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INTRODUCCIÓN
El asma representa un problema de salud a nivel mundial, con incremento importante de su prevalencia en países con mayor desarrollo industrial, donde afecta del 8 al 12 % de la población(1). Ello supone, además de un empeoramiento en la calidad de vida(2), un alto coste socioeconómico(3),(4) en términos de absentismo laboral y escolar(5), consumo de recursos (consultas, hospitalizaciones) y muertes. En 2011 la Organización Mundial de la Salud (OMS) evaluó el número de años perdidos por discapacidad (DALYs) en la población europea, alcanzando una cifra de 697 por10³ por año, lo que supone un coste de 38,3 billones de euros(2).
La OMS estima que, en todo el mundo, se superan ya los 334 millones de personas afectadas, de acuerdo con el Global Asthma Report 2014 y en 2025 esta cifra se verá incrementada en 100 millones(6). Existe la preocupación generalizada de que la prevalencia del asma sigue aumentando en los países desarrollados, pero los efectos económicos y humanitarios de esta enfermedad son probablemente mayores en los países en vías de desarrollo, que aportan el 80% de la mortalidad mundial por esta causa y en los que la prevalencia está aumentando rápidamente en los últimos años(6),(7).
Se calcula que en España hay 3 millones de personas asmáticas(1) y que la prevalencia del asma autopercibido se sitúa entre el 5 y el 14% de la población(8) y, según la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2011/12(9), en mayores de 15 años es de un 4,2% (3,4% en hombres y 4,8% en mujeres).
La Comunidad de Madrid (CM) presenta cifras en línea con las estatales, estimándose en 450.000 afectados, según datos del año 2006(10). Esta enfermedad consume el 2% de los recursos destinados a la sanidad pública, de los cuales el 70% están en relación con la gravedad y el mal control de la enfermedad(11). La carga de enfermedad por asma, medida en años de vida ajustados por discapacidad (AVAD, DALYs) fue en 2014 de 8.921 años (4.708 en hombres y 4.213 en mujeres)(11).
Dadas las características epidemiológicas de esta enfermedad, como la gran variabilidad geográfica de su incidencia y prevalencia, así como la diversidad de sus factores precipitantes, es conveniente desarrollar sistemas locales de vigilancia que permitan conocer con exactitud su distribución en el entorno poblacional del estudio. En España no existe un programa de vigilancia a nivel nacional, ni hemos encontrado ninguno por comunidad autónoma, salvo en la CM. En 1992, en la CM, se estableció un sistema de vigilancia epidemiológica del asma, el cual nos permite llevar a cabo este estudio.
El principal objetivo fue describir la evolución del asma autopercibido en personas de 18 a 64 años en la Comunidad de Madrid durante el período de 1996 a 2013 y analizar su asociación con factores sociodemográficos y de salud.
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño del estudio, fuente de información y población de estudio.
Estudio observacional, transversal o de prevalencia que utilizó los datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades No transmisibles de la CM, para adultos (SIVFRENT-A)(12), desde el año 1996 al 2013, que periódicamente incluye un módulo para medir la prevalencia de asma, semejante al del estudio ECRHS I(13). Se estudió una muestra representativa de la población de entre 18 y 64 años, no institucionalizada, de la CM. El tamaño muestral fue de 17.821 personas. La selección se hizo por conglomerados bietápicos, con estratificación de las unidades de primera (hogares que disponían de teléfono) y segunda etapa (individuos). Los criterios de estratificación fueron los siguientes: sexo, edad (tres grupos: 18 a 29 años, 30 a 44 años y 45 a 64 años), tres áreas geográficas (Madrid municipio, corona metropolitana y resto de municipios) y día de la semana (de martes a viernes, sábado y lunes). La asignación muestral fue proporcional en cada estrato y la selección del individuo a entrevistar se realizó de forma aleatoria. La recogida de información tuvo carácter mensual (exceptuando agosto).
Las tasas de respuesta a las entrevistas telefónicas (entrevistas realizadas/(entrevistas realizadas + negativas de hogares + negativas de individuos + entrevistas incompletas) mejoraron ligeramente a lo largo de los años, siendo el rango de 61,2% en 2005 a 73,3% en 2010 y para 2013 del 71,3%(14),(15).
Variables estudiadas
Para estudiar la prevalencia de asma, se definieron tres indicadores:
- Prevalencia de asma actual (P-AA), obtenida por la combinación varias preguntas: ¿toma actualmente alguna medicación para el asma?; ¿ha tomado alguna medicación para el asma de forma temporal en los últimos 12 meses? y/o ¿ha tenido algún ataque de asma en los últimos 12 meses?.
