INTRODUCCIÓN

El progresivo envejecimiento poblacional es un fenómeno global¹ y España es uno de los países donde es especialmente evidente². Dado este contexto de cambio demográfico y el hecho de que la población mayor sea el grupo de edad que más recursos sanitarios consume^3),(4, cobra especial interés la realización de estudios para conocer la frecuencia de la utilización de los servicios sanitarios por las personas mayores y analizar sus factores determinantes.

La mayoría de los trabajos sobre los determinantes de la utilización se basan en el modelo desarrollado por Andersen⁵, que distingue tres tipos de factores para explicar los patrones de utilización de los servicios de salud: predisponentes, facilitadores y de necesidad. Los factores predisponentes incluyen características sociodemográficas como edad, sexo, educación o estado civil. Los facilitadores se refieren a la capacidad de utilización de los servicios, como las características del sistema sanitario y su accesibilidad, el nivel de ingresos o la existencia de aseguramiento. Los determinantes de necesidad se asocian al proceso salud-enfermedad y son, entre otros, la salud autopercibida, el dolor, las enfermedades específicas, la comorbilidad, la salud mental y la dependencia.

Los principales determinantes de la utilización de los servicios sanitarios son los factores de necesidad^{6),(7),(8),(9),(10}. Sin embargo, el papel desempeñado por los determinantes predisponentes y facilitadores varía según diferentes estudios^10),(11),(12.

La disponibilidad de la base de datos del estudio de Peñagrande^13),(14, una cohorte de base poblacional de un distrito de Madrid, es una oportunidad de aproximarse al estudio de la utilización de servicios en nuestro contexto.

El objetivo de este trabajo fue conocer el nivel de utilización de los servicios sanitarios de atención primaria y especializada por las personas de 65 o más años de edad residentes en una zona urbana y analizar sus factores determinantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal en una cohorte de base poblacional de personas de 65 años y más.

La población de estudio fueron las 9.200 personas de 65 y más años residentes en dos barrios de la zona norte de Madrid (Peñagrande y Cuatro Caminos), representada en la "cohorte Peñagrande", puesta en marcha 2008¹³ y actualizada en 2011¹⁴. La población de estudio se identificó a partir del registro de la tarjeta sanitaria de esas zonas. La cohorte se formó por una muestra representativa estratificada por sexo y grupos de edad (65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85-89 y ≥90 años). Para cada grupo se eligió un tamaño de muestra similar que garantizara la presencia de individuos en los estratos de mayor edad. La población elegible de la cohorte Peñagrande fueron 1.760 individuos (755 de Peñagrande y 1.005 de Cuatro Caminos). Se consideró elegibles a los individuos con domicilio registrado en esos barrios en el momento del estudio¹⁴. Los datos se recogieron durante el año 2011.

Variables dependientes: Tomando como referencia otros estudios^{3)-(5),(8),(9),(11}, especialmente el proyecto EPOSA⁸, se seleccionaron nueve indicadores de utilización de servicios, identificados con el número de: a) visitas al médico de familia y a la enfermera en el centro de salud durante el último mes, b) visitas a domicilio por el médico de familia y por la enfermera durante el último mes c) visitas al reumatólogo (o al traumatólogo), al fisioterapeuta y al podólogo durante el último año, d) hospitalizaciones durante el último año y e) medicamentos consumidos durante los últimos 15 días.

Variables independientes: Siguiendo el modelo de Andersen⁵ se seleccionaron las siguientes variables independientes:

Factores predisponentes: edad, sexo, estado civil (casado o conviviente con pareja y soltero, viudo o divorciado) y nivel educativo (educación primaria incompleta y educación primaria completa).

Factores facilitadores: barrio de residencia (Peñagrande o Cuatro Caminos).

Factores relacionados con la necesidad: padecer problemas respiratorios, cardíacos, enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, neoplasia u osteoporosis (respuesta a la pregunta de si padecían esa enfermedad), comorbilidad (presencia de 2 o más trastornos crónicos de la lista anterior⁸⁾⁾, deterioro cognitivo [minimental con punto de corte en 30 puntos¹⁵, ansiedad o depresión (escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) con punto de corte en 7 puntos para ansiedad y 7 para depresión¹⁶] y dependencia (necesidad de ayuda para al menos una de las siguientes Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): salir de la cama, caminar por la habitación, levantarse de una silla, usar el retrete, bañarse o ducharse, peinarse, vestirse o comer).

