INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino (CCU) es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial⁽¹⁾. En España se diagnostican unos 2.511 casos nuevos cada año, con una mortalidad de 848 casos anuales⁽²⁾.

Se ha establecido que la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria y la principal en el desarrollo del CCU y sus lesiones precursoras⁽³⁾. Los CCU se desarrollan a partir de una lesión intraepitelial de bajo grado (L-SIL acrónimo en inglés) que incrementa de grado de forma progresiva. La mayoría de estas lesiones son pasajeras y revierten espontáneamente, pero un 10-15% progresa a lesiones intraepiteliales de alto grado (H-SIL por su acrónimo en inglés) y son estas las consideradas precursoras inmediatas de carcinoma cervical⁽⁴⁾.

Aunque la prevalencia de los tipos de VPH varía según las diferentes regiones geográficas, los subtipos VPH de alto riego (VPH-AR) 16 y/o 18 son los más prevalentes en el desarrollo de carcinomas infiltrantes de cuello uterino a nivel mundial (70,9%), tanto en países en vías de desarrollo como en los desarrollados⁽⁵⁾. El 20% adicional están causados por los subtipos 31, 33, 35, 45, 52 y 58 que son los responsables del 41-67% de H-SIL y del 16-32% de L-SIL. Sin embargo, cuando se trata únicamente de H-SIL, el VPH-AR 16 es el más prevalente (44,1%) a nivel mundial, seguido por el 58 (13,5%) en países en vías de desarrollo y el 31 (10,2%) en países desarrollados. Aunque el VPH 16 sigue siendo el más prevalente en L-SIL (18,5%) disminuye notablemente debido al incremento de la prevalencia de otros subtipos como el 58 y el 18 en países en vías de desarrollo (14,4%) y el 51 y el 31 en países desarrollados (17%)^(6,7).

En los primeros años de la vida sexual se observa una elevada incidencia de infección por VPH transitoria, al contrario que en las mujeres mayores de 35 años, que experimentan una disminución de la prevalencia de infecciones. Sin embargo, el porcentaje de persistencia en este grupo etario es más elevado, lo que implica un mayor riesgo de lesiones pre-neoplásicas a partir de los 35 años. Por ello, es esencial el conocimiento de la prevalencia y los subtipos de VPH-AR, sobre todo en este último grupo de mujeres^(8,9).

El conocimiento de la distribución de los VPH-AR a nivel mundial permite el desarrollo de vacunas profilácticas que pretenden disminuir el riesgo de desarrollo de CCU⁽¹⁰⁾. En la Comunidad Foral de Navarra no existen estudios de prevalencia de VPH-AR en citologías ginecológicas con patología.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la influencia de la edad en la prevalencia de VPH-AR en mujeres con distintos tipos de lesión escamosa intraepitelial (LEI) así como describir la prevalencia de los distintos grupos de VPH-AR según tipo de LEI y edad de la mujer.

SUJETOS Y MÉTODOS

Muestra.

Se estudiaron las citologías líquidas ginecológicas enviadas al CHN incluidas dentro del programa de cribado de CCU (67.935) que presentaron algún tipo de LEI (ASC-US, L-SIL o H-SIL). En todas se realizó la determinación de VPH-AR. Se excluyeron aquellas con diagnóstico de algún tipo de anomalía de células glandulares.

Las mujeres se dividieron en dos grupos de edad: menor de 35 años y mayor o igual a 35 años.

La citología ginecológica se obtuvo mediante toma exocervical-endocervical con cepillo, fijada en medio líquido con PreservCyt (Hologic), procesada mediante ThinPrep5000 (Hologic) y teñida con la tinción de Papanicolaou modificada.

Las LEI se clasificaron según el sistema de Bethesda 2001⁽¹¹⁾ (figura 1).