- Prevalencia acumulada de asma (P-AAc), a partir de la pregunta: ¿ha tenido alguna vez en su vida un ataque de asma o de bronquitis asmática?.
- Prevalencia de crisis asmática (P-CA), derivada de la pregunta ¿ha tenido algún ataque de asma en los últimos 12 meses?.
Las variables sociodemográficas y de salud estudiadas fueron: sexo (hombre/mujer); edad (18-44 años/45-64 años); estado de salud autopercibido (bueno /regular/malo); nivel de estudios completado (sin estudios/estudios primarios; secundarios/universitarios); situación laboral actual (por cuenta propia/ por cuenta ajena / parado/estudiante /labores del hogar / jubilación); clase social(16) (trabajo no manual /manual /nunca ha trabajado); consumo de tabaco (no fumador; fumador ocasional; fumador diario; ex-fumador); índice de masa corporal (IMC: kg/m2) calculado a partir del peso y talla declarados [menos de 18,5 (bajo peso); 18,5-24,9 (normopeso); 25-29,9 (sobrepeso); 30 y más (obesidad)]; actividad física, calculada a partir del consumo de METs (gasto metabólico equivalente, método para expresar el coste energético de las actividades físicas como un múltiplo de la tasa metabólica en reposo)(17) en las últimas 2 semanas [menos de 750 METs (ninguna actividad); 750-2.999 METs (alguna actividad); 3000-5499 METs (actividad intensa); 5.500 o más (actividad muy intensa)]; distrito sanitario, variable que recogía los 34 distritos sanitarios de Madrid [municipio de Madrid, corona metropolitana y resto]; periodo, agrupando los años de la encuesta en que se pasaron las preguntas sobre asma en 5 subperiodos: [1996/7 (4.010 individuos), 2000/1(4.009 individuos), 2004/5 (4.014 individuos), 2009/10 (4.011 individuos) y 2013 (1.777 individuos)].
Análisis estadístico
Para la población de estudio y para los tres indicadores de prevalencia de asma, con los datos agregados 1996-2013 y según subperiodos, se describieron las características sociodemográficas y de hábitos en salud. Para analizar las tendencias se calcularon las prevalencias con intervalo de confianza al 95% (IC95%) de los tres indicadores estudiados por periodo de la encuesta analizado. Los cambios en la prevalencia interperiodo se estimaron calculando Razones de Prevalencia (RP) promedio de los periodos de estudio y su IC95% mediante regresión de Poisson, introduciendo el periodo como variable continua. Se calculó la Odds Ratio (OR) de asociación entre la prevalencia de asma y las variables sociodemográficas y de salud y sus respectivos IC95%, mediante análisis de regresión logística univariante y múltiple. Se elaboraron modelos multivariantes explicativos que incluían las variables que mostraron significación estadística en el análisis univariante o variables de interés basándonos en la literatura: área sanitaria(18) en el caso de los tres indicadores e IMC-----(7),(19) y actividad física(19) para prevalencia de asma actual y crisis asmáticas en los últimos 12 meses. Mediante procedimiento “hacia atrás” se eliminaron progresivamente las variables que no contribuían significativamente al modelo hasta obtener uno final, manteniendo las consideradas potencialmente de confusión, a pesar de no alcanzar la significación estadística.
Para todos los análisis estadísticos se consideró un nivel de error del 5% (p<0,05) y se utilizaron los programas estadísticos IBM SPSS 19.0 y STATA13.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas y de salud de la población incluida en el estudio se pueden ver en la tabla 1. En total se estudió a 17.821 individuos de los cuales 9.123 (51,2%) eran mujeres y 8.698 (48,8%) hombres. Su edad media fue de 39,5 (DE 13,1) años. En la tabla 2 figuran las características según el periodo de estudio.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población incluida, SIVFRENT-A (1996-2013).
NS/NC: No sabe/no contesta. MET: gasto metabólico equivalente
Tabla 2. Características sociodemográficas y de salud de la población a estudio, SIVFRENT-A (1996/7, 2000/1, 2004/5, 2009/10, 2013).
P(%): Prevalencia media (1996-2013). RP: Razón de prevalencia interperiodo. MET: gasto metabólico equivalente.
En el año 2013, las prevalencias de asma actual, acumulado y crisis asmática fueron respectivamente del 6,3% (IC 95%:5,2-7,5); del 13,5% (IC 95%:11,9-15,1) y del 4,1% (IC95%:3,3-5,1) (figura 1 y tablas 3, 4 y 5).