Como un proxy a la existencia de dolor se eligió padecer artrosis/dolor articular (respuesta a la pregunta "¿tiene artrosis o dolor en las articulaciones?"), ya que la artrosis es una enfermedad frecuentemente asociada al dolor crónico no oncológico¹⁷.

Todas las variables fueron autorreferidas por los participantes, mediante entrevista realizada por personal sanitario entrenado en el centro de salud o en el domicilio en aquellos individuos discapacitados. El proyecto fue aprobado por el comité de ética del hospital Universitario La Paz en 2011.

Análisis estadístico. Se calcularon las frecuencias de cada variable y su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para las cuantitativas se calculó lamedia y desviación típica o la mediana y el rango intercuartílico cuando no seguían la normalidad. Dada la selección de las personas participantes en la muestra (isogrupos de edad y sexo), para la estimación de las frecuencias en la población de referencia se ponderaron por edad y sexo de la población del distrito norte de Madrid en 2011, mediante la formula:

W = N₁/N: n₁/n

donde N: es el número total de individuos de la población, N₁: es el número de individuos en cada estrato de la población, n el número total de individuos de la muestra y n₁: número de individuos de la muestra en ese estrato)¹⁴.

Para cada uno de los nueve indicadores de utilización de servicios se construyó una variable dicotómica: ≥ 1 visita/mes para el médico de familia o enfermería; ≥ 1 visita/año para atención especializada y ≥1 ingreso hospitalario/año. Para el uso de medicamentos se definió la polimedicación como el consumo habitual de 5 o más fármacos al día en el momento de la entrevista.

Se utilizaron regresiones logísticas para valorar la asociación entre las variables independientes y cada uno de los nueve indicadores de utilización, mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR) y su IC95%. En primer lugar se realizó un análisis bivariado y posteriormente un análisis multivariante en el que se incluyeron las variables que habían mostrado asociación en el bivariado. Edad y sexo se usaron siempre como variables de ajuste aunque no mostrasen asociación previa. Para el análisis se empleó una estrategia de exclusión escalonada de variables del modelo backstep. La calidad del ajuste en el modelo final fue valorada mediante la prueba de bondad de ajuste de Homer-Lemeshow y el coeficiente de determinación de Nagelkerke.

El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS 17.0 para Windows. Los IC95% de los porcentajes se calcularon utilizando el programa EPIDAT. Los gráficos que representan las ORs y sus IC95% se realizaron con el programa RevMan 5¹⁸. Se siguieron los criterios de la iniciativa STROBE¹⁹ para garantizar la calidad de la comunicación de los resultados.

RESULTADOS

La tasa de respuesta obtenida fue del 75,4% (1.327 personas). La edad media de las personas participantes fue 77,4±7,4. El rango estuvo entre 65 y 105 años. Las mujeres representaron el 53,2%. La distribución por grupos de edad y sexo se representa en la Figura 1. Los 433 individuos que rechazaron participar o no pudieron ser localizados no diferían en su edad media de los participantes (77,5±7,4), aunque entre ellos la proporción de los grupos de edad extremos (60-64 y ≥90 años) era mayor y la proporción de mujeres menor (45,3%).

Figura 1 Esquema del estudio: estudio transversal de base poblacional 

La Tabla 1presenta las características de la población de estudio, utilizando datos ponderados.

En la Tabla 2 se describen los indicadores de utilización de los servicios sanitarios estudiados, tanto el número de visitas, de hospitalizaciones o el consumo de medicamentos (expresados por la mediana y el rango intercuartílico) como la distribución de la población que utilizó más de una vez (al mes o al año, según procedía) los distintos servicios sanitarios estudiados. El 64,8% (IC95%: 62,3-67,4) de los individuos acudieron a la consulta de médicina de familia al menos una vez al mes y el 44,6% (IC95%: 41,2-47,2) a la consulta de enfermería. La proporción de personas que recibieron al menos una visita al mes en su domicilio de estos profesionales fue de 3,1% para medicina de familia y 3,5% para enfermería. El 57% (IC95%: 54,3-59,7) de los individuos estaban polimedicados; el 25,1% (IC95%: 22,7-27,4) acudieron al menos una vez al año a la consulta del reumatólogo (o traumatólogo), el 12,9% (IC95%: 11,1-14,7) al fisioterapeuta y el 30,6% (IC95%: 28,1-33,1%) al podólogo. La proporción de las personas participantes que ingresaron en el hospital durante el último año fue el 16,4% (IC95%:14,4-18,4).

