INTRODUCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos más frecuentes en las sociedades occidentales, siendo las mujeres más propensas a sufrirla⁽¹⁾. El riesgo de padecerla se incrementa durante el periodo de la maternidad, se estima que de hecho, aproximadamente del 10 al 15% de las mujeres experimentan un episodio de depresión mayor clínicamente significativo durante el embarazo o el periodo postparto inmediato⁽²⁾. Durante el embarazo se estima que entre un 6,5% y un 12,9% desarrollan depresión mayor o menor incrementándose este porcentaje hasta el 19,2% durante el primer año de vida del bebé⁽²⁾.

Los factores de riesgo en la depresión postparto pueden ser diversos e incluyen la historia previa de depresión, la edad, el bajo estatus socioeconómico, el bajo apoyo social o acontecimientos vitales estresantes⁽³⁾. De todos los factores de riesgos señalados anteriormente, la depresión durante el embarazo es uno de los más importantes⁽⁴⁾. En este sentido, aproximadamente la mitad de las mujeres que cumplen los criterios diagnósticos de depresión postparto exhibieron ya síntomas del trastorno durante el embarazo⁽⁵⁾. Hasta donde sabemos, solo un estudio ha examinado la prevalencia de síntomas depresivos durante el embarazo en España. Escribà-Agüir et al⁽⁶⁾ reportaron una tasa del 10,3% para las mujeres y 6,5% para los hombres durante el tercer trimestre del embarazo.

Que el cribado se aplique a todas las mujeres embarazadas es algo que recientemente se ha venido defendiendo desde distintas instituciones científicas con el objetivo de prevenir la depresión postparto. Así, reconociendo la gravedad de la depresión, tanto la U.S Preventive Services Task Force⁽⁷⁾ como las NICE Guideline⁽⁸⁾ y la American College of Obstetricians and Gynecology⁽⁹⁾ recomiendan cribados rutinarios de depresión durante el embarazo con instrumentos estandarizados.

Un instrumento de cribado de depresión eficaz es el Patient Health Questionnarie (PHQ), del cual existen varias versiones, con diferente extensión (PHQ2, PHQ4, PHQ9). Se trata de un auto-cuestionario que sirve para diagnosticar depresión de una manera rápida y sencilla y que puede ser aplicado por distintos especialistas. En el caso del PHQ-9⁽¹⁰⁾, el más ampliamente recomendado y utilizado, sus ítems hacen referencia a los síntomas descritos en el DSM-IV y se ha demostrado que su estructura es también apropiada para la versión actualizada, el DSM-5⁽¹¹⁾. Ha sido validado y usado en diferentes contextos y en diferentes lenguas, incluyendo el español^(12,13), mostrando buenas medidas de diagnóstico. Este cuestionario es ampliamente recomendado para el cribado de mujeres embarazadas^(8,9,14,15). En este sentido, algunos estudios aportan evidencia de la validez y fiabilidad del PHQ-9 cuando se aplica a muestras de mujeres de diferentes nacionalidades en cualquiera de los momentos del embarazo⁽¹⁶⁾.

El PHQ-2⁽¹⁷⁾, que utiliza solo los dos ítems que considera nucleares del PHQ-9, mostró ser válido como cribado de depresión mayor en atención primaria con población estadounidense, incluyendo a mujeres embarazas^(18,19,20) o en el periodo del puerperio^(18,19). El PHQ-2^(17,18) es el instrumento más validado de 2 items para medir depresión^(21,22). A pesar de que se ha visto que tiene propiedades psicométricas razonables para identificar mujeres con depresión⁽¹⁹⁾ o depresión postparto^(20,23), este instrumento no ha sido validado con mujeres embarazadas cuyo idioma sea el castellano.

Por ello, el objetivo de este estudio fue analizar la validez de la versión PHQ-2 con mujeres embarazadas hablantes de castellano así como establecer el punto de corte discriminatorio.

SUJETOS Y MÉTODOS

Participantes.

