INTRODUCCIÓN

Desde hace cientos de años, se ha tenido en cuenta la temperatura corporal a la hora de determinar si hay enfermedad. En la antigua Grecia, en el período de Hipócrates, la fiebre ya se consideraba como un signo de morbilidad, aunque en esa época solo se podía utilizar la mano para su medición. Y aunque en la medicina alejandrina se relegó su importancia a un segundo lugar por la determinación del pulso como indicativo de alteración, en la Edad Media logró volver a tener más relevancia al formularse la teoría de los humores, a los que se los relacionó con las propiedades de caliente, frío, seco y húmedo¹.

La termografía se puede utilizar en diferentes sectores. El primer sensor de termografía infrarroja (IRT) se creó en 1940^2,3.

La temperatura de un objeto, al fin y al cabo, se produce por la vibración de los átomos de las estructuras que lo componen. Estas vibraciones son energía, que se emite en forma de radiación térmica. La ley de Wien relaciona la temperatura de un objeto con la frecuencia en que emite la luz visible o no visible. Todo lo que esté a una temperatura mayor del 0 absoluto (-273 °C) emite radiación electromagnética en diferentes longitudes de onda. Cuanto más alta es la frecuencia menor es la longitud de onda, por lo que cuando aumenta la temperatura hay más energía, aumentando así la frecuencia y disminuyendo la longitud de onda haciendo posible la detección de los cambios de temperatura⁴.

El cuerpo humano se considera casi un cuerpo negro, lo que significa que absorbe y emite prácticamente toda la energía que recibe. Casi la totalidad de la radiación que emite se debe a su temperatura, no es excitado por otros mecanismos, por lo que al no emitir casi otro tipo de radiaciones es más fácil medirlo⁴.

La piel, el órgano más grande del cuerpo, desempeña un papel importante en la regulación térmica, que junto con el tejido adiposo ofrece aislamiento térmico al cuerpo^4,5. La temperatura del cuerpo está controlada por el hipotálamo. La vasoconstricción y la vasodilatación son los medios principales por los que la piel puede actuar como radiador o aislante por el aumento o disminución del aporte de sangre a la piel^4,6. Por ello, la utilidad clínica de la IRT se basa en 2 posibles circunstancias: el aumento de flujo o la disminución de este⁴. Generalmente, la temperatura del cuerpo es simétrica⁷. El aumento de la temperatura está relacionado con procesos de infección e inflamación^6,8, mientras que la disminución de la temperatura está relacionada con baja perfusión tisular, procesos degenerativos, isquemia, lesiones relacionadas con la presión, etc.^4,6. La IRT puede detectar estos cambios de temperatura en el cuerpo y registrarlos de forma visual como una imagen completa².

Mediante la IRT se pueden detectar estos cambios y ayudarnos en la práctica clínica. Se trata de un método rápido en el que no es necesario el contacto, se puede realizar de forma repetida sin riesgos y es a tiempo real, por lo que permite la monitorización dinámica. Aun así, hoy no se suele utilizar en la práctica clínica para la evaluación y diagnóstico de heridas.

OBJETIVOS

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la IRT en el ámbito de las quemaduras mediante una búsqueda exhaustiva durante el mes de enero de 2023, para encontrar la evidencia disponible hasta el momento.

Para ello se hizo una búsqueda general para conocer todas las posibles aplicaciones, además de la evidencia disponible a la que podemos acceder. Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, CINHAL, Cochrane, Scielo y LILACS.

En esta primera búsqueda se introdujeron los términos “infrared termography/termografía infrarroja” y/o “infrared termography wound/termografía infrarroja herida” dependiendo de los resultados disponibles que hubiera en la base de datos. Para escoger los artículos se ha tenido en cuenta que tuvieran las palabras o sinónimos como “thermal imaging” en el título, resumen o palabras clave.

Una vez hecha esta primera búsqueda seleccionamos los tesauros pertinentes (anexo 1) para realizar una segunda búsqueda más específica, para encontrar los artículos que se hayan podido pasar por alto. Para una búsqueda óptima se utilizaron los booleanos “AND”, “OR” y “NOT”. Como estrategia de búsqueda se utilizó un lenguaje controlado con términos MESH: (thermography[MeSH Terms]) AND (burns[MeSH Terms]). Todo el proceso se puede observar en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo. 