Tabla 2 Indicadores de utilización de servicios sanitarios 

Todos los datos están ponderados por edad y sexo con la población de referencia del área norte de Madrid en 2010. *% (IC95%) de la población con esa característica. ¹En el último mes. ²En el último año. ³Número de fármacos habituales en el momento de la entrevista.**Dato expresado como mediana y rango intercuartílico.

En la Tabla 3 se presentan los resultado del análisis multivariado para cada indicador. Los valores de las variables que no mostraron asociación en el análisis bivariado se presentan en blanco (excepto para edad y sexo). La comorbilidad fue la variable con una asociación más fuerte con la utilización de los distintos servicios estudiados, oscilando la OR entre 4,10 (IC95%:3,07-5,49) de estar polimedicado y 1,39 (IC95%: 0,97-1,99) de visitar al fisioterapeuta respectivamente. La edad y la dependencia fueron otras variables independientes asociadas a la mayoría de los indicadores de utilización estudiados. El resto de variables mostraron estar asociadas de forma independiente a menos indicadores de utilización.

Tabla 3 Análisis multivariante de los indicadores de utilización*. Odds ratio (IC95%) 

* Todos los datos se expresan con Odds Ratios (IC95%). ** Entre paréntesis se expresa la categoría empleada como referencia. - Estas variables no mostaron asociación en el análisis bivariado previo con el indicador de utilización y no se incluyeron en el multivariante.

Cuando en vez de comorbilidad se emplearon las 7 enfermedades descritas para construir esta variable se pudo detectar la asociación que, de forma independiente, cada una de ellas tiene con los distintos indicadores de utilización estudiados. La Figura 2 muestra la representación gráfica de la relación entre las 7 enfermedades en modelos multivariantes ajustados por el resto de variables. Destacó la asociación de forma independiente entre diabetes y enfermedades cardiovasculares con las siguientes variables: hospitalización (OR: 1,97; IC 95%: 1,44-2,71 y OR: 3,31; IC 95%: 2,33-4,72 respectivamente), utilización de la consulta de medicina de familia (OR: 1,34; IC95%:1.03-1,76 y OR: 1,46; IC95%:1,05-2,02), visitas a consulta de enfermería (OR: 1,43; IC95%:1,11-1,85 y OR: 1,97; IC95%:1,44-2,71) y la polimedicación (OR: 4,45; IC95%:3.28-6,04 y OR: 3,31; IC95%: 2,33-4,72).

Figura 2 Asociación entre las 7 enfermedades utilizadas para definir la co-morbilidad y los distintos indicadores de utilización de los servicios sanitarios. Análisis multivariante, ajustado por el resto de variables que mostraban asociación en el análisis bivariado*. 

DISCUSIÓN

Los resultados confirman la elevada utilización de los servicios sanitarios que hace la población de 65 y más años y que los factores de necesidad son los que mejor la explican, siendo la comorbilidad la variable que se asocia con mayor fuerza a los distintos indicadores estudiados^{3),(8),(9),(10}, como ya aportan estudios previos. La dependencia se relaciona con la atención domiciliaria y con la hospitalización. La diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares, por si mismas, son las enfermedades más asociadas con el uso de los servicios sanitarios, lo que confirma la importancia de impulsar el programa de atención al enfermo crónico²⁰.

Entre los factores predisponentes, la edad se asocia con la utilización pero no es homogénea en todos los indicadores. Los pacientes entre 65 y 74 años son los que acuden con mayor frecuencia a las consultas de atención especializada, mientras que el uso de atención primaria se relaciona con mayor edad, en línea con los resultados comunicados por otros autores^{4),(6),(11),(21}. Nuestros resultados del análisis multivariante no mostaron una asociación generalizada entre sexo y mayor utilización, al contrario de lo que señalan otras investiagciones^{6),(9),(11),(12}: las mujeres acuden con más frecuencia a las consultas de atención especializada estudiadas (reumatología/traumatología, fisioterapia y podólogo) pero no tienen más frecuencia de hospitalización, uso de atención primaria o polimedicación, lo que podría explicarse por haber ajustado nuestro análisis por ansiedad y/o depresión, variable claramente vinculada al sexo femenino^6),(7. En esta dirección, el resto de factores predisponentes no mostraron una asociación independiente con los indicadores de utilización estudiados.