Figura 1. Prevalencia de asma actual, acumulada y crisis asmáticas en los últimos 12 meses, SIVFRENT-A (1996/7, 2000/1, 2004/5, 2009/10, 2013).
Tabla 3. Prevalencia de asma actual (P-AA) por periodo de estudio de la encuesta y su evolución según las características sociodemográficas y de salud de los individuos.
P(%): Prevalencia media (1996-2013). RP: Razón de prevalencia interperiodo. MET: gasto metabólico equivalente.
Tabla 4. Prevalencia acumulada de asma (P-AAc) por periodo de estudio de la encuesta y su evolución según las características sociodemográficas y de salud de los individuos.
P(%): Prevalencia media (1996-2013). RP: Razón de prevalencia interperiodo. MET: gasto metabólico equivalente.
Tabla 5. Prevalencia de crisis asmáticas en los últimos 12 meses (P-CA) por periodo de estudio de la encuesta y su evolución según las características sociodemográficas y de salud de los individuos.
P(%): Prevalencia media (1996-2013). RP: Razón de prevalencia interperiodo. MET: gasto metabólico equivalente.
Los resultados del análisis multivariante (tabla 6) mostraron que tenían mayor prevalencia para los tres indicadores las mujeres (referencia hombre) (ORa: 1,55; IC95%: 1,29-1,86), (ORa: 1,35; IC95%: 1,19-1,54) y (ORa: 1,46; IC95%: 1,16-1,83) respectivamente, las personas que referían una mala salud (referencia buena) (ORa: 3,09; IC95%: 2,14-4,46), (ORa: 2,63; IC95%: 1,98-3,49) y (ORa: 2,89; IC95%: 1,78-4,68) respectivamente y realizar una actividad física intensa (referencia ninguna actividad) (ORa: 1,48; IC95%: 1,12-1,96), (ORa: 1,32; IC95%: 1,07-1,62) y (ORa: 1,49; IC95%: 1,05-2,11). Ser estudiante (referencia sin estudios) también se asoció a mayor prevalencia de asma actual (ORa: 1,34; IC95%: 1,02-1,75) y de asma acumulado (ORa: 1,46; IC 95%: 1,21-1,77).
Tabla 6. Características sociodemográficas y de salud asociadas a sufrir asma alguna vez en la vida, crisis asmáticas o asma actual, SIVFRENT-A (1996-2013).
P(%): Prevalencia media (1996-2013). RP: Razón de prevalencia interperiodo. MET: gasto metabólico equivalente.
Se asoció a una menor prevalencia de los tres indicadores, fumar a diario(referencia no fumar), P-AA (ORa: 0,71; IC95%: 0,58-0,87), P-AAc (ORa: 0,86; IC95%: 0,75-0,99), P-CA (ORa: 0,72; IC95%: 0,57-0,93) y tener entre 45-65 años (referencia 18-44 años) P-AA (ORa: 0,60; IC95%: 0,49-0,74), P-AAc (ORa: 0,65; IC95%: 0,56-0,74), P-CA (ORa: 0,57; IC95%: 0,44-0,74) respectivamente.
No se asociaron a cambios en la prevalencia de los indicadores estudiados las variables distrito sanitario, nivel de estudios (sí en el univariante) e IMC.
El comportamiento de los tres indicadores de prevalencia de asma por periodo de estudio, según las variables sociodemográficas y de salud, y su tendencia puede verse en las tablas 3, 4 y 5.
Para la prevalencia de asma actual y acumulada, el incremento medio por período entre 1996 y 2013 fue respectivamente del 14% (RP: 1,14; IC95%: 1,08-1,20) y (RP: 1,14; IC95%:1,10-1,19), mientras que la prevalencia de crisis asmática sufrió un incremento por período del 19% (RP: 1,19; IC95%: 1,11-1,27). Según sexo y edad, el mayor incremento interperiodo se observó en los hombres más jóvenes, alcanzando un incremento medio del 29 % en la prevalencia de crisis asmática. La prevalencia de los tres indicadores aumentó tanto en los distritos sanitarios del municipio de Madrid como de la corona metropolitana, siendo el incremento medio interperiodo mayor en los distritos sanitarios de la corona metropolitana, el 27% en el caso de las crisis asmáticas.
Según situación laboral y nivel de estudios, no todas las categorías mostraron un incremento estadísticamente significativo para los tres indicadores, destacando el aumento en casi todas para la prevalencia de asma acumulado, con el 17% de incremento medio en las categorías estudiantes y labores del hogar. Respecto a la variable salud autopercibida, la categoría ‘mala’ fue la que permaneció estable mientras se observó aumento en salud autopercibida buena y regular, el mayor incremento de la prevalencia interperiodo se observó en los individuos con una salud autopercibida buena en el caso prevalencia de crisis asmática (23%).
