ORIGINAL

MORTALIDAD Y TUBERCULOSIS: ANÁLISIS POR CAUSAS MÚLTIPLES
EN LA COMUNIDAD DE MADRID (1991-1998)

María Ordobás (1), Ana Gandarillas (1), Karoline Fernández de la Hoz (2) y Silvia Fernández 
Rodríguez (3)
(1) Servicio de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid
(2) Servicio de Gestión de la Tarjeta Sanitaria. Dirección General Aseguramiento y Atención al Paciente de la Comunidad de Madrid
(3) Servicio de Alertas en Salud Pública de la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid

Correspondencia:
María Ordobás
Servicio de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la 
Comunidad de Madrid
C/ Aduana nº 29 Madrid 28013. 
Teléfono: 915867086. 
Telefax: 915867689
Correo electrónico: maria.ordobas@madrid.org

INTRODUCCIÓN

El estudio de las causas de mortalidad ha servido para generar hipótesis acerca de la etiología de las enfermedades, describir los patrones de cambio a lo largo del tiempo y también para estimar la prevalencia de enfermedad entre grupos de personas o áreas geográficas. Tradicionalmente, esos estudios se han basado en el análisis de una única causa de defunción, la causa básica.

El avance en el estado de bienestar y el aumento en la esperanza de vida han tenido como consecuencia un cambio en las causas de muerte, dominando actualmente las enfermedades crónicas donde suelen concurrir varios procesos. En 1997 más del 60% de las defunciones en la Comunidad de Madrid (CM) se produjeron por enfermedades del aparato circulatorio y tumores¹. Este cambio en las patologías presentes en la defunción ha hecho necesario desarrollar un modelo de análisis de la mortalidad que refleje la realidad multicausal de la misma, y que permita revelar la interacción entre las enfermedades que un individuo padece. Los estudios de mortalidad por causa múltiple evitan los equívocos que pueden producir las reglas de selección de una sola causa, aportan información acerca de la contribución a la muerte de una enfermedad que no es mortal², y también permiten observar el impacto de intervenciones o la tendencia natural de ciertos procesos. Otra aplicación importante es el análisis de la frecuencia con que determinadas causas se presentan juntas respecto del número de veces que se espera que aparezcan juntas³. Todo esto tiene especial relevancia en el análisis de aquellas enfermedades que no son mortales pero que aparecen como causas complementarias de muchas defunciones.

En algunos países se viene realizando de manera rutinaria el análisis de la mortalidad por causa múltiple. En España, aunque el Boletín Estadístico de Defunción (BED) incluye cuatro líneas para anotar las enfermedades que han contribuido o están asociadas a la muerte de la persona, el estudio de mortalidad por causa múltiple aún no se ha establecido como una tarea rutinaria, aunque se han realizado algunos trabajos en la Comunidad Valenciana, Asturias, Cataluña y Madrid ^4-8. En la CM, a partir de 1988 se inició el proceso de grabación de todos los literales que aparecen en el BED, y desde 1991 se codifican sistemáticamente todas las enfermedades registradas en cada boletín. Se admite un máximo de tres causas por línea, lo que supone un máximo de 12 causas por certificado. Esto ha permitido contar con explotaciones básicas para el análisis de la mortalidad con un enfoque multicausal⁴.

La tuberculosis (TBC) reúne las características idóneas para beneficiarse de estudios de mortalidad por causa múltiple, ya que es un proceso infeccioso que generalmente no produce la muerte pero que se encuentra vinculado a muchas defunciones.

El objetivo de este estudio es describir la TBC como causa de muerte en la CM entre 1991 y 1998, con un enfoque multicausal, es decir teniendo en cuenta las diferentes causas presentes en el paciente que muere con TBC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo de las defunciones de residentes en la CM ocurridas entre 1991 y 1998, en las que aparece la TBC bien como causa básica, defunciones «por TBC», bien como diagnóstico mencionado en el BED, defunciones «con TBC». Los datos se obtuvieron del Registro de Mortalidad del Instituto de Estadística de la CM. Se han analizado las variables: sexo, edad, año de la defunción, localización anatómica, causa básica y otros diagnósticos mencionados en el BED (lista detallada CIE-9).

