EDITORIAL

 

Evolución de la mortalidad en población reclusa tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)

Evolution of the Prison Population Mortality after Introduction Antiretroviral Therapy (ART)

 

 

Andrés Marco

Programa VIH/SIDA y VHC. Centre Penitenciari d´Homes de Barcelona. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya

 

 

Hay aproximadamente 10 millones de personas encarceladas en el mundo y se calcula que el número de presos ha aumentado en más de un millón en la última década¹. En la población reclusa los problemas de salud más frecuentes son los trastornos mentales, el abuso de alcohol, el consumo de drogas ilegales y las infecciones por virus hepatotropos, por el VIH y por el bacilo de la tuberculosis, así como las conductas violentas, autolesivas o heteroagresivas^2-6. A pesar de que estas circunstancias harían pensar lo contrario, un reciente estudio realizado en Georgia, USA⁷, estima que la tasa global de mortalidad en prisión es baja aunque hay, como también han citado otros estudios^3,4,8-15, una elevada mortalidad por causas de origen violento (suicidio, agresiones, etc.). Sin embargo, en las prisiones españolas, en 2007, la tasa de mortalidad por causas violentas fue de 1,27‰, inferior a la producida por enfermedad (2,28‰), que suponía el 63,9% de los casos de muerte registrados¹⁶. Y debe tenerse presente, además, que la tasa de mortalidad por enfermedad hace referencia exclusivamente a las muertes ocurridas durante el encarcelamiento y no incluye, por tanto, los éxitus de personas excarceladas por libertad anticipada debida al diagnóstico de enfermedad grave con mal pronóstico vital.

Desde finales de los años ochenta y hasta la aparición del TARGA en 1996, en los países occidentales, la principal causa de muerte en población reclusa fue el Sida^7,17-21, ya que muchas de las personas internadas eran usuarias de drogas endovenosas y estaban infectadas por el VIH. Desde entonces, la prevalencia de esta infección ha pasado del 40% en aquella época hasta aproximadamente el 10% actual²². Este notable descenso de la infección, junto a la elevada efectividad del TARGA, ha ocasionado una disminución de la morbilidad por VIH/SIDA^23,24, una disminución de los ingresos hospitalarios²⁴ y una mayor supervivencia de los sujetos infectados por el VIH1^7,25-27. Dado el descenso de las muertes por Sida ocurrido en los últimos años, cabe preguntarse cuáles son ahora las principales causas de muerte en la población internada en prisión.

Para conocer la situación actual disponemos de algunos estudios de cohortes que han sido realizados durante la última década^{4,7,11,21,27,28} en Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido y España. Es de destacar que dos de estos trabajos han sido efectuados en nuestro país, ambos por el mismo grupo investigador, en el mismo centro de trabajo y con la ventaja de que uno se efectuó en el periodo 1994-2004²¹ y otro, publicado en este número de la Revista Española de Salud Pública²⁸, ha ampliado el estudio hasta el año 2009, lo que permite comprobar las principales causas de muerte por periodos temporales, la tendencia de la mortalidad y la SMR o razón de mortalidad estandarizada (muertes observadas/esperadas). Debe recalcarse que estos dos trabajos se han efectuado en una única prisión, que es además de mediano tamaño, y por consiguiente puede ser arriesgado extrapolar sus resultados al conjunto del territorio español, como los propios autores reconocen²⁸. Pero aún teniendo en cuenta esta limitación, en España, a la vista de las investigaciones efectuadas y del análisis de los registros oficiales de mortalidad de las Administraciones Penitenciarias, puede afirmarse:

a) que el número de defunciones ocurridas en prisión se ha reducido en los últimos años considerablemente, hasta el extremo de que la tasa cruda de mortalidad, es decir sin apareamientos por grupos de enfermedad, edad o sexo, que antaño era muy superior a la de la población general, actualmente es menor que la de la población no encarcelada. En concreto, en el trabajo de García-Guerrero et al. la tasa cruda global de mortalidad fue de 6,182‰ durante el periodo estudiado, oscilando entre el 12,605‰ en 1997 y el 1,757‰ en 2003, mientras que la tasa de mortalidad de la población general española en el año 2009 fue de 8,343‰²⁹.

b) que la disminución de la tasa de mortalidad se ha producido fundamentalmente al mejorar la supervivencia de las personas infectadas por el VIH, y

c) que la mortalidad de origen no violento y por enfermedad ajena al Sida es la más frecuente en el momento presente.

En cuanto a las actuales causas de muerte, últimamente se ha observado en nuestro país, así como en otros países, un aumento de la mortalidad de origen cardiovascular^{4,8,9,27,28,30} y también de tipo neoplásico^4,31, que son ahora las causas de defunción más habituales. Esto probablemente se deba a factores como el hábito tabáquico, el consumo de cocaína y/o alcohol, o el envejecimiento de la población penitenciaria ocurrido en los últimos años, aunque la mayor supervivencia de los sujetos infectados por el VIH también puede influir, ya que se ha demostrado que la morbi-mortalidad cardiovascular y neoplásica es mayor en esta población^32-35. Además es muy probable que la mortalidad de origen cardiovascular y neoplásico todavía se incremente más en el futuro, si continúa aumentando la edad de la población reclusa y se reduce la prevalencia de algunas infecciones que hasta hace poco han tenido un enorme peso en la morbi-mortalidad de los presos.

Ante el previsible aumento de la mortalidad cardiovascular y neoplásica en la población penitenciaria, ¿qué puede hacerse? Probablemente sea necesario diseñar e implementar estrategias preventivas (para dejar de fumar, para promover el ejercicio aeróbico, para evitar el sobrepeso y la obesidad, etc.) que tengan como objeto reducir causas de mortalidad prematura que habían quedado en segundo término por la importancia de la epidemia del VIH/Sida en prisión. Y todo ello sin olvidar los programas que han mostrado un notable éxito (de reducción de daños asociados al consumo de drogas, de prevención de suicidios, de prevención y control de enfermedades infecciosas...) y que continúan siendo necesarios en este grupo de población.

 

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