La muestra del presente estudio estuvo formada por 1.019 mujeres embarazadas. Todas ellas fueron informadas del propósito de la investigación y participaron voluntariamente. Fueron seleccionadas en dos hospitales públicos de España: entre los años 2014- 2016, en el Hospital Clínico San Carlos en la Comunidad de Madrid y entre los años 2015 y 2016, en el Hospital Universitario Central de Asturias, con la aprobación de los comités éticos de ambos hospitales y atendiendo a los Principios de la Declaración de Helsinki. Los criterios de inclusión en el estudio incluyeron estar embarazada, recibir servicios de atención prenatal en el Hospital y fluidez en el idioma español. En el diagrama de flujo (figura 1) se puede observar el número de mujeres que participaron así como las diferentes tasas de participación en cada hospital.

Figura 1. Caracteríticas de las mujeres participantes. 

El cuestionario fue cumplimentado individualmente cuando las mujeres acudían a consultas obstétricas para el control ecográfico de su embarazo durante el primer trimestre.

RESULTADOS

Las características demográficas de las participantes se muestran en la tabla 1. Las participantes tenían una media de edad de 33,05 (DT=5,08), el 54,7% estaban casadas o vivían en pareja. El 75,4% de la muestra eran españolas. Más de la mitad de las participantes habían recibido educación superior (51,6%). El 74,5% estaban empleadas.

Tabla 1. Características sociodemográficas. 

El presente estudio encontró que el PHQ-2 tiene una capacidad discriminativa alta, con un área bajo la curva de 0,84 p<0,001, como se muestra en la tabla 2 y en la figura 2. Este valor del área bajo la curva supone un nivel de discriminación excelente, lo que sugiere que el PHQ-2 proporciona una buena discriminación entre las mujeres con depresión prenatal frente a las que no lo están.

Figura 2. Curva ROC del PHQ-2. 

Los puntos que definieron la curva ROC para el par (sensibilidad, (1-especificidad) se describen en la tabla 2. Se definió el punto óptimo diagnóstico como el que tenía el mejor par (sensibilidad- especificidad). Al elegir el punto de corte mayor o igual que 2 se obtuvo una sensibilidad de 0,854 y una especificidad de 0,795.

En la tabla 3 se muestran el valor predictivo positivo de 42% y un valor predictivo negativo de 97% para el punto de corte 2 del cuestionario.

Los porcentajes de detección de depresión con el PHQ9 fueron del 11,1%. Si la estimación se realizaba con el PHQ2 punto de corte 3 (población general) sería de un 6,6%. Realizando la estimación con el punto de corte propuesto el porcentaje ascendió hasta el 13,6%.

DISCUSIÓN

Éste valor del área bajo la curva supone un nivel de discriminación excelente lo que sugiere que el PHQ-2 proporciona una buena discriminación entre las mujeres con depresión prenatal frente a las que no lo están al ser utilizado como primer instrumento de cribado.

La sensibilidad y la especificidad en el punto de corte de 2 confirmaron la validez del uso del PHQ-2 como instrumento de cribado de la depresión durante el embarazo.

Todo lo mencionado en este artículo respecto a problemática que supone la depresión antenatal llevó a considerar la importancia de un buen procedimiento de cribado para ser aplicado a las mujeres embarazadas. Esto pasaría por conseguir un simple, pero contrastado instrumento. En el presente estudio, a la luz de los resultados obtenidos, parece que el PHQ-2 cumple con estos requisitos. Esto podría suponer un avance en la detección de la depresión prenatal y, por ende, en su prevención.

Así, si bien la utilidad del PHQ-9 de 9 ítems con mujeres embarazadas de habla hispana había sido previamente demostrada⁽¹⁶⁾, se vio la necesidad de agilizar el proceso de cumplimentación. Este fue un logro de la presente investigación, pues se ha podido mostrar que el PHQ-2 de 2 ítems es válido como instrumento de primer cribado. A la luz del trabajo realizado se mostró que el punto de corte que se debe establecer en mujeres embarazadas es ligeramente inferior al que se viene usando con población general, ya que la bibliografía ha señalado la puntuación 3 como punto de corte del cuestionario para la población general^(17,21). Si bien estos datos coinciden con trabajos en los que se ha utilizado muestras de mujeres embarazadas⁽¹⁹⁾ ninguno de ellos se ha realizado con mujeres españolas. Esta cuestión tiene un importante interés, ya que parece señalar que el riesgo de sufrir depresión en esta población es mayor si comparamos con los estudios realizados con muestras generales. No obstante, la sensibilidad y la especificidad encontradas en este estudio con mujeres embarazadas está en la misma línea que las de estudios anteriores realizados con población general^(23,24,25).