En relación con los factores facilitadores, la utilización de los servicios de fisioterapia y podología muestran diferencias entre los dos barrios, que podrían relacionarse con una oferta (centros de tercera edad en Cuatro Caminos que prestan atención de podología a bajo coste) o accesibilidad diferente (derivaciones directas a fisioterapia desde medicina de familia sin pasar por el especialista de rehabilitación, como ocurre en el Centro de Salud Peñagrande).

Un análisis más detallado de la utilización de los indicadores relacionados con Atención Primaria muestra la elevada demanda de las consultas de médicina de familia y de enfermería: casi 2/3 de las personas de 65 años y más acuden al menos una vez al mes a la consulta de medicina y más del 40% a la de enfermería. Palacios-Cena et al.⁹ comunicaron el aumento de la utilización de la consulta de medicina de familia entre 2001-2009 (del 39,9% a 53,2% en mujeres y del 32,3% a 47,7% en varones), resultados que nuestros datos apoyan.

El alto nivel de frecuentación de la consulta de enfermería refleja su participación en el control de las enfermedades crónicas (diabetes mellitus, cardiovasculares o deterioros cognitivos) asociada a la mayor edad de las personas. Nuestros resultados parecen cuestionar que el aumento de estas visitas se relacione con una reducción de las consultas médicas, coincidiendo con otras investigaciones^22),(23.

La atención domiciliaria, tanto médica como de enfermería, está por debajo del 5% mensual y ligada con la mayor edad y a la dependencia, en línea con los datos de otros estudios^21),(24.

En nuestra investigación la artrosis, empleada como un indicador de dolor crónico no neoplásico, no mostró asociación independiente con la utilización de las consultas de atención primaria, aunque sí con las de atención especializada (reumatología/traumatología y fisioterapia). La relación entre artrosis y comorbilidad en la población mayor podría explicar la falta de asociación cuando se ajusta por dichas variables.

En este trabajo encontramos que más de la mitad de las personas de 65 y más años consumen más de 5 fármacos al día, con el riesgo de interacciones entre ellos y de efectos secundarios. La polifarmacia a esta edad es un hecho constatado, que está ligado a la comorbilidad^{3),(9),(10),(11),(25}. Nuestro estudio muestra también su relación con mayor edad y con padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes y depresión o/y ansiedad.

Este estudio se realizó durante 2011, cuando los medicamentos con receta para mayores de 65 años en España estaban financiados en su totalidad y aún no se había puesto en marcha el sistema de receta electrónica en la Comunidad de Madrid. Esto podría contribuir a la elevada utilización encontrada de consultas al médico de familia, ya que una proporción de estas son para obtener recetas¹¹. Ya hay trabajos que relaciona la introducción del copago en la prestación farmaceutica para personas mayores de 65 años²⁸ con la disminución del gasto farmacéutico²⁹ y con el descenso del número de fármacos consumidos por pacientes crónicos³⁰. En próximos estudios queda por analizar si este copago y la generalización del uso de receta electrónica, afectan al consumo de fármacos³¹ y a la frecuentación de la consulta de atención primaria, como parece que apuntan algunos autores³².

Los resultados descritos proceden de un estudio transversal, lo cual no permite discutir sus resultados en términos de relaciones causales, pero se trata de un estudio de base poblacional, con elevado tamaño muestral, que incluye una amplia gama de servicios de atención de salud, lo que aporta una visión global de la utilización de recursos. Aunque la información sobre la utilización de servicios es comunicada por las personas participantes, varios autores han destacado la reproducibilidad y fiabilidad de la información facilitada por los propios individuos sobre la utilización de los servicios sanitarios^29),(30.

Este trabajo constata la elevada utilización de los servicios sanitarios por la población de 65 años y más y, dado el elevado coste que supone en un contexto de escasez de recursos públicos, resalta la necesidad de desarrollar programas de atención al enfermo crónico centrados en un mayor empoderamiento de esta población y en la promoción del autocuidado²⁰. La necesidad de mejorar la gestión no oculta la urgencia de más recursos sanitarios ante las nuevas necesidades de atención de la personas mayores.