INTRODUCCIÓN

Los ancianos representan un segmento amplio y heterogéneo de la población, porque el inicio de esta etapa fisiológica no está claramente delimitado y en ella se incluyen los mayores de 65 años con independencia de su nivel de salud^1,2. En general, este grupo poblacional se caracteriza por tener menor capacidad funcional y mayor riesgo de fragilidad^2-4. Como consecuencia, se incrementa el riesgo de tener déficits nutricionales que causan desnutrición y/o condiciones patológicas con pérdida de autonomía, aislamiento y morbimortalidad^1,3.

La valoración integral del estado de salud de este segmento poblacional puede favorecer el envejecimiento saludable y la disminución de la dependencia^1,3,5. En esta valoración, el estado nutricional (EN) tiene una enorme transcendencia, porque los ancianos desarrollan los déficits nutricionales por enfermedades o deficiencias (astenia, fragilidad, malabsorción, etc.) que inducen desnutrición^6-8. Por ello, para determinar el EN hay que considerar muchos factores, entre los que destacan: enfermedad, capacidad funcional, deterioro cognoscitivo, etc.^1,2,8.

La prevalencia de desnutrición que tiene una población es difícil de establecer, porque varía en función del medio y los criterios diagnósticos utilizados^2-4,6,9-20. Los profesionales sanitarios disponen de numerosos métodos para valorar el EN de los ancianos (encuestas, exploraciones, biometría, etc.), pero ninguno es considerado el gold standard para identificar el riesgo o la desnutrición^1,9,21. Este estudio siguió las recomendaciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, utilizando el Mini Nutricional Assessment (MNA) para valorar el EN de los ancianos institucionalizados en centros residenciales^1,9,12,21-27.

La adaptación del MNA al español se realizó en 1996 con pacientes geriátricos para una valoración nutricional rápida y sencilla en nuestra práctica clínica^22-27. El MNA completo realiza una evaluación global del EN y se denomina Mini Nutritional Assessment Large Form (MNA-LF), tiene 18 ítems que realizan una evaluación antropométrica (ítems: B, F, Q y R), general (ítems: C, D, E, G, H e I), dietética (ítems: A, J, K, L, M y N) y subjetiva (ítems: O y P). La validación del MNA-LF como herramienta independiente se realizó en 2002 y se actualizó por última vez en 2009^22-27. Esta actualización incluye un cribado, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), con 6 ítems que realizan una evaluación antropométrica (ítems: B y F), general (ítems: C, D, E) y dietética (ítem: A).

El presente estudio se consideró necesario ante la ausencia de investigaciones en el ámbito de Galicia sobre la desnutrición de ancianos institucionalizados en centros residenciales públicos (CRP)^7,8,10,18-20.

Conocer el EN de los ancianos institucionalizados en CRP de la Xunta de Galicia genera conocimiento y facilita la implementación de medidas de prevención y rehabilitación.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo principal de este estudio es analizar el EN mediante el MNA-LF de los ancianos institucionalizados en CRP del Área Metropolitana de A Coruña.

Los objetivos secundarios del estudio son: conocer la distribución y asociación entre la desnutrición y las variables sociodemográficas, dietéticas y clínicas; evaluar la concordancia entre MNA-SF y MNA-LF para establecer una prioridad de uso en el ámbito de estudio; evaluar los principales indicadores de validez del MNA-SF teniendo como referencia el MNA-LF.

METODOLOGÍA

Estudio observacional de corte transversal, analítico y multicéntrico. El estudio se desarrolló entre julio del 2022 y abril del 2024 e incluyó ancianos de los 2 CRP del Área Metropolitana de A Coruña (fig. 1): Residencia Torrente Ballester (A Coruña) y Residencia asistida de maiores (Oleiros).

Figura 1. Diagrama de la población institucionalizada en centros residenciales públicos. 

Criterios de selección

El estudio incluyó a todos los institucionalizados que cumplieron los criterios de inclusión-exclusión y aceptaron participar (fig. 2), por lo que no se realizó ningún procedimiento de muestreo sobre esta población.

FUNGA: Fundacion Publica Galega para o Apoio ao Exercicio da Capacidade Xurica.

Figura 2. Diagrama de selección de los pacientes: criterios de inclusión y exclusión. 

Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 65 años; institucionalizado en alguno de los 2 CRP del Área Metropolitana de A Coruña; institucionalizado en el CRP ≥ 3 meses; comprensión y autorización de la participación mediante firma del consentimiento informado por el participante o su tutor legal.

Los criterios de exclusión fueron: institucionalizaciones en situación de estancia temporal; ancianos cuya capacidad de obrar está modificada judicialmente o en proceso de ser modificada a través de la Fundación Pública Galega para o Apoio ao Exercicio da Capacidade Xuríca (FUNGA) de la Xunta de Galicia.

RESULTADOS

La participación en el estudio fue del 40,8%, siendo la prevalencia de ancianos con riesgo de desnutrición del 42% y de ancianos desnutridos del 4%. Dichos resultados (tabla 1) pueden extrapolarse a todos los institucionalizados en los CRP del Área Metropolitana de A Coruña con una heterogeneidad del 50%, un error del 8% y un nivel de confianza del 95%.