RESULTADOS

Se han encontrado varias revisiones sistemáticas sobre el uso de la IRT para evaluar quemaduras. Tanto Dang et al. (2021)⁹ como Jaspers et al. (2019)¹⁰ indican que la IRT tiene una precisión estadísticamente significativa en la evaluación de la gravedad de las quemaduras en comparación con los resultados finales. Sin embargo, algunos de los artículos incluidos están desactualizados, lo que puede afectar la precisión de la información.

Carrière et al. (2020)¹¹ evaluaron la validez de la IRT en comparación con las imágenes con láser Doppler (LDI). Encontraron que la IRT puede ser útil en el cribado de quemaduras para la temprana discriminación entre las que curarán en 14 días o menos y las que curarán en más de 21 días. Además, recomendaron el uso adicional del LDI cuando esté disponible para mayor seguridad.

Burke-Smith et al. (2015)¹² compararon diferentes métodos de evaluación de quemaduras en adultos. Encontraron que la IRT puede distinguir con precisión las heridas que sanarán en 14 días o menos y las que sanarán en más de 21 días, pero tuvieron dificultades para distinguir las heridas que curarán entre 14 y 21 días. También identificaron la evaporación de agua como un posible sesgo en las mediciones con IRT.

Singer et al. (2016)¹³ estudiaron si la IRT puede ayudar a reducir la incidencia de cirugías innecesarias y evitar retrasos en las quemaduras que realmente las necesitan. Encontraron que la IRT fue más precisa que la evaluación clínica en la clasificación de quemaduras, obteniendo el 87,2 y el 54,1%, respectivamente, lo que permitiría una evaluación temprana y una reducción en la espera de cirugías necesarias.

Jaspers et al. (2017)¹⁴ investigaron la validez y fiabilidad de la IRT en la identificación del potencial de curación de las quemaduras. Encontraron que la IRT puede diferenciar las quemaduras que curarán en más de 21 días de las que curarán en 21 días o menos, con una sensibilidad y especificidad del 80%. Este mismo grupo de investigadores, 1 año más tarde, estudiaron la fiabilidad y validez de una cámara de IRT más pequeña y manejable. Observaron que el curso de la temperatura medida por IRT puede ser útil para determinar el tiempo de curación y la profundidad de la quemadura¹⁵.

En un estudio realizado por Ganon et al. (2020)¹⁶, se utilizó una cámara FLIR ONE para identificar la profundidad de las quemaduras en niños. El estudio se dividió en 3 períodos (T1, T2 y T3). Se observó una relación entre la diferencia de temperatura (ΔT) en T3 y el tiempo de curación, con un valor del área bajo la curva de 0,968. Sin embargo, se destacó que una clasificación de curación mayor a 15 días no necesariamente indica la necesidad de un injerto, pero sugiere una mayor probabilidad de requerirlo.

En un estudio de Wearn et al. (2018)¹⁷, se comparó la IRT con otras modalidades de evaluación de quemaduras, como el LDI y la evaluación clínica mediante imágenes. Los resultados mostraron que la IRT presentó una precisión y una especificidad más bajas en comparación con las otras modalidades en los días 0 y 3. No se mencionaron los puntos de corte utilizados en la termografía ni los parámetros de la piel sana con los que se compararon las áreas quemadas.

En un estudio realizado por Horta et al. (2016)¹⁸, se investigó el uso de la IRT en pacientes con quemaduras faciales. En el estudio se menciona que las zonas con cicatrices, daño muscular y parálisis también pueden presentar disfunciones térmicas, lo que debe tenerse en cuenta al seleccionar las zonas de referencia para comparar con las áreas quemadas.

Martínez-Jiménez et al. (2018)¹⁹ desarrollaron un algoritmo utilizando la IRT para predecir el tratamiento necesario para las quemaduras. Se encontraron diferentes variables que podían influir en la temperatura de corte (ΔT). El algoritmo mostró una precisión del 85,35% durante el testeo y una tasa de concordancia de kappa de 0,901 en la validación. Este estudio destacó la capacidad de la IRT para determinar rápidamente el tratamiento necesario, evitando retrasos y procedimientos innecesarios.