La detección de VPH-AR se realizó a partir de 2 ml de muestra líquida mediante el método Cervista^® (Hologic), técnica automatizada basada en hibridación que detecta secuencias de ADN correspondientes a 14 tipos de VPH-AR y las amplifica enzimáticamente generando una señal fluorescente. El resultado es cualitativo y agrupa los 14 subtipos en tres especies según sus relaciones filogenéticas: Alfa 5 del VPH-AR subtipo 51 (VPH-AR 51): 51, 56, 66; alfa 7 del VPH-AR subtipo 18 (VPH-AR 18): 18, 39, 45, 59, 68 y alfa 9 del VPH-AR subtipo 16 (VPH-AR 16): 16, 31, 33, 35, 52 y 58⁽¹²⁾.

Figura 1. Sistema de Bethesda para gradación de lesión escamosa intraepitelial en citología. 

RESULTADOS

La muestra seleccionada fue de 3.951 citologías, de las que excluyeron 24 con diagnóstico de células glandulares atípicas o adenocarcinoma, 2 correspondientes a mujeres con edades de 4 y 94 años, y 20 citologías en las que no se pudo determinar la presencia de VPH-AR por motivos técnicos. Por tanto, las citologías ginecológicas finalmente estudiadas fueron 3.905.

La edad estuvo comprendida entre los 14 y los 85 años, con una media de 32,8 (desviación estándar de 10,6 años). El 38,7% de las mujeres tenían 35 años o más.

Se detectó presencia de VPH-AR en 2.332 casos, por lo que se estimó una prevalencia en las citologías con LEI del 59,7% (IC 95%: 58,2-61,3). Las mujeres menores de 35 años tuvieron una positividad para VPH-AR del 64,6% y las de mayor edad del 52,1% (POR=1,68; IC 95%: 1,47-1,91; p<0,001).

En la población estudiada se detectaron altas frecuencias de L-SIL (52,8%; IC 95%: 51,4-54,) y de ASC-US (42,3%; IC 95%: 40,7-43,8), mientras que las H-SIL tuvieron una frecuencia del 4,8% (IC 95%: 4,1-5,4).

Aunque la tendencia global se mantuvo según el grupo de edad, en las citologías del grupo de mayor edad se observó un 3,7% menos de ASCUS y un 6,5% menos de L-SIL, mientras que la frecuencia de H-SIL casi se duplicó (3,7 vs 6,5%; POR=1,8; IC 95%: 1,3-2,4; p<0.001).

La distribución de lesiones se relacionó con la presencia de VPH-AR (p<0,001). En las citologías positivas para VPH-AR la frecuencia de L-SIL se multiplicó por 1,6 (62,4 vs 38,7%) y las de H-SIL por 6,6 (7,3 vs 1,1%), mientras que hubo la mitad de ASC-US que en las citologías negativas (30,3 vs 60,3%).

La prevalencia de VPH-AR se incrementó al aumentar el grado de la lesión observada en la citología (tabla 1). Esta misma tendencia se observó independientemente de la edad de las mujeres, aunque en las menores de 35 años la prevalencia fue mayor tanto en ASC-US (DP=12,8; IC 95%: 8,0-17,6) como en L-SIL (DP=12,0%; IC 95%: 7,8-16,2) (p<0,001). No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de VPH-AR en H-SIL según la edad (94,4 vs 87,8%; DP=6,6; IC 95%: 1,9-15,2; p=0,187).

Tabla 1. Prevalencia general y por grupo de edad de VPH-AR según el tipo de lesión escamosa intraepitelial. 

El 66,5 % de las infecciones fueron debidas a la presencia de virus de una única especie y el resto fueron infecciones múltiples por dos (25,0%) y tres especies de virus (8,5%). La edad no influyó en el tipo de infección.

Los virus más prevalentes fueron los VPH-AR 16 (60,9%) y 51 (51,7%), mientras que los VPH-AR 18 tuvieron una frecuencia del 29,3%. Esta misma tendencia se apreció en las infecciones únicas y dobles, si bien la prevalencia de las especies alpha 9 (VPH-AR 16), alpha 5 (VPH-AR 51) y alpha 7 (VPH-AR 18) fue doble en infecciones múltiples (83,5%; 75,9% y 40,6% respectivamente) que en únicas (47,5%; 36,5% y 16,0% respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en estos porcentajes según los grupos de edad considerados.