El estudio confirmó 6 asociaciones entre MNA-SF y las 10 variables cualitativas: dieta especial (F = 12,791; p = 0,001; VC = 0,347), suplemento proteico (F = 9,259; p = 0,007; VC = 0,302), IMC (F = 32,714; p < 0,001; VC = 0,507), pluripatología (F = 7,229; p = 0,020; VC = 253), IB (F = 22,650; p < 0,001; VC = 0,312) y BRAS (F = 16,419; p < 0,001; VC = 0,299). Con MNA-LF se confirmaron las mismas asociaciones, excepto la de pluripatología: dieta especial (F = 10,999; p = 0,003; VC = 0,353), suplemento proteico (F = 12,964; p = 0,001; VC = 0,423), IMC (F = 28,640; p = 0,001; VC = 0,520), IB (F = 20,350; p < 0,001; VC = 0,306) y BRAS (F = 20,797; p < 0,001; VC = 0,401).

El estudio confirmó 3 asociaciones entre MNA-SF y las 5 variables cuantitativas: IMC (H = 18,164; p < 0,001; ε² = 0,165), IB (H = 20,270; p < 0,001; ε² = 0,184) y BRAS (H = 17,854; p < 0,001; ε² = 0,162). Con MNA-LF se confirmaron las mismas asociaciones: IMC (H = 8,539; p = 0,014; ε² = 0,077), IB (H = 16,629; p < 0,001; ε² = 0,178) y BRAS (H = 18,316; p < 0,001; ε² = 0,166).

El análisis estadístico de las variables cuantitativas confirmó las asociaciones entre MNA-SF e IMC (ρ = 0,232; p = 0,014), IB (ρ = 0,424; p < 0,001) y BRAS (ρ = 0,401; p < 0,001), así como entre MNA-LF e IB (ρ = 0,489; p < 0,001) y BRAS (ρ = 0,427; p < 0,001). Confirmando después la correlación de puntuaciones entre MNA-SF y MNA-LF (ρ = 0,852; p < 0,001), así como entre la edad y el IMC (ρ = -0,225; p = 0,017), IB (ρ = 0,229; p = 0,016) y BRAS (ρ = 0,282; p = 0,003).

Después se analizaron las fuerzas de asociación entre las variables (tabla 2). Con el MNA-SF la desnutrición fue mayor en mujeres (p < 0,001; OR = 4,650; IC95%: 4,380-4,994); el riesgo de desnutrición (p < 0,001; OR = 2,520; IC95%: 1,050-6,010) y la desnutrición (p < 0,001; OR = 2,520; IC95%: 1,710-3,710) fueron mayores en ancianos que tomaban suplemento proteico; la desnutrición fue mayor en los que tenían lesiones por presión (p < 0,001; OR = 1,860; IC95%: 1,580-2,200). Con el MNA-LF el riesgo de desnutrición (p < 0,001; OR = 3,630; IC95%: 2,620-5,040) y la desnutrición (p < 0,001; OR = 4,000; IC95%: 3,580-4,470) fueron mayores en los que tomaban suplemento proteico; el riesgo de desnutrición fue mayor en los que tenían lesiones por presión (p < 0,001; OR = 1,910; IC95%: 1,415-8,740).

Finalmente, se analizó la concordancia entre el MNA-SF y MNA-LF (χ² = 53,425; p < 0,001; KC = 0,650), la validez del MNA-SF teniendo como referencia el MNA-LF (P = 4%; S = 100%; E = 96%; VPP = 50%; VPN = 100%; CPP = 27%; CPN = 0,0%), el NF con las probabilidades pre-postest (fig. 3) y la capacidad discriminante de la prueba (AUC = 0,981; R = 0,957-1,00; p < 0,001) con la curva ROC (fig. 4).

Figura 3. Nomograma de Fagan: probabilidades pretest y postest del MNA-S. 

Figura 4. Curva ROC: análisis del área bajo la curva. 

DISCUSIÓN

La participación debemos considerarla baja e inferior a la de la mayoría de trabajos^{2,4,6-8,12,13,15,20,25,26}. Por otra parte, los resultados obtenidos solo han sido comparados con estudios^{2,4,6-8,11-18,20,23,25,26} o revisiones^5,9,10,21 que emplearon el MNA como herramienta diagnóstica y que incluyeron personas de ≥ 60^7,8,11,12, ≥ 65^{4,6,15-18,20,25,26}, ≥ 70²³ o ≥ 75^2,13,14 años.