La utilización del PHQ-2 da lugar a un procedimiento de cribado rápido, que lleva menos de un minuto cumplimentar. La rápida identificación de mujeres con depresión es crítica para poder desarrollar un trabajo adecuado con estas mujeres⁽¹⁸⁾.

Pero este cuestionario cuenta con otras importantes ventajas. En primer lugar, permitiría, durante el seguimiento del embarazo, detectar de una forma sencilla y ágil la depresión como primer instrumento de cribado. Esto supondría incluir variables psicológicas que hasta ahora no se han tenido en cuenta en el seguimiento del embarazo. Todo ello redundaría en la calidad de vida de las mujeres y en sus futuros bebés. Siendo esta primera consideración la principal aportación de este estudio. En segundo lugar, dado la sencillez del instrumento, permite ser cumplimentado por la mujer, sin necesidad de la presencia de un profesional, simplificando el proceso de cribado. Este cuestionario podría ser cumplimentado por las gestantes en las salas de espera y entregado al profesional para su valoración. Teniendo en cuenta las características del cuestionario, 2 items, el cribado requeriría escasos 5 minutos para contestar, cuestión esta que redundaría en la utilidad del instrumento. En tercer lugar, este protocolo de actuación tiene como principal ventaja su utilidad, ya que el análisis del PHQ-2 permite ver de manera inmediata la existencia o ausencia de depresión prenatal de cada mujer y la posterior cumplimentación del PHQ-9 hecha por las mujeres que puntúen 2 o por encima en el PHQ-2 supone mayor certeza a la hora de establecer la presencia de la depresión. Esta forma de actuación cuenta con la recomendación de la Task Force⁽¹⁵⁾, así como del American College of Obstetricians and Gynecology⁽⁹⁾, siendo apoyada empíricamente por un estudio de Gjerdingen y colaboradores de 2007⁽²⁶⁾, que sugiere precisamente el uso del PHQ-2 como test de cribado inicial, seguido del PHQ-9 para confirmar un diagnóstico para las mujeres que puntuaron positivo en el PHQ-2.

Los resultados de este trabajo aportan la posibilidad de ordenar a las mujeres por niveles de severidad y actuar en consecuencia. De este modo se podría a llevar a cabo alguna acción con las mujeres en las que posteriormente el PHQ-9 determine la depresión prenatal.

No obstante, pese a las aportaciones reflejadas, este trabajo presenta algunas limitaciones. Cabría señalar que para identificar a las mujeres con depresión prenatal lo ideal sería valorarlas mediante entrevista clínica. No hemos usado la entrevista diagnóstica dada la escasez de recursos disponibles. Asimismo, en futuros estudios podría ser interesante replicar este trabajo incluyendo la entrevista clínica y otros cuestionarios diferentes al PHQ9 como gold standard.

El presente estudio valora el PHQ-2 en un solo momento de medida, durante el embarazo en el primer trimestre. Esto podría ser una limitación, ya que durante el embarazo las gestantes experimentan diferentes cambios que hacen que los factores somáticos puedan jugar pesos diferentes en toda la gestación. En futuras investigaciones sería necesario realizar estudios longitudinales durante el período prenatal para determinar las características del cuestionario. De esta manera se podría analizar más detenidamente la influencia variable que los síntomas fisiológicos normales del embarazo pueden ejercer durante la gestación.

Con todo, haber podido validar el PHQ-2 en una muestra de mujeres embarazadas durante el primer trimestre de la gestación, así como determinar el punto de corte que debe tener para discriminar bien la presencia o ausencia de depresión supone un avance en la prevención de este trastorno, pues permite facilitar la cumplimentación por parte de un mayor número de mujeres embarazadas, al agilizarse el proceso. Aplicar un cuestionario de estas características de manera generalizada permitiría identificar durante las primeras semanas de embarazo a las mujeres embarazadas susceptibles a los síntomas de depresión. Y con esto, se abre la posibilidad de llevar a cabo estrategias preventivas más eficaces y específicas, tales como tratamientos psicoeducativos enfocados a, por una parte, hacer la experiencia de la embarazada en el ambiente familiar más gratificante, y, por la otra, prevenir efectos adversos, tanto en ellas como en sus hijos⁽²⁷⁾.