Se produjo un aumento significativo interperiodo en la prevalencia de asma para los tres indicadores en no fumadores, destacando un incremento del 22% en la prevalencia de crisis asmáticas y fumadores diarios (P-AA: 19%, PAAc: 16%, P-CA: 21%) y, así también, en todas las categorías de IMC, salvo bajo peso (solo la prevalencia de asma acumulado), siendo el aumento mayor entre los sujetos con obesidad (P-AA: 27%, PAAc: 15%, P-CA: 34%).
Por último, en cuanto al gasto metabólico en METs, en las últimas dos semanas, se produjo un aumento de los tres indicadores de prevalencia en las dos categorías de menor consumo, siendo el más significativo el de la categoría de menos de 750 METs (ninguna actividad física), destacando el aumento medio interperiodo del 30% en la prevalencia de crisis asmáticas.
DISCUSIÓN
A lo largo de los 18 años de estudio de la encuesta SIVFRENT-A en la CM se aprecia una tendencia ascendente en la prevalencia de asma autopercibido, definido como asma actual, asma acumulado o crisis asmática en el último año (P-AA, P-AAc y P-CA). Este incremento es independiente del sexo, edad, distrito, nivel de estudios, situación laboral, salud autopercibida, IMC y realización de actividad física. Además, ser mujer, tener una mala salud autopercibida y realizar una actividad física intensa se asociaron a una mayor prevalencia de los tres indicadores con respecto a las categoría de referencia, ser hombre, tener buena salud percibida y no realizar actividad física. Estos datos nos dan una información muy valiosa sobre la evolución del asma en la CM, siendo la comparación que podemos hacer de estos datos con otros estudios a nivel nacional muy limitada por la escasez de sistemas de vigilancia como el SIVFRENT-A y ya que hasta 2006 en la ENSE no se recogía el asma como tal sino como asma o bronquitis crónica. El aumento de la prevalencia de asma se confirma cuando estudiamos el uso de los servicios sanitarios. Así la tendencia de los ingresos hospitalarios urgentes por asma en la región, basándonos en datos obtenidos a partir el análisis del CMBD 2005-14 es ascendente para el grupo de edad de 45-54 años (hombres y mujeres) y ligeramente ascendente para mujeres de 15-44 años (datos propios no publicados).
Existen diversas dificultades en el estudio de la epidemiología del asma, incluida su prevalencia(20). Cuando se comparan los resultados de diferentes estudios epidemiológicos sobre el asma es importante tener en cuenta cómo la elección de los métodos y definiciones influyen en los resultados. De hecho no existe una definición estandarizada del asma ni un gold estándar para su diagnóstico objetivo, en parte debido a la dificultad de establecer una definición basada en los síntomas de obstrucción respiratoria reversible característicos de esta enfermedad(21). Todavía hoy el asma es considerada como un amplio síndrome y no como una enfermedad de entidad única.
Para muchos países no existen datos sobre la evolución en la prevalencia de asma antes de la década de 1990. Después, las estimaciones de las tendencias temporales en la prevalencia de asma en varios países de Europa y los países asiáticos no son consistentes(7). En algunas poblaciones la prevalencia de asma diagnosticada sigue en aumento, en línea con nuestros resultados, mientras que en otras parece ser estable o disminuir ligeramente. No hay claras diferencias en las tendencias de la prevalencia entre los niños y adultos, entre el asma grave y leve o entre países desarrollados y en desarrollo, en estos últimos hay muy pocos estudios. La prevalencia de los síntomas de asma aumentaron en la mayoría de los países hasta la década de 1990, pero desde entonces no ha habido ningún patrón temporal claro(7),(22). Hay un menor consenso en las tendencias y si los cambios son reales o se deben más a un aumento de la concienciación de su diagnóstico.
En España poseemos datos de la prevalencia de asma autorreferida. Según la ENSE 2006/7 era del 4,6% de la población mayor de 16 años(23) y en el año 2011/12(9) la prevalencia de asma en mayores de 15 años era del 4,2%, siendo estos datos similares a los de la Encuesta Europea de Salud en España (2009,2014)(24).
