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INTRODUCCIÓN
El Consejo Internacional de Enfermería (CIE) estipula en el código de ética que: dentro de los criterios como enfermeras asistenciales, líderes y gestoras, al otorgar servicios o cuidados, se debe aplicar el juicio profesional crítico al usar la información en los diferentes medios de documentación, ya sean electrónicos o impresos1.
La profesión de enfermería se fundamenta en principios científicos y habilidades como promoción, prevención y gestión del cuidado a través de intervenciones dependientes, independientes o interdependientes2. Por ello, los registros clínicos de enfermería son evidencia documental de la intervención de enfermería. Donde se compila la información del paciente, su evolución y tratamiento, se menciona que los registros son un respaldo dentro de un marco legal, que avala las intervenciones del profesional de enfermería3.
Cabe señalar que un propósito importante para valorar la calidad de los cuidados, es la documentación de enfermería, es decir, valorar continuamente el estado de salud del usuario, e integrar mediante la valoración clínica detectar los diagnósticos de enfermería, como planear y ejecutar las acciones pertinentes, de esta manera determinar el impacto de la intervención relacionada con el paciente4. En función de lo planteado, la acción de documentar en los registros de enfermería se convierte en criterio de calidad, ya que estos deben poseer apego normativo, teórico y sustento metodológico a través del proceso de enfermería5.
Cabe considerar que los registros de enfermería que cuenten con la vinculación del método de enfermería y la integración taxonómica de la North American Nursing, Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcome Classification (NOC) y Nursing Intervention Classification (NIC), estandarizan el lenguaje respecto al cuidado de enfermería; sin embargo, no todos los registros poseen tales características cumpliendo el objetivo para el cual son diseñados. Por ello, es de suma importancia contar con un registro para la gestión del cuidado de heridas crónicas que detalle la taxonomía y cumpla con la normativa vigente de la profesión6.
Para la revisión documental de este trabajo se analizaron formatos de diversas áreas de atención de enfermería en los que se muestra su desarrollo, que sirvieron como marco sustancial. Como antecedente se encontró un formato para la atención de pacientes con úlceras, traqueostomía y estomas, este último solo como propuesta; sin embargo, no muestra el proceso de construcción7,8.
En otro orden de ideas se encuentra fundamentado que para construir un instrumento es necesario conocer la existencia previa del documento, en consecuencia realizar revisión documental exhaustiva, que va a enriquecer el sustento teórico del registro, considerando los elementos normativos y teóricos respectivamente9, como se puede observar a continuación:
Aspectos eticolegales que sustentan a la enfermería profesional.
Aspectos teóricos de la profesión de enfermería.
Es relevante mencionar los criterios generales siguientes para la construcción y llenado de un registro clínico que cumpla con el marco legal de la normativa vigente:
Los prestadores de servicios de atención a la salud en los establecimientos, público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, así como la protección y confidencialidad de los datos del paciente.
Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, se deberán conservar mínimo 5 años, considerados a partir de la última intervención.
Notas escritas con lenguaje técnico y sin abreviaturas; en caso de la utilización de estas, deberán ser universales.
Anotaciones en el espacio correspondiente al turno con letra legible, preferentemente de molde, sin enmendaduras, tachaduras o corrector.
Invalidación de espacios vacíos o con error, con notas aclaratorias o de acuerdo a lo solicitado en la normativa institucional interna.
Hojas de registros clínicos y notas de enfermería.
Nombre completo, primer apellido, rúbrica y clave del personal de enfermería (opcional) que elaboró las notas y los registros clínicos.
En caso de registros clínicos digitales, el expediente electrónico, deberá contar con firma digital o registro interno10,11.
METODOLOGÍA
Esta investigación se desarrolló metodológicamente a través de investigación documental, en la cual se describen las directrices para el diseño de un registro clínico para la gestión del cuidado de heridas crónicas. Se llevó a cabo en 2 etapas:
Etapa 1: en un primer momento fue la búsqueda intencionada del sustento teórico a través de una revisión de literatura con los descriptores de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), valoración, heridas, registros enfermería.
Etapa 2: en una segunda etapa se siguió la metodología de cruce de variables y se obtuvieron los constructos y así transitar de constructo a indicador y posteriormente a ítems; estos últimos forman parte del instrumento, de tal manera conforman la base del fundamento teórico eticolegal de la profesión de la enfermería y, en consecuencia, se integran los elementos para el registro clínico, como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Ejemplificación del cruce de variables.
| Constructo | Dimensión | Indicador | Ítems |
|---|---|---|---|
| Tipo de herida | Interrupción en la estructura y funciones de la piel y de los tejidos subyacentes12 | Etiología | Localización |
| Lesión por presión | |||
| Lesiones relacionadas con la dependencia | |||
| Úlcera venosa | |||
| Úlcera arterial | |||
| Úlcera mixta | |||
| Úlcera diabética | |||
| Herida quirúrgica | |||
| Quemaduras | |||
| Neoplásicas |
Fuente: elaboración grupo investigador, 2024.
Aspectos éticos de la investigación
En apego y cumplimiento del marco legal contemplado en la Ley General de Salud Mexicana en materia de Investigación para la salud en su Título Segundo de los Aspectos Éticos de la Investigación por la naturaleza de la investigación, esta se respalda en el artículo 17 de la ley anterior, donde se estipula que es una investigación sin riesgo, debido a que en este estudio no existió modificación intencionada de las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de individuo13, ya que se consideró un estudio donde se emplearon técnicas y métodos de investigación documental. Este artículo forma parte de una investigación mayor, la cual fue sometida a Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería y Obstetricia de la UAEMéx, y se obtuvo dictamen aprobatorio con el Oficio N.º 009/2023.
RESULTADOS
Se han establecido requisitos científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios para la elaboración, integración, uso, manejo y confidencialidad del expediente clínico, que son de relevancia para la elaboración de un registro clínico de enfermería; asimismo, la información contenida debe ser objetiva, exacta, completa, actualizada y lógica14. Dentro de los elementos que fundamentan la construcción de un registro, están considerados los aspectos eticolegales vinculados a los aspectos taxonómicos establecidos dentro de la profesión de enfermería. En la tabla 2 se muestran los elementos teóricos y legales que debe contener un registro.
Tabla 2. Aspectos teoricolegales y taxonómicos para construir un registro clínico.
| Categoría | Administración/gestión | Docencia/investigación |
|---|---|---|
| Definición del constructo | No existe el registro: | |
| • Revisión literaria del constructo para establecer definiciones | ||
| Sí existe el registro: | ||
| • Reestructurar el contenido del instrumento | ||
| Definición teórico, conceptual y legal de la profesión de enfermería | Marco legal | • Taxonomía NANDA-NIC-NOC |
| • Nom-004-SSA3-2012. Expediente clínico | ||
| • Nom-019-SSA3-2013. Práctica de enfermería | • Patrones funcionales de Margory Gordon | |
| • Lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los PCE | ||
| Definir los indicadores del constructo | Establecer los ítems realizando un cruce de variables para transitar de constructo a ítem | Lógica y secuencialmente agrupar ítems en dimensiones, ilustraciones, gráficas, tablas de valoración |
| Diseño del instrumento | Lineamientos de cada institución | Manual de identidad gráfica |
| Validación y confiabilidad del instrumento | Realizar prueba piloto a un grupo de enfermería | • Técnica Delphi |
| • Fiabilidad por medio de alfa de Cronbach, Kuder-R | ||
| Instructivo de llenado | Tinta indeleble del color normado por la institución | Evaluación y verificación constante del registro |
| Abreviaturas universales, legible y sin tachaduras |
Fuente: elaboración grupo investigador. 2024.
Aspectos de contenido basados en la fundamentación teórica de enfermería
En función de las 5 etapas del proceso de enfermería, se puede agrupar los ítems en dimensiones o apartados para una distribución lógica, secuencial; una vez lograda esta fundamentación se describen los elementos del sustento teórico, ético y legal que debe contener un registro clínico de cuidado. Se consideraron los lineamientos establecidos para elaborar registros y se hace mención de criterios de contenido según la normativa vigente15:
Identificadores de la institución. Se determina el logotipo de la institución, que es la representación gráfica máxima, es el carácter de la organización, nombre de la institución, donde se establece tipografía, color, tamaño de logos que pueden estar presentes en la documentación del ámbito público y federal; si es en el ambiente privado, se deberá revisar el manual de identidad gráfica según competa16.
Título del registro. Posterior a la determinación del constructo.
Identificación del paciente y/o persona o comunidad. Se coloca el número de registro del expediente clínico, número de cama, fecha de ingreso, días de estancia, identificadores de la persona (como nombre, fecha de nacimiento, edad, género, escolaridad, idioma), identificadores de la atención, diagnóstico médico con un grado de importancia de los factores de riesgo.
Fundamentarse en las 5 etapas del proceso de enfermería. Que cuente con rubro de valoración, planeación, diagnóstico, implementación y evaluación de las intervenciones del profesional de enfermería.
Plan de alta de enfermería. Proceso sistemático de valoración, preparación y coordinación que facilita la administración de los cuidados sanitarios y asistencia social antes del egreso y después del alta17.
Construcción del documento
El documento se estructuró en tamaño carta de forma vertical con información en anverso y reverso, donde se integraron 12 dimensiones, con un total de 95 ítems, derivados de cruce de variables, basadas en la Nom-004-SSA3-2012, expediente clínico, Nom-019-SSA3-2013 y el lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los planes de cuidados de enfermería, el cual otorga una guía general de contenido para la construcción de registros de enfermería (fig. 1A e fig. 1B)18. Es importante mencionar que tal registro se encuentra validado por un panel de expertos obteniendo una confiabilidad de 0,9 por alpa de Crombach, convirtiéndose en un documento con validación y confiabilidad para hacer visible la intervención profesional de enfermería en la gestión del cuidado de heridas crónicas.
A continuación, se describen las 12 dimensiones que conforman el registro:
1.ª Datos generales: nombre, registro de afiliación, edad, folio estado civil, género (m/f), peso/talla, institución, turno (m/v), fecha de ingreso, teléfono, lugar de procedencia, antigüedad de la lesión, servicio interconsultante, así como antecedentes patológicos/factores que afectan la cicatrización: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica (HAS), infarto agudo de miocardio (IAM), problema inmunológico, problema endocrinológico, cáncer, quimioterapia, radioterapia, tabaquismo, alcoholismo, psiquiátrico, neurológico, diagnóstico médico.
2.ª Localización, etiología de la herida: ancho, largo, forma, profundidad, lesión por presión/lesiones relacionadas a la dependencia, úlcera venosa, úlcera arterial, úlcera mixta, diabética, quirúrgica, quemadura, neoplásica.
3.ª Características de la herida: establecer los ítems, dolor, bordes, forma, piel perilesional, exudado (tipo, cualidad), exudado (cantidad), medidas de longitud de la lesión (tamaño), valoración complementaria, dolor, grado de contaminación y signos clínicos de infección.
4.ª Diagnósticos de enfermería: contaminación, deterioro de la integridad cutánea, riesgo de infección, dolor agudo, integridad tisular, aislamiento social y otros, con la posibilidad de que el profesional de enfermería implemente su juicio clínico.
5.ª Planeación/preparación del lecho de la herida: el acrónimo para la preparación del lecho de la herida es TIME (T: tejido no viable o defectuoso, I: infección y/o inflamación, M: desequilibrio de la humedad, E: borde de la herida que no mejora o debilitado).
6.ª Intervención NIC: cuidado de las heridas, irrigación de heridas, vigilancia de la piel, administración de medicación: tópica cuidado de las heridas, cuidados de la piel, prevención de úlceras o lesiones por presión, administración de analgésicos, tratamiento del dolor, administración de medicación, musicoterapia, apoyo emocional, aumento en los sistemas de apoyo.
7.ª Evaluación NOC: curación de la herida por segunda intención, integridad tisular, cuidados de las úlceras/lesiones por presión, nivel de dolor/nivel del malestar, fomentar la implicación familiar.
8.ª Signos clínicos: glucemia capilar, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación, toma de cultivo o biopsia, temperatura.
9.ª Tipo de alta: alta por mejoría, abandono de tratamiento o defunción, número de curaciones, fecha de alta.
10.ª Tratamiento médico: los diversos medicamentos prescritos al paciente para el tratamiento de sus enfermedades de base.
11.ª Plan de alta de enfermería: humectación de piel, cuidado de los pies, corte de uñas, educación para la salud, cuidado de heridas en el hogar, cuidados de la piel, ejercicios de rehabilitación, interconsulta (rehabilitación, nutrición).
12.ª Observaciones/registro de enfermería: secuencia de las intervenciones y/o aspectos relevantes durante el procedimiento.
DISCUSIÓN
El desarrollo de registros de enfermería, se centra en su uso como vehículos para el almacenamiento e intercambio de información; los beneficios esperados de un registro consistente y centrado en la atención del paciente son otorgar la seguridad del paciente, para dar la continuidad de los cuidados. En el mismo sentido López et al.19 hacen referencia que los registros de enfermería son de relevancia para la gestión del cuidado, tal aseveración concuerda con con la de Torres et al.20, que hacían mención de ello desde 2011.
El registro de enfermería es un elemento indispensable que se constituye en un medio de comunicación efectivo, permite la planificación, cumplimiento, así como el control de todas y cada una de las actividades realizadas, lo cual es señalado en el lineamiento general para la documentación y evaluación e implementación de planes de cuidados de enfermería21.
Según un estudio realizado en Chile, en el que se indica que el registro del cuidado de la herida es una herramienta esencial para el progreso del cuidado fundamentado en la ciencia, ya que sirve de pauta para futuras correlaciones, así como en la educación para el cuidado de la salud, esto sin importar la disciplina o especialidad, donde se especifica que: si no está escrito, no está realizado22,23.
En este orden de ideas Hernández-García et al.22 coinciden con Torres et al.23,24) mencionando que los registros deben poseer una estructura teórica secuencial, permitiendo comprensión y fiabilidad para el equipo de salud, al obtener una interacción recíproca y precisa del acto de cuidar, que por excelencia es un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud. Esto permite que la gestión del cuidado quede plasmada por escrito, cumpliendo los criterios de ser detallado, completo, conciso y apropiado para las observaciones realizadas al paciente.
Por todo lo anterior, los registros de enfermería evidencian las intervenciones a través de la metodología del proceso de atención de enfermería24,25. Como lo mencionan Hernández y Hernández-García, en su estudio de cumplimiento del registro clínico electrónico en el cuidado de enfermería, donde un 36% mostró que los procedimientos realizados a los pacientes no se vieron reflejados en los registros clínicos de enfermería, lo que puede interpretarse como cuidado perdido (omisión o retraso de las actividades de enfermería) al no contar con evidencia que respalde la acción, lo cual no sea garantía de seguridad del usuario26.
CONCLUSIONES
Los registros clínicos de enfermería son parte fundamental del expediente del paciente, así como para la gestión del cuidado del paciente con heridas crónicas; al ser un instrumento que integra la documentación de las intervenciones dirigidas a los usuarios, ya que contiene datos que aportan información de cuidado desde la epistemología de la profesión.
Al divulgar las aportaciones de nuevas técnicas y procedimientos mediante la aplicación y utilización de un formato basado en la taxonomía de registros clínicos, se aporta evidencia de forma y contenido científico, este puede servir como propuesta de política pública o de gestión en beneficio de la población en general y, en específico, a la profesión de enfermería.