En un estudio de Simmons et al. (2018)²⁰, se utilizó la IRT dinámica, que consiste en verter solución salina sobre la herida y medir la tasa de recalentamiento en un espacio de tiempo. Se encontró que la IRT dinámica permitía clasificar las quemaduras de profundidad parcial indeterminada con precisión en 2 grupos: las que se curan espontáneamente y las que requieren un injerto. Sin embargo, se mencionó que el ROI (region of interest) de 2 × 2 cm utilizado no era efectivo para áreas extensas con quemaduras heterogéneas.

DISCUSIÓN

La evaluación de la profundidad de las quemaduras es crucial para su adecuado manejo y curación. Actualmente, se clasifican principalmente en superficiales, parciales y profundas. Las quemaduras superficiales afectan solo la epidermis y suelen curar en 14 días o menos. Por otro lado, las quemaduras profundas afectan más allá de la dermis, no curan en menos de 21 días¹¹ y no cicatrizan sin la necesidad de injertos o cirugía⁹. Entre estos extremos se encuentran las quemaduras de espesor intermedio, que afectan la dermis y pueden presentar diferentes profundidades en la misma área^21,22.

Es importante tener en cuenta que las quemaduras no son estáticas y pueden evolucionar con el tiempo. Una quemadura parcial puede convertirse en una quemadura total durante los primeros días debido a la falta de flujo sanguíneo alrededor de la herida^12,19,21,22. Esta conversión de la quemadura dificulta aún más su clasificación y subraya la necesidad de evaluaciones periódicas para un diagnóstico preciso¹⁶.

Actualmente, la evaluación clínica basada en características visuales y táctiles es el método más comúnmente utilizado para clasificar las quemaduras. Sin embargo, esta técnica es subjetiva y su precisión depende de la experiencia del médico, oscilando entre el 50 y el 70%^{9,11-15,19-22}. Una evaluación incorrecta puede llevar a complicaciones como cirugías innecesarias, aumento de la estancia hospitalaria o retraso en la cirugía, lo que puede resultar en cicatrices hipertróficas y limitaciones en la movilidad del paciente^{9,11,12,15,20-22}.

La IRT se basa en el principio de que la temperatura emitida por los tejidos depende de la perfusión sanguínea. En las quemaduras, la extensión de la herida se ha relacionado con el flujo sanguíneo restante en los tejidos afectados. Las quemaduras más profundas presentan una disminución de la temperatura en comparación con la piel sana, debido a la destrucción del tejido y a la disminución del flujo sanguíneo^9,11-16,19. Por otro lado, las quemaduras superficiales muestran una temperatura más alta debido a la respuesta inflamatoria. La diferencia de temperatura entre la piel sana y la herida permite calcular el delta-T (ΔT), proporcionando información sobre la extensión de la lesión y el potencial de curación^9,11,14,19.

Si bien las imágenes obtenidas mediante LDI se consideran el patrón oro para determinar la profundidad de las quemaduras^10,13,22, la IRT ha ganado popularidad debido a su menor coste, mayor accesibilidad y facilidad de interpretación. La IRT se puede realizar desde el primer día de la lesión y ha experimentado avances tecnológicos, como cámaras térmicas portátiles y de mayor resolución^{9,11-13,17,19}. Aunque la precisión de la IRT en la evaluación de la profundidad de las quemaduras no alcanza los niveles del LDI, se ha observado un aumento en la investigación para mejorar su uso y aprovechar sus ventajas. La IRT ofrece una evaluación más objetiva y puede ser útil como herramienta complementaria en el diagnóstico de las quemaduras.