Las infecciones por los VPH-AR 16 fueron significativamente más frecuentes en H-SIL que en ASC-US o L-SIL, mientras que las prevalencia de las especies VPH-AR 51 y 18 fueron significativamente menores en H-SIL (tabla 2). Esta tendencia se mantuvo en ambos grupos de edad. Considerando únicamente las LEI de alto y bajo grado, la infección por la especie VPH-AR 16 se asoció con H-SIL (POR=5,0; IC 95%: 3,1-8,2; p<0,001) mientras que la infección por VPH-AR 51 y 18 se asoció a L-SIL (POR=3,2; IC 95%: 2,2-4,6; p<0,001 y POR=2,5; IC 95%: 1,6-4,0; p<0,001 respectivamente).

Tabla 2. Prevalencia de especie de virus de papiloma humano de alto riesgo según el tipo de lesión escamosa intraepitelial, general y por edad. 

^*VPH-AR: Virus del papiloma humano de alto riesgo.

^**LEI: Lesión escamosa intraepitelial.

^aSC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado.

^b-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.

^c-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

DISCUSIÓN

En nuestra serie se observa una alta prevalencia de VPH-AR en LEIs (59,7%), superior en mujeres menores de 35 años respecto al grupo de más edad. De Oña y col⁽¹⁴⁾ reportaron tasas ligeramente inferiores de VPH-AR a las nuestras en citologías patológicas en el norte de España. Mientras que otros estudios mostraron este incremento de la prevalencia en mujeres jóvenes también en citologías no patológicas^(15,16), como el caso del metanálisis de Bruni y col.⁽¹⁷⁾ en el que alcanzaba incluso hasta el 50% en menores de 35 años.

A partir de los 35 años la prevalencia se mantiene estable en unos valores próximos al 5%⁽¹⁸⁾. Sin embargo el porcentaje de persistencia en este grupo etario es más elevado, lo que implica un mayor riesgo de lesiones pre-neoplásicas a partir de esta edad⁽¹⁹⁾. Es por ello que durante la última década se han incorporado como recomendaciones en el cribado de CCU las pruebas de detección de VPH-AR, especialmente en mujeres mayores de 30 años y en aquellas con citologías anormales⁽²⁰⁾.

Cuando relacionamos la edad con el tipo de lesión se encuentra que el porcentaje de mujeres con L-SIL y ASC-US es mayor entre las menores de 35 años, lo contrario a lo que ocurre con H-SIL, que casi se duplica en las mujeres de mayor edad. Esto coincide con los hallazgos de estudios previos en los que se encuentran tasas de regresión superiores de H-SIL en mujeres jóvenes (desde el 60 al 92%) que en mayores de 35 años (alrededor 15%)⁽²¹⁾ mientras que la incidencia de H-SIL (CIN3) y cáncer aumenta en estas últimas edades⁽²²⁾.

En nuestro estudio hubo asociación estadísticamente significativa entre el incremento del porcentaje de la infección de VPH-AR y el grado de LEI con independencia de la edad, siendo hasta siete veces mayor en los casos de H-SIL, lo que refrenda la fuerte asociación de la infección por VPH con la progresión y desarrollo del CCU^(3,8). Otras investigaciones de prevalencia realizadas en mujeres con citologías anómalas también observan que el porcentaje de infección por VPH-AR en mujeres con H-SIL es casi el doble que con L-SIL (85,5% frente a 47,4%⁽²³⁾.

Otro dato de nuestros resultados a resaltar es que los VPH-AR 16 fueron los más frecuentes seguidos por los VPH-AR 51, mientras que los VPH-AR 18 tuvieron menor presencia, resultados equiparables a los encontrados en otros estudios realizados en España en los que el VPH-AR 16 se identificó en el 60% de infecciones simples y en el casi el 70% de infecciones múltiples⁽⁶⁾.