La prevalencia de desnutrición fue similar o ligeramente superior a la de varios estudios del ámbito comunitario^2,6,14-16, pero inferior a la del resto de trabajos desarrollados en centros de salud^{4,5,9-13,17,20,21,25,26}, residencias de mayores^{5,7-12,18,20,21,23,26} y hospitales^{9,10,11,20,21}. La prevalencia observada en este estudio debe destacarse porque es baja para tratarse de ancianos institucionalizados, siendo propia del ámbito comunitario^{2,4-6,9-17,20,21,25,26} y estando notablemente por debajo de los hospitales^{5,9,10,11,20,21} o centros residenciales^{4,5,7-12,18,20,21,23,26}. Este hecho puede relacionarse con el seguimiento detallado de los ancianos y con el trabajo realizado por el equipo multiprofesional, que incluye valoraciones al ingreso y aplica protocolos de seguimiento que evalúan el estado nutricional. El riesgo de desnutrición sí que es similar al de los centros residenciales^4,11,23, notablemente superior al resto de estudios citados previamente^{2,6-8,12-18,20,25,26}.

La mayor parte de la muestra son mujeres, como en otros estudios^{2,4,6-8,11-13,15-18,23,25,26} y como cabría esperar teniendo en cuenta que el sexo femenino es predominante entre los ancianos. La edad media está muy próxima a la actual esperanza de vida global de la población española (83,2), situándose en la media de los trabajos revisados^{2,4,6-8,11-18,20,23,25,26}. Pocos ancianos tomaban dietas especiales o suplementos proteicos, mientras que la mayoría presentaban sobrepeso-obesidad, como sucedió en la mayoría de los estudios revisados^{2,7,11-18,25,26}. Como en otros trabajos, en la muestra predominan los ancianos pluripatológicos^{4,12-14,16,17} y polimedicados^{4,7,8,12-17,23,26}, pero hay una prevalencia de lesiones por presión baja^6,8,14,15,23 que podría deberse a una adecuada aplicación de medidas de prevención. Por último, como observaron en otros estudios^{2,4,12-14,16,17,26}, la mayoría tenía un IB con dependencia leve, BRAS con riesgo bajo y MEC sin deterioro cognitivo.

Según los resultados obtenidos, la valoración del EN podría asociarse con variables predictoras de desnutrición observadas con anterioridad^{2,4,6-18,23-26}. Este trabajo observó que los ancianos con desnutrición suelen consumir más dieta especial y suplemento proteico, tener más lesiones por presión, menor IMC y capacidad funcional que los eutróficos. En cuanto a la fuerza de asociación, con el MNA-SF la desnutrición fue mayor en mujeres y los que tomaban suplemento proteico o tenían lesiones por presión, mientras que con el MNA-LF el riesgo y la desnutrición fueron mayores en los que tenían lesiones por presión o tomaban suplemento proteico, respectivamente. Las asociaciones descritas son similares a las observadas previamente^{2,4,6-18,23-26}, pero lamentablemente estos estudios no indican la fuerza de asociación para poder compararlos.

Teniendo en cuenta lo expuesto, es probable que la desnutrición sea un factor determinante en la aparición de lesiones por presión y que las morbilidades que precisan consumo de dieta especial o suplemento proteico aumenten el riesgo de desnutrición. No obstante, es común administrar suplementos a pacientes con lesiones por presión o riesgo de padecerlas y puede que actúe como una variable de confusión, lamentablemente el diseño del presente estudio impide establecer relaciones de causalidad o conocer la de dirección de la asociación. En esta línea, debemos destacar la adecuada prescripción de suplemento proteico observada en caso de riesgo (8,5%) o desnutrición (50%), aunque sería conveniente profundizar en los motivos por los que la mitad de los ancianos clasificados con desnutrición (50%) no tomaban suplemento proteico.

La validez del MNA-SF se estudió empleando el MNA-LF como gold standard, un análisis frecuente^{6,11,12,20,23,25} pero poco adecuado, porque el MNA-LF incluye todas las preguntas del MNA-SF y facilita obtener índices de validez elevados. El MNA-SF mantiene una concordancia y validez similar^11,20,25 o superior^6,20,25 al resto de trabajos que utilizaron como gold standard el MNA-LF^{6,11,12,20,23,25}, pero la baja prevalencia de casos de desnutrición limita la potencia del estudio. El sobrediagnóstico del MNA-SF no supone una gran limitación porque se trata de una herramienta de cribado que es más simple y eficiente que el MNA-LF, pero si queremos un diagnóstico preciso es necesario el MNA-LF^{6,11,12,20,23,25}. No obstante, el MNA-LF también tiene limitaciones^{6,11,12,20,23,25}, destacando el problema que supone incluir ítems sobre autopercepción que complican su cumplimentación si hay deterioro cognitivo y/o precisan estrecha supervisión.

CONCLUSIONES

De este estudio se desprende que la población estudiada tiene una prevalencia de desnutrición baja y un riesgo de desnutrición muy parecido al observado en estudios publicados con unas características similares y que utilizaron el MNA. Este trabajo también ha permitido conocer que los desnutridos del estudio suelen consumir más dieta especial y suplemento proteico, tener más lesiones por presión, menor IMC y menor capacidad funcional que los eutróficos. Finalmente, la concordancia de los resultados del estudio permite recomendar el MNA-SF como herramienta óptima para el cribado nutricional y el MNA-LF como prueba de referencia para los casos que según el MNA-SF requieran de una evaluación más precisa.