Se han calculado las tasas brutas y estandarizadas anuales para el período de estudio. Asímismo se han calculado las tasas específicas por edad y sexo. Se ha analizado la evolución temporal de las tasas estandarizadas de mortalidad para el total de los casos y para dos grupos de edad, el comprendido entre 15 y 44 años y el de mayores de 64 años. Como denominadores se utilizaron las poblaciones anuales de personas residentes en la CM y la actualización del padrón del año 1998, publicadas por el Instituto de Estadística de la CM^9-11. Las tasas se han estandarizado por edad, según el método directo, tomando como población estándar la europea de 1990¹². Se ha calculado el número medio de diagnósticos por defunción y se ha comparado según sexo, grupo de edad, año de la defunción y causa básica. La comparación se ha realizado mediante Anova, y si las varianzas no eran homogéneas mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Así mismo se ha calculado la proporción de las defunciones según el número de diagnósticos en el BED.

RESULTADOS

Entre 1991 y 1998 se registraron 1.206 defunciones «con TBC», 915 varones y 291 mujeres, que han supuesto el 0,4% respecto al total de muertes, 0,6% para los hombres y 0,2% para las mujeres (tabla 1). La causa básica del fallecimiento ha sido la propia TBC en 566 defunciones (46,9%), VIH/sida en 442 (36,6%) y otras enfermedades en 198 (16,5%). Se observa una mayor proporción de defunciones con causa básica TBC al principio y al final del período de estudio en ambos sexos (figuras 1 y 2), mientras que en 1995, cuando se produce la tasa máxima de mortalidad, se aprecia una mayor proporción con causa básica VIH/sida en los hombres.

La localización pulmonar ha sido la más frecuente tanto en hombres como en mujeres, si bien en los casos en que la causa básica ha sido VIH/sida la proporción de formas extrapulmonares es mayor (figuras 3 y 4).

Si se analiza la mortalidad «por TBC» las tasas se incrementan por edad, en ambos sexos, llegando a su valor máximo en los mayores de 74 años. Sin embargo, la distribución por edad de las personas fallecidas «con TBC» es bimodal en los hombres, con picos en los grupos de 25 a 34 años, y en los mayores de 74 años; en las mujeres, aunque la distribución es similar, el pico correspondiente al grupo entre 25 y 34 años es menos pronunciado (figura 5).

Durante el periodo analizado, las tasas anuales de mortalidad «por TBC» en varones, han mostrado un descenso continuado pasando de 3,3 fallecidos por 100.000 en 1991 a 1,8 en 1998. En las mujeres se aprecian pequeñas variaciones interanuales en las tasas, que no indican una clara tendencia. En la evolución de las tasas anuales de mortalidad «con TBC» desde 1993 se observa un incremento que sitúa su máximo en 1995 con 8,4 fallecidos por 100.000 en varones y 2,0 en mujeres, para volver a descender a continuación (figura 6).

Si se centra el análisis en 2 grupos de edad, la evolución de la mortalidad en los grupos de edad con tasas más elevadas (de 15 a 44 y mayores de 64), muestra que para los fallecidos «por TBC», tanto en hombres como en mujeres entre 15 y 44 años, apenas se aprecia variación en el tiempo en las tasas estandarizadas por edad. Sin embargo, en el grupo de personas mayores de 64 años, en ambos sexos se detecta un pico que presenta su valor máximo en 1995, mientras que en los fallecidos «con TBC», en ambos grupos de edad y en ambos sexos, presentan los valores máximos de las series también en el año 1995 (figuras 7 y 8). En definitiva, la evolución de todas las series estudiadas presenta un patrón temporal con valor máximo en el año 1995, excepto hombres y mujeres de 15 a 44 años fallecidos «por TBC».

Respecto al número de diagnósticos mencionados, en el 97,4% de los BED aparece más de una causa de defunción. El número medio de diagnósticos mencionados en el BED es de 3,4 tanto en varones como en mujeres. Tampoco aparecen diferencias estadísticamente significativas según grupo de edad, aunque el número medio de diagnósticos más bajo es el registrado en el grupo de 5 a 14 años, y el mayor el registrado en el de 65 a 74 años. Por año de defunción, el número medio de diagnósticos aumenta a lo largo del período del estudio (p<0,05) pasando de 2,8 en 1991 a 4,0 en 1998. También aparecen diferencias significativas según la causa básica del BED (p< 0,05), cuando figura la TBC como causa básica de la muerte la media de diagnósticos mencionados es de 3,0, cuando es VIH/sida es 3,5 y cuando es otra causa es 4,5 (tabla 2).

DISCUSIÓN

En este momento hablar de TBC como causa de muerte es acercarnos a los países en vías de desarrollo donde se estima que fallecen anualmente entre 2 y 3 millones de personas por esta causa¹³. En los países desarrollados los indicadores basados en la mortalidad por TBC muestran que ésta ha sufrido un descenso progresivo a lo largo del siglo XX.

En España, como en la mayoría de los países desarrollados¹⁴, la mortalidad «por TBC» es baja cuando se considera la causa básica de defunción: en 1999 se situó en 1,7 fallecimientos por 100.000, 0,18% del total de defunciones¹⁵. En la CM, a partir del Registro de Mortalidad, la tasa estandarizada de mortalidad por TBC en los varones ha pasado de 11,7 por 100.000 en 1975 a 1,8 en 1998 y en mujeres de 2,3 a 0,5. A pesar de este descenso debe tenerse presente que la TBC es una enfermedad prevenible y curable, que está incluida entre las causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables¹⁶ y que, por tanto, debería desaparecer como causa de defunción.

Nuestro estudio muestra que al utilizar un análisis de causas múltiples las tasas de mortalidad cambian y mejoran el conocimiento de la contribución de la TBC a la mortalidad. En el período analizado en la CM, la TBC como causa de muerte pasa de estar presente en 566 defunciones a estarlo en 1.206, según se considere la causa básica del BED «defunciones por» o se identifique la TBC entre los diagnósticos que se mencionan en el documento «defunciones con». Con este último enfoque hemos encontrado que la TBC está presente en el 0,4% de las defunciones frente al 0,2% si sólo se considera la causa básica. Otros autores han encontrado resultados similares. En Valencia, en 1988, de 51 personas que fallecían «por TBC» se pasaba a 98 que morían «con TBC»⁵. Y aún quedaría una parte de casos no diagnosticados antes de la muerte y sólo puestos de manifiesto mediante autopsia¹⁷.

Para explicar las razones por las que la TBC sigue presente en el momento de la muerte cuando se trata de una enfermedad prevenible y curable, podríamos remitirnos a un análisis de la mortalidad «por TBC» realizado en los años 80 en el que se ponía de manifiesto la importancia y gravedad de la TBC y sugería la persistencia de tratamientos defectuosos ¹⁸. Esta situación parece que ha cambiado en los últimos años. Los resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en TBC, realizado entre 1996 y 1997, muestran que el tratamiento prescrito en más de tres cuartas partes de los casos se realizaba con tres fármacos, utilizando habitualmente preparados combinados. Como resultado menos satisfactorio, en el mismo estudio se recoge que eran muy escasas las pautas intermitentes y el uso del tratamiento directamente supervisado¹⁹.

La anorexia y la pérdida de peso que produce la TBC, sería otra posible razón de la contribución de esta enfermedad a la muerte. En un estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos sobre pacientes con insuficiencia respiratoria y TBC pulmonar, se puso de manifiesto que el estado nutricional era el factor relacionado con la muerte en estos casos²⁰.

Otro factor a considerar al abordar la TBC como causa de muerte es la TBC multiresistente, que es motivo justificado de alerta desde la aparición de brotes epidémicos en Estados Unidos. En España no hemos sido ajenos a este problema que ha afectado sobre todo, pero no exclusivamente, a enfermos de VIH/sida. La letalidad en estos brotes alcanza cifras cercanas al 90%^21,22. Sin embargo, estos sucesos de gran relevancia para la Salud Pública y que en la CM aparecen repartidos en varios años del período de nuestro estudio, pueden considerarse cuantitativamente como de pequeña repercusión para la mortalidad detectada^23,24.

Está descrito el efecto en el paciente de la comorbilidad TBC-VIH/sida, y que el sinergismo de ambas infecciones modifica el curso natural de las dos enfermedades²⁵. Al VIH/sida se le ha atribuido el resurgir en los últimos años de la TBC. Sin embargo es posible que este impacto haya sido limitado y muy dependiente de las características y del entorno de los afectados por el VIH/sida. En nuestro estudio se muestra claramente que en los años 1994, 1995 y 1996 hay un aumento de las defunciones «con TBC», y éstas tenían en mayor proporción como causa básica VIH/sida. En estos mismos años se ha registrado el mayor número de defunciones por VIH/sida en la CM²⁶. El declive de este pico coincide con la introducción de las nuevas terapias antirretrovirales.