A nivel internacional existen datos procedentes de diversas encuestas. Según ECRHS II (1998-2002)(25), que en España realizó el seguimiento de una población de adultos jóvenes procedentes de 5 áreas del territorio (Albacete, Barcelona, Galdakao, Huelva y Oviedo), hay un aumento de la prevalencia del diagnóstico de asma y de su tratamiento que no se acompaña de un aumento de síntomas. Ajustando por hábito tabáquico, edad, sexo y centro participante se observa un aumento del asma comunicada del 0,34% (IC95%:0,20-0,48) por año, el asma diagnosticada del 0,26% (IC95%:0,13-0,39) y del asma tratada del 0,16% (IC95%:0,07-0,25)(25).
En Italia se detectó el doble de prevalencia de crisis asmáticas en un estudio basado en encuestas realizadas en diferentes periodos a lo largo de 25 años (1985-2011)(26), confirmándose la tendencia ascendente descrita en otro estudio llevado a cabo en este país(27).
El Center for Disease Control concluyó que la prevalencia de asma en Estados Unidos aumentó de un 7,3% en 2001 a un 8,4% en 2010. La National Surveillance of Asthma refiere que este aumento fue del 2,9% anual, desde 20,3 millones de personas en 2001 a 25,7 millones en 2010(28). En 2013 la prevalencia en personas mayores de 18años era del 7,0%, de acuerdo a los datos de la National Health Interview Survey (NHIS)(29).
Según estudios epidemiológicos llevados a cabo en China en 1990, 2000 y 2010(18) la prevalencia de asma era más baja que en los de los países desarrollados, tanto en población infantil como adulta, pero aumentó rápidamente en los últimos 30 años. Esta prevalencia varía significativamente entre diferentes partes de China.
Las mujeres adultas tienen una prevalencia mayor de asma y crisis asmáticas que los hombres, invirtiéndose esta situación en la infancia, estas diferencias por sexo en la prevalencia de asma están ampliamente recogidas en la bibliografía(30),(31). La prevalencia de asma va disminuyendo con la edad, los jóvenes tienen más prevalencia de asma que los adultos(31), de ese modo ser estudiante también se relaciona con una mayor prevalencia de asma. Fumar se relaciona con un peor control y severidad de las crisis asmáticas(32),(33),(34). En nuestro caso ser fumar diariamente se relaciona con una menor prevalencia de asma y crisis asmáticas, lo cual puede estar representando que las personas que tienen asma dejan de fumar o fuman menos que los asmáticos. En otros estudios no se demuestra esta relación(35). También es posible que la aplicación de nuevas políticas antitabaco en nuestro país(36),(37) estén disminuyendo el número de fumadores entre los asmáticos(38),(39).
La actividad física más intensiva (consumir más de 5.500 METs en las últimas dos semanas) se relaciona con una mayor prevalencia de asma y crisis asmáticas, debido probablemente al broncoespasmo que produce el ejercicio(19),(40). La autopercepción de tener una salud mala o regular se asocia con una mayor prevalencia de asma, como se refleja en otros estudios(3).
Las causas fundamentales del asma no están completamente dilucidadas. Los principales factores de riesgo son la combinación de una predisposición genética con la exposición ambiental a sustancias y partículas inhaladas que pueden provocar reacciones alérgicas o irritar las vías respiratorias(41). El aumento de factores de riesgo intrínsecos: atopia(42) y una mayor exposición a factores de riesgo extrínsecos: polvo doméstico(43), alérgenos animales(44), pólenes(45), sensibilizantes ocupacionales(46), polución ambiental: contaminantes de interior y de exterior(47),(48) y obesidad(19), podrían estar implicados en la tendencia ascendente de la prevalencia del asma.
Entre las limitaciones del estudio cabe señalar que se trata de datos subjetivos, la disminución de la muestra en el último periodo y la falta de datos de salud percibida en el primero de los periodos. La comparación de las tendencias con otras fuentes, como datos asistenciales de ingresos hospitalarios (CMBD 2005-2014), arroja resultados sobre un incremento real de la prevalencia. Por otro lado, la información sobre variables explicativas recogidas en el sistema carece de pruebas objetivas y no recogen variables más específicas del problema, dado que el objetivo es monitorizar prevalencias y evolución.
En conclusión, en la Comunidad de Madrid existe un aumento de la prevalencia de enfermedad asmática autorreferida, lo cual representa un relevante problema de salud pública, evidenciando la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica y la necesidad de investigaciones para dilucidar las causas de este incremento. Los esfuerzos de salud pública en relación al asma incluyen intervenciones para mejorar la prevención, reducir las hospitalizaciones, visitas a urgencias y muertes de los pacientes asmáticos, y para aumentar la proporción de personas que reciben atención sanitaria de acuerdo con las guías de diagnóstico y manejo del asma.