La IRT tiene un gran potencial en el diagnóstico de quemaduras. Sin embargo, hay limitaciones que pueden afectar su precisión. Las limitaciones más prevalentes son: la sensibilidad al calor ambiental, la pérdida de calor por evaporación y la selección del área de referencia. Para minimizar la sensibilidad al calor ambiental, se recomienda esperar de 15 a 20 min para equilibrar la temperatura del paciente con el entorno, realizar la técnica en espacios sin interrupciones y lejos de fuentes de calor externas y corrientes. En cuanto a la selección del área de referencia, se sugiere utilizar la zona contralateral como referencia siempre que sea posible, evitando la piel circundante, las áreas inflamadas, las edematizadas o las que presentan cicatrices, ya que pueden emitir una mayor temperatura y hacer que la quemadura parezca más profunda. Por otra parte, la pérdida de calor por evaporación puede hacer que las heridas parezcan más profundas de lo que realmente son. Se ha propuesto el uso de membranas impermeables para cubrir las heridas, pero esto puede afectar la calidad de las imágenes, por lo que se propone como alternativa realizar la medición inmediatamente tras retirar la cobertura. También se ha mencionado la opción de utilizar IRT dinámica, que ofrece mayor precisión, pero a expensas de un mayor tiempo de medición, aunque hay poca evidencia comparando la IRT dinámica con la estática. Otro factor que se ha podido observar que disminuye la calidad de las mediciones es la presencia de secreciones y ungüentos, por lo que sería recomendable que se realizaran las mediciones tras la cura de la herida.

Se ha podido ver que las variables como edad, etiología, profundidad, ubicación de la lesión, tiempo de medición y área afectada afectan a la temperatura. Integrarlas en los estudios podría mejorar los resultados de la IRT, por lo que sería conveniente realizar una mayor investigación al respecto.

En cuanto a las aplicaciones de la IRT, se destaca su utilidad en el cribado de quemaduras, para identificar heridas que requieren cuidados especializados y cirugía, así como las que sanarán espontáneamente y requerirán seguimiento. Por otra parte, también se podría utilizar para determinar qué heridas curarán de manera espontánea proporcionando un menor tiempo de hospitalización e identificar las heridas más graves en el menor tiempo posible, para evitar el retraso de una cirugía necesaria. Además, como todavía la precisión varía, en esos pacientes que aún no se tiene claro que vayan a necesitar cirugía, se podría identificar la necesidad de un seguimiento de la evolución más exhaustivo, para que si se diera el caso de que la necesitaran nos diéramos cuenta a tiempo. Como se ha visto, debido a la pérdida de calor por evaporación, las heridas que se encuentran en un punto intermedio son más difíciles de clasificar, por lo que hasta que no se estandaricen las medidas que se deben realizar para evitar los sesgos en la medición y ante estos casos en los que se pueda crear incertidumbre, será aconsejable contrastar con otros métodos dependiendo de los recursos y la disponibilidad del hospital. En estos casos de quemaduras intermedias inespecíficas, también se podría valorar la utilización de la IRT dinámica, que aunque parece mostrar mejores resultados que la IRT estática, se necesita un mayor estudio comparando las 2 técnicas. Además, se puede utilizar la IRT para valorar el nivel de amputación que se necesitará en quemaduras muy graves en extremidades.

También se resalta la importancia de realizar mediciones periódicas, ya que las fluctuaciones de temperatura a lo largo del tiempo pueden proporcionar información sobre el pronóstico de curación de la quemadura. Las quemaduras que curan en menos de 14 días mantienen temperaturas más altas hasta la curación que la piel sana, las que tardan más de 21 días mantienen temperaturas más bajas que la piel sana, y las quemaduras que curan entre 14 y 21 días, en un primer momento tienen una temperatura más baja, pero con los días sube hasta hacerse más alta. Además, se menciona que se obtienen mejores resultados cuando se realiza la IRT a los 3 días más que en el primer día, antes de que comience el proceso de granulación de la herida.

CONCLUSIONES

La IRT es un instrumento con mucho potencial y que ha mostrado buenos resultados, pero en ocasiones mucha variabilidad e inconsistencia, por lo que es necesaria la estandarización de una serie de medidas que nos permitan contrarrestar las dificultades a las que se expone y minimizar los sesgos, hecho que podrá mejorar más los resultados. Además, es necesaria una mayor investigación aplicando las variables térmicas encontradas para identificar el grado de influencia e importancia que tienen y comparando las diferentes modalidades de IRT, estática y dinámica.

Como recomendaciones para la práctica clínica se propone: