El contexto colonial

España fue la primera potencia colonial en el periodo moderno. Prosiguiendo la política colonial de los siglos XVI a XVIII, las grandes potencias europeas lucharon desde finales del siglo XIX por la repartición económica y política del mundo. Tras el desastre de la guerra de Cuba entre España y los Estados Unidos entre 1895 y 1898, en la cual se perdieron las últimas colonias americanas, así como la pérdida de las colonias asiáticas de Filipinas, Guinea y Marruecos representaban los restos más importantes del pasado colonial español. Guinea pasó a poder de España en 1778, dejando de ser colonia española en 1959, para desmembrarse en dos provincias consideradas como territorio español. En 1964 se le otorgó la autonomía. El Protectorado Español en Marruecos fue asignado a España a raíz de la Conferencia de Algeciras de 1906, por la que se otorgaba a París y Madrid el control del país norteafricano, consiguiendo su independencia en 1956. En relación con la exaltación colonialista propia de esos momentos, en España, como en otros países europeos, la parasitología y la medicina colonial aparecieron como la llave científica capaz de garantizar la progresión europea en África. En este escenario hay que entender la creación de una cátedra de parasitología en la Universidad de Madrid bajo los auspicios de Santiago Ramón y Cajal, y la realización de expediciones y misiones oficiales para el estudio de las enfermedades propias de las colonias, como las realizadas al Golfo de Guinea en 1909 y 1935.

Tras la Guerra Civil se creó el Instituto Español de Medicina Colonial.

En ese contexto, hay que contemplar, por un lado, el envío a ambas colonias africanas, de una comisión médica para el estudio de las condiciones sanitarias de sus habitantes y el despliegue de las campañas sanitarias en zonas donde, por sus condiciones climáticas, eran idóneas para el desarrollo de la infección palúdica¹⁰. En segundo término, la puesta en marcha, como había sucedido en otros países coloniales, de un periodismo científico especializado. En 1928, se inició en Madrid la publicación de Medicina de los Países Cálidos, subtitulada Revista española de medicina e higiene colonial, patología tropical y parasitología, pretendiendo ser un exponente de los avances de la medicina tropical en el primer cuarto del siglo XX. Su publicación fue bimestral, estuvo dirigida por Pittaluga y cesó de publicarse en 1936. En 1943 apareció en Madrid la revista La Medicina Colonial como órgano de expresión del Instituto Español de Medicina Tropical. La revista perduró hasta 1972 y su director y fundador fue Valentín Matilla¹¹. La elección del paludismo como tema de estudio y el modo en que reflejaron en las revistas españolas especializadas en Medicina Colonial, entre 1929 y 1954, los problemas sanitarios inherentes a dicha situación colonial, en especial, los relativos al paludismo, se justifica por la escasez tanto de trabajos históricos sobre medicina colonial en el espacio temporal objeto de estudio, como por la falta de estudios específicos sobre las revistas españolas mencionadas. La elección del paludismo como foco de análisis viene dado por tratarse del problema de salud que aparece con mayor frecuencia en las citadas revistas. El objetivo general del estudio fue reconstruir las aportaciones españolas a la salud pública internacional durante la primera mitad del siglo XX tomando al paludismo como estudio de caso y modelo de análisis. Los objetivos secundarios fueron describir la situación de dichos territorios en relación con la enfermedad, describir las campañas antipalúdicas en el marco de la organización sanitaria del Protectorado de Marruecos y la Colonia de Guinea y explorar el nivel de conocimientos científicos relativos a la malaria en las revistas analizadas.

Campañas antipalúdicas en las colonias africanas

Protectorado de Marruecos. El paludismo fue una de las principales enfermedades que afectaron a la población de las colonias españolas del Norte de África, donde se daban una serie de circunstancias que favorecían la presentación de la enfermedad, como la presencia de indígenas que trabajaban para el ejército y que actuaban de reservorios, aumento de los nidos de Anopheles por la continua remoción de la tierra que cada ocupación militar provocaba, existencia de soldados sensibles a la transmisión, falta de diagnóstico correcto de la enfermedad, escasez y dificultad para el tratamiento, falta de medidas de defensa contra los mosquitos, condiciones favorables para el desarrollo del vector como la temperatura, humedad o las precipitaciones lluviosas. En territorio marroquí predominaban las tercianas benignas, producidas por P. vivax, propio de climas templados y muy común en el Norte de África. También se daban las cuartanas que provocaba P. malariae, propio de regiones tropicales y que seguía un proceso crónico con frecuentes recidivas. La morbilidad era elevada y la mortalidad escasa. La respuesta frente a la enfermedad fue favorable, en opinión de algunos autores, aunque no con la rapidez de otras regiones españolas, donde la vigilancia epidemiológica era más estricta¹². Las ciudades marroquíes de Larache y Alcazarquivir, fueron los lugares donde se llevaron a cabo la mayoría de las investigaciones sobre paludismo, se ensayaron medicamentos, se tomaron medidas preventivas y se desplegaron campañas y luchas sanitarias. Paulatinamente se fue incorporando la legislación e instituciones de salud pública españolas a la zona de Marruecos y hubo una creciente participación de los marroquíes como agentes y pacientes del sistema sanitario. Un aspecto de interés fue la prestación de atención sanitaria por médicas españolas que, aunque se limitó esencialmente a la asistencia de mujeres y niños y fue muy reducido en comparación con cientos de médicos militares y civiles que trabajaron en Marruecos, representó un primer ejemplo de incorporación de la mujer profesional española en la sanidad del Protectorado¹³.

Por otro lado, continuaron las acciones implementadas en la campaña antipalúdica, por ejemplo la realizada durante el verano de 1930 en el Zoco el Jemis de Anyera, zona de guarnición militar y que tenía el estigma de ser zona insalubre y de alto riesgo palúdico durante la época estival¹⁴. El Protectorado contaba con una morbilidad palustre manifiesta, cuya casuística había sufrido oscilaciones circunstanciales, aunque mantenida a través de los años por cifras que siempre habían constituido una preocupación para los organismos sanitarios, como los 3.677 casos nuevos de paludismo declarados en 1941¹³. En 1943, Valentín Matilla (1900-1997), personaje clave durante la sanidad del franquismo, subrayó la necesidad de dedicar la mayor atención al paludismo en el Protectorado por ser una zona endémica de gran importancia, agravada por la escasa preparación científica de los médicos en materia de malariología, tanto en el medio urbano como rural, lo que hacía que los palúdicos se diagnosticaran tarde y mal. Con respecto al tratamiento, se contaba con medicamentos antipalúdicos específicos, considerándose que ya era tiempo de tener suficiente experiencia para manejarlos como arma útil para dominar o reducir la epidemia¹⁵. Como respuesta, el Instituto Antipalúdico de Navalmoral de la Mata, que orgánicamente dependía de la Escuela Nacional de Sanidad, entró en un período de gran actividad y se multiplicaron los cursos prácticos sobre paludismo en ese centro y en todas las provincias afectadas por la enfermedad. Las estrategias epidemiológicas permitieron reconocer tres zonas de mayor incidencia de paludismo en el Protectorado: 1) Un territorio fuertemente palúdico en la región del río Lucus, cuya ciudad más importante, Larache, alcanzaba una morbilidad del 2,2% de sus habitantes. 2) Una zona de intensidad palúdica media en Yebala y Gomara, con un centro en Tetuán y Río Martín con un 0,7% de palúdicos. 3) El resto del territorio constituido por las regiones del Rif y Kert con una proporción de palúdicos del 0,1%¹⁶. La endemia malárica del Protectorado tenía caracteres peculiariares ligados a tres factores básicos: vector, persona infectada y persona sana. A lo largo del periodo colonial, los médicos de sanidad de la zona, habían tenido ocasión de familiarizarse con diversos métodos de luchas contra la fase acuática anofelina, como la desecación de colecciones acuíferas, uso del petróleo, empleo del verde de Schweinfurt o la siembra de gambusias, no sucediendo lo mismo con los modernos larvicidas como el dicloro-difenil-tricloroetano (DDT.), utilizado desde los años 30 en campañas antipalúdicas¹⁷. Uno de los estudios de mayor envergadura, publicado en 1947¹⁸, aportó una serie de conocimientos, basados en la experiencia adquirida y de interés para el planteamento de estrategias de control: 1) Los acusados hábitos agresivos, para la especie humana del biotipo anofelino dominante en Marruecos, obligaban a valorar en primer plano el factor mosquito en la lucha antipalúdica, 2) Las inevitables recidivas en terapéutica antipalúdica estaban aumentadas en Marruecos por los irregulares tratamientos derivados de la "incomprensión" del enfermo musulmán, es decir, la importancia del factor cultural; 3) La morbilidad palúdica sufría una rápida exacerbación con motivo de las inmigraciones de personal de zonas endémicas, 4) Los resultados obtenidos con larvicidas de la serie DDT confirmaban en trabajo de campo los éxitos obtenidos simultáneamente en el laboratorio, representando el máximo y más completo avance en lucha antipalúdica¹⁸. La lucha contra el paludismo mediante la exterminación de los mosquitos adultos constituyó una esperanza en cuanto apareció el DDT y se emplearon soluciones o emulsiones de efectos impregnantes de paredes y techos, con efecto pulverizado en las habitaciones y dormitorios o en mosquiteros. La distribución de DDT se hizo a gran escala para la destrucción de mosquitos con fines militares o sanitarios, y en zonas endémicas de paludismo intenso y grave¹⁹.

Guinea ecuatorial. En cuanto a la situación de Guinea Ecuatorial, las fuentes ofrecen datos menos explícitos sobre la incidencia del paludismo, debido a factores como la dificultad diagnostica, al confundirse con la "fiebre africana", las estadísticas demográficas tardías y la existencia de grupos de población segregados. A pesar de las limitaciones de la información disponible, el paludismo fue una causa principal de enfermar y morir entre los diversos sectores de la población de Guinea en la segunda mitad del siglo XIX. Es difícil, sin embargo, asegurar que la imagen de insalubridad que se tenía sobre la colonia estuviera justificada por la morbilidad palúdica. De hecho, la percepción de la gravedad del paludismo fue reemplazada en años posteriores por la enfermedad del sueño y estudios históricos recientes han permitido conocer que la mayoría de casos provenían de miembros del ejército mientras que en población indígena y europea eran mínimos²⁰. En 1928, el panorama era desconsolador, considerándose un error haber permitido el movimiento de tropas sin inspecciones médicas ni cuarentenas, situación que favoreció la epidemia de paludismo en la Colonia de Guinea (Nájera, 1932)⁸. Dentro de las estrategias implementadas en la lucha antipalúdica se recomendaba la elaboración de un índice endémico y la descripción y valoración de los focos de larvas y mosquitos. Sin embargo, la puesta en marcha de una estadística rigurosa nunca llegó a producirse de forma sistemática. La elaboración de un censo de afectados por las enfermedades endémicas fue también una herramienta colonizadora de vigilancia y control de la población y una muestra clara de la visión uniformizadora de la población característica de la medicina metropolitana²¹. Las masivas extracciones de sangre realizadas por Pittaluga durante la expedición científica de 1909 a territorio guineano acabó convirtiéndose, en 1927, en una tecnología médica de vigilancia y dominación sobre los varones indígenas trabajadores de las explotaciones agrícolas o emancipados²². Otra medida implementada fue la educación preventiva, sin embargo, hasta 1938, no hay muestras de interés de las autoridades sanitarias por los indígenas como candidatos a recibir educación sanitaria. Andrés Pizón, Director de Sanidad, en su informe sobre la situación sanitaria, por primera vez hacía alusión a la necesidad de educar al indígena en la adopción de formas de vida. Adicionalmente, Guinea fue un laboratorio de experimentaciones sobre el uso de insecticidas y de fármacos antipalúdicos, entre otros productos²³. El certificado médico con los resultados de los análisis realizados en los laboratorios oficiales fue obligatorio en Guinea desde el 28 de diciembre de 1927, siguiendo con la reglamentación establecida en España en 1924 por la Comisión Central Antipalúdica. Sin embargo, las implicaciones coercitivas sobre la población indígena fueron más graves que en la Península. El certificado, sustituido por la tarjeta sanitaria o pasaporte médico, era imprescindible para la obtención de un estatus social digno, pues permitía rebasar la línea divisoria entre la persona no-nativa y la persona con derecho a desplazarse por el territorio, firmar un contrato, realizar cualquier transacción comercial, obtener licencia de caza, permiso de armas o construir una casa. En 1932 ya se habían realizado 20.000 pasaportes, con sus extracciones sanguíneas consiguientes, no sin la resistencia, en ocasiones enérgica, de la población nativa. El objetivo sanitario fundamental en Guinea fue el diagnóstico hematológico de los nativos afectados por la enfermedad impulsado inicialmente por intereses de tipo científico y, fundamentalmente, por un afán de custodia y sometimiento de dicha población. Hasta 1930 no se tomó conciencia del interés económico de ciertas medidas, como la quininización masiva, que hubiesen aliviado un problema esencial para la metrópoli. A pesar de las condiciones ambientales de la colonia, favorables para la obtención de quinina autóctona, la escasez presupuestaria secular y la desidia gubernativa no consiguieron poner en marcha este proyecto²⁰.

La malariología en las revistas científicas sobre medicina colonial española

En los inicios del siglo XX, los conocimientos científicos sobre el paludismo, en el marco del desarrollo de la medicina de laboratorio, la microbiología y la higiene social, experimentaron un auge creciente y los trabajos fruto de las investigaciones llevadas a cabo en el mundo fueron apareciendo en el periodismo especializado español, en Medicina Colonial (Tabla 2). Los autores con trabajos científicos originales de mayor envergadura en las revistas analizadas fueron: Gustavo Pittaluga, Sadí de Buen (médico y científico español, notable por sus esfuerzos en el estudio y erradicación de la malaria), Eliseo de Buen (médico de la Comisión Central Antipalúdica, encargado de la campaña antilarvaria por la Fundación Rockefeller), Gonzalo Piédrola Gil (médico experto en Medicina Tropical) y Juan Gil Collado (entomólogo importante en la erradicación de esta enfermedad por sus estudios sobre la biología del mosquito del género Anopheles). Las revistas estudiadas se hicieron eco de las novedades en saberes y técnicas sobre la enfermedad que se estaban llevando a cabo por grupos de trabajo europeos y americanos y que aparecían en las secciones de ambas publicaciones rotuladas como "revista de libros" y "revista de revistas". Junto a esta puesta al día bibliográfica, gran parte de los trabajos registrados en la sección de "originales" respondía precisamente a esa dimensión de trabajo propio, con aportaciones de interés, basadas en estudios de campo. Por ejemplo, en 1929, Eliseo De Buen, publicó un estudio desarrollado en el Instituto Antipalúdico de Navamoral de la Mata en Cáceres, estudiando de preferencia los efectos de las larvas del género anopheles y entre estos al maculipennis, que era el único que influía de un modo positivo en la endemia palúdica de la zona donde se efectuó este trabajo, estableciendo tres condiciones para conocer la utilidad de los larvicidas: 1) El larvicida empleado debía tener suficiente acción sobre las fases acuáticas de anopheles; 2) No debían modificar las aguas, es decir, ser perjudiciales para los usos destinados; 3) Su precio sería accesible a los recursos económicos con los que se contaba en la localidad. Con este trabajo se concluyó que el único larvicida que cumplía con las tres funciones era el verde de Schweinfurt²⁴, lo cual sirvió como sustento para incorporarlo en las estrategias antipalúdicas. Por otra parte, se realizó un estudio en España por Gil Collado (1937)²⁵ concluyendo que el paludismo, que existía en ciertas regiones de Europa templada había desaparecido sin que las condiciones de la vida rural fueran modificadas en lo que concernía a los métodos agrícolas utilizados y al tipo de alojamiento del hombre y de los animales, a pesar de la persistencia de numerosos anofeles. Igualmente, podía admitirse la desaparición del paludismo de regiones antes muy palúdicas bajo la influencia de una modificación profunda de la región por la revalorización particular del suelo. Finalmente, se creía que el único factor transformado del ciclo epidemiológico: enfermo-anofeles-hombre sano, era verdaderamente el enfermo, cuyos hemotozoarios habían desaparecido bajo la acción de la quinina y a causa de la mejoría en las condiciones sociales y económicas²⁵.

Tabla 2 Trabajos originales relacionados con Paludismo, según revista médica, año y autor de publicación 

Al finalizar la II Guerra Mundial se introdujeron los medicamentos producidos en los países anglosajones y los insecticidas clorados como larvicidas, rápidamente reorientados hacia la destrucción de los insectos adultos. La noticia del descubrimiento del nuevo antipalúdico sintético llamado Paludrina causó la natural curiosidad e interés en los paludólogos españoles, sobre todo en cuanto a las noticias de sus efectos, tanto curativos como profilácticos, aunque aún no había llegado a España²⁶. A partir de 1950, la lucha frente al mosquito adulto y la intervención clínica amparada en los antipalúdicos de síntesis fueron las dos medidas más importantes llevadas a cabo en España para controlar el paludismo²⁷. Durante los 30 primeros años del siglo XX la terapia del paludismo era bastante sencilla, utilizando la quinina como remedio eficaz de las fiebres intermitentes⁵. Sin embargo, aunque se dictaron normas para su empleo, hubo variabilidad en cuanto a su uso dependiendo de la experiencia personal. Un segundo fármaco, la plasmoquina, dado a conocer en 1926, estaba todavía en fase experimental. De este modo, el estudio de las propiedades de los medicamentos conocidos y la investigación para descubrir otros nuevos alcanzaron una importancia vital. Al final de la guerra, la atebrina era considerada generalmente superior a la quinina, la cloroquina y la paludrina eran medicamentos muy apreciados, la camoquina era una promesa y la pamaquina, pentaquina, isopentaquina o primaquina se pensaba deberían ocupar su sitio en la quimioterapia del paludismo²⁸. Estos últimos fármacos utilizados fueron comercializados y tuvieron fuerte presencia en los anuncios de las revistas médicas, junto con otros medicamentos destinados a aliviar los síntomas característicos del paludismo (Figura 2). La presencia y difusión de la malaria, estuvo influida por los conflictos bélicos. En España la endemia palúdica en los años de la Guerra Civil y la inmediata postguerra (1936 a 1943) fue muy alta²⁹. En 1950 el Gobierno español y la Organización Mundial de la Salud firmaron un convenio para erradicar el paludismo en el territorio nacional. A partir de la década de los cincuenta se puso en marcha el proceso de erradicación mediante una serie de estrategias que fueron desde la destrucción de los vectores a otro tipo de medidas de mayor amplitud y enfoque médico-social, entre las que hay que destacar, el impulso del desarrollo económico y agrícola de las zonas palúdicas³⁰. En 1964 el paludismo fue erradicado oficialmente en España.

Figura 2 Publicidad de los medicamentos comercializados en las Revistas Médicas