Como vemos, la prevalencia de infección por VPH-AR se duplica cuando comparamos infecciones únicas con múltiples independientemente de la edad, por lo que se esperaría un mayor riesgo de desarrollo de CCU en estas citologías debido al mayor tiempo de persistencia del VPH en las infecciones múltiples. Sin embargo en el estudio de seguimiento de Plummer y col.⁽²⁴⁾ en este último tipo de infecciones concluye que el riesgo de CCU respecto a la presencia de múltiples infecciones no influye en el curso de la enfermedad, debido a que cada tipo de virus actúa de manera independiente a los demás.

Encontramos tasas superiores de infecciones múltiples comparados con estudios similares realizados en otras comunidades (entre 5% y 30%)⁽²⁵⁾, sin embargo la frecuencia de H-SILs no es mayor. Tanto en nuestro trabajo como en los de otros autores⁽⁶⁾, los VPH-AR de la familia 16 fueron los más frecuentes en este tipo de infecciones, lo que apoyaría lo descrito por Plummer y col.⁽²⁴⁾ que asocia el CCU al tipo de VPH-AR y no al porcentaje de infecciones.

Al igual que en el resto de estudios poblacionales a nivel mundial^(5,7,26), en nuestra serie se observa que las H-SIL se asocian fundamentalmente a VPH-AR 16 (88,8%). Este porcentaje es ligeramente superior al encontrado en otras regiones geográficas como en Estados Unidos donde Isinga y col.⁽²⁷⁾ encontraron que alrededor del 60% de H-SIL eran causados por VPH-AR de los subtipos 16/31 y casi el 80% de los CCU por los subtipos 16/18. En España, Alemany y col.⁽⁶⁾ reportaron una prevalencia del 72,4% de H-SIL VPH-AR positivos teniendo en cuenta los subtipos 16 y 18.

Cabe destacar que en nuestra investigación el VPH-AR 51 está presente en el 51,7% de todas las LEI. Este dato puede ser relevante en la futura planificación de las estrategias de la vacunación en nuestro entorno, ya que los programas de inmunización actuales cubren únicamente los subtipos 16 y 18, que son los VPH-AR más prevalentes a nivel mundial^(10,14,28), por lo que la efectividad variaría según la región geográfica⁽⁴⁾.

Uno de los resultados más interesantes de nuestro trabajo es que hemos conseguido medir la probabilidad de desarrollar un L-SIL frente a H-SIL según la especie de VPH-AR. Así la probabilidad de tener un L-SIL frente a un H-SIL es tres veces mayor en presencia de VPH-AR 51 y casi el doble en presencia de VPH-AR 18. Al contrario que para VPH-AR 16, con el que la probabilidad de desarrollar un H-SIL frente a L-SIL es 2,5 mayor. Estos resultados podrían ser muy útiles de tener en cuenta en los programas de cribado, ya que una de las limitaciones de los test de VPH es que son muy sensibles pero poco específicos para detectar LEI⁽²²⁾, por lo que se requiere la repetición de la prueba a los 6-12 meses. Ante la presencia de infección por VPH-AR 16, 18 o 51 la repetición de la prueba se podría acortar o prolongar según el tipo de virus⁽²⁹⁾.

Las limitaciones del estudio se relacionan con el test de Cervista, que no permite un genotipado aislado de los VPH-AR 16 y 18 frente a los otros tipos filogenéticos de su misma especie. A su vez, los test de detección de VPH detectan un número elevado de mujeres con infecciones sin significado clínicamente relevante o mujeres con infección latente, cuya evolución se desconoce y probablemente se resuelva de manera espontánea por lo que, con el fin de diferenciar la infección transitoria de la persistente y de identificar las células infectadas por VPH en proceso de transformación neoplásica, se están investigando nuevos biomarcadores que incrementen el valor predictivo positivo para H-SIL y CCU, en particular el estudio de la proteína p16INK4a^(30,31).