En nuestros resultados, la TBC está más presente en las defunciones de los hombres que en las de las mujeres (0,6% del conjunto de las defunciones en hombres y el 0,2% en mujeres), y las tasas de mortalidad en los primeros multiplican por más de 3 las registradas en mujeres. Esta situación es consistente con las estimaciones de incidencia de TBC por sexo en nuestro medio²⁷. Respecto a la edad en el momento del fallecimiento, es importante tener en cuenta el peso que supone el VIH/sida y su asociación con TBC en edades jóvenes, pero también lo es considerar la presencia de la TBC en los grupos de edad más avanzada y su relación con otros procesos crónicos y/o degenerativos coexistentes en personas mayores, y por tanto tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial.

La evolución entre 1991 y 1998 de la mortalidad refleja un incremento de las defunciones en torno a 1995 en consonancia con el incremento de la mortalidad por VIH/sida en ese mismo período. Sin embargo llama la atención que cuando se estudia por edad y sexo este incremento en el año 95 no se refleja en la mortalidad «por tuberculosis» entre 15 a 44 años y sí se observa en la mortalidad «con tuberculosis» y «por tuberculosis» entre los mayores de 64 años, sin que este hecho tenga una explicación clara.

En el 97,4% de los BED incluidos en nuestro estudio aparece más de una causa implicada en la muerte, porcentaje superior al 91,4% registrado en la CM ⁴ en el mismo período para todas las causas. También es superior al 90% encontrado por otros autores para todas las causas de defunción⁷. La media del número de diagnósticos mencionados por BED en nuestro estudio ha sido de 3,4. Para el resto de las defunciones, entre 1991 y 1998, el año con mayor número medio de diagnósticos mencionados fue 1998 con 2,9⁴. Estos datos ponen de manifiesto un mayor número de procesos asociados a la muerte cuando está presente la TBC.

Tal y como describen otros autores⁶, en nuestro estudio el número de diagnósticos mencionados aumenta con la edad de defunción, si bien no alcanza la significación estadística. El incremento en la esperanza de vida y el número de procesos patológicos, en su mayoría crónicos, que coexisten en el momento del fallecimiento, explican esto y además pueden ocasionar al médico certificador una dificultad añadida a la hora de decidir cuál es la causa básica de defunción⁸.

Durante el período que abarca el estudio, en 1994 se produjo un cambio en la definición de caso de sida, que introdujo la TBC pulmonar como enfermedad indicativa de este proceso. Este cambio ha podido tener repercusión en la serie de mortalidad «por TBC», en los hombres entre 15 y 44 años, donde sida y TBC actúan como causas competitivas. Sin embargo, en el análisis por causas múltiples cabe pensar que dicho cambio no ha producido interferencias.

En general, al analizar las series de mortalidad, hay que considerar el posible artefacto que pudiesen haber ocasionado los cambios producidos en la clasificación de enfermedades utilizada o en las reglas de selección y de codificación del BED. En el período analizado no hemos identificado cambios en estos parámetros, salvo lo ya comentado del sida.

Los resultados del estudio, son consistentes con los obtenidos a partir de las fuentes de información sobre morbilidad utilizadas habitualmente en la CM²⁷. En el año 2000 se registró en la CM una incidencia de 24,8 casos por 100.000²⁷, muy superior a la de la mayoría de países de Europa Occidental, donde la tasa no supera los 15 casos por 100.000²⁸.Como hemos puesto en evidencia, con un análisis multicausal la TBC duplica su presencia en las estadísticas de mortalidad, y se puede realizar una mejor valoración de la contribución de la TBC a las defunciones, así como complementar la información acerca de los enfermos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a las Dras. Consuelo Ibáñez y Dolores Núñez su apoyo para el acceso a los datos necesarios para realizar el estudio, así como sus acertados comentarios. También queremos mostrar nuestro agradecimiento al resto del personal del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid, sin cuyo trabajo y dedicación no hubiera sido posible realizar este estudio. Así mismo queremos agradecer la revisión crítica hecha por el Dr. Rafael Bueno a este manuscrito.

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