”, al que asistieron 25 alumnos, mientras que desde la llegada del EPA-HCC al DSA se programaron y se realizaron para el segundo semestre del año 2022 un total de 4 cursos: un primer curso en julio titulado “Actualización en el registro de valoración cutánea” en 6 ediciones, con un total de 189 enfermeras asistentes; un segundo curso en septiembre titulado “Valoración y manejo terapéutico de heridas complejas en Atención Primaria”, al que asistieron 21 enfermeras; un tercer curso en octubre titulado “Manejo y utilización de apósitos en los distintos tipos de lesiones” en 8 ediciones, con un total de 222 enfermeras asistentes, y un cuarto curso en diciembre titulado “Qué no hacer en las heridas crónicas”, al que acudió un total de 147 enfermeras.

En la tabla 3se puede apreciar el total de alumnos por género que asistieron a los cursos, y el nivel de satisfacción global con la formación en heridas desde la llegada del EPA-HCC al DSA. Se produjo un crecimiento exponencial tanto en el total de cursos como en la asistencia a estos, siendo clave en este caso la dirección de enfermería y su apuesta decidida por la formación del personal de enfermería en heridas crónicas.

DISCUSIÓN

Cabe destacar que los datos presentados en este estudio ofrecen una visión de la situación del DSA durante el año 2022 con respecto al análisis y seguimiento realizado en 2 semestres -durante el primero sin la figura del EPA-HCC y durante el segundo con ella- para intentar demostrar el grado de efectividad de esta figura y lo que conlleva asumir las tareas asistenciales de la mejor manera posible, en función de los recursos disponibles y de los resultados deseados.

Es evidente la diferencia de registros entre el primer semestre (con un total de 779) frente al segundo (con un total de 14.869), un aumento de registros que atribuimos a la formación específica recibida por parte de las enfermeras, ya que la formación sobre heridas que se les proporcionó cubre casi todo el conocimiento necesario para el correcto diagnóstico y tratamiento de las heridas crónicas, lo que les facilita poder reflejar con mayor precisión el verdadero estado de la herida, tanto antes como después del tratamiento.

También queremos destacar la ayuda que supone para los profesionales sanitarios el hecho de registrar con mayor precisión las heridas crónicas y ayudar a establecer una mayor especificación en la historia clínica, consiguiendo disminuir el coste de los tratamientos de las heridas mientras se preserva la calidad^18-20.

Finalmente, no podemos pasar por alto el ahorro económico conseguido: una reducción del gasto en apósitos prescritos desde Diraya que se ha producido por un compromiso conjunto de la dirección de enfermería, de la coordinación de las UGC y del EPA-HCC. Esto ha generado un impacto positivo en las habilidades de práctica de enfermería, así como en los resultados de calidad en la atención recibida por los pacientes, y ha demostrado que la mejora de la competencia en habilidades clínicas conlleva una reducción de costes en atención primaria, contribuyendo a la sostenibilidad con equidad del sistema y a la consecución de mejores resultados, como igualmente han demostrado otros autores en estudios similares^21,22.

Pensamos que aún se podría ahorrar más en apósitos, ya que todavía hay profesionales que, teniendo los conocimientos y los apósitos disponibles en la plataforma, siguen prescribiendo desde Diraya por comodidad en su práctica diaria. En consecuencia, se ha establecido una nueva estrategia para intentar solventar esta situación.

Con tan pocos estudios económicos en esta área, confiamos en que el presente análisis paralelo de coste-efectividad proporcionará una valiosa información económica que puede ayudar a la toma de decisiones de los gerentes y gestores de los servicios de salud, permitiéndoles equilibrar mejor la calidad de la atención al paciente con la eficiencia económica²³.

Este trabajo muestra que existe la necesidad de pautas metodológicas específicas para realizar estudios de economía de la salud que puedan proporcionarnos un conjunto de resultados básicos sobre los datos económicos²⁴.

La formación que ha sido programada y realizada durante todo el año 2022 sobre heridas crónicas nos ha mostrado la necesidad de avanzar por este camino, lo que asegurará una mejora sustancial en el seguimiento de los pacientes y una necesaria base sólida que garantice la más alta calidad de la atención enfermera, incluyendo la evaluación del proceso y de los resultados en el desarrollo del liderazgo. En coincidencia con la opinión de otros tantos autores, todo esto ha sido de gran ayuda para muchos profesionales sanitarios del DSA^25,26.

En cuanto a las limitaciones de la formación impartida, todavía no se ha podido medir el nivel de conocimientos alcanzado por el personal de enfermería y tampoco se sabe si la persistencia del conocimiento disminuirá, aunque, según la bibliografía ya reseñada en este campo, es algo que está previsto^16,27.

Este estudio presenta algunas limitaciones más (como por el tipo de estudio, el tiempo de estudio o el número de ítems sobre los que se han recopilado los datos, que además podrían ser limitados). No obstante, nos han ayudado a avanzar, a calcular prevalencias e incidencias y a implementar estrategias de mejora con los pacientes que presentan heridas crónicas complejas, ya que en muchos casos son las personas más vulnerables del sistema sanitario.

El propósito final de este estudio es poder interpretar sus resultados a la luz del conocimiento vigente, con la intención de mejorar los cuidados a los pacientes que padecen heridas crónicas en el DSA. Además, estos hallazgos pueden servir como guía para futuros investigadores que estudien la efectividad de la figura del EPA-HCC en sus diferentes roles y competencias.

CONCLUSIONES