INTRODUCCIÓN

La lactancia materna (LM) es el alimento natural para los lactantes y el más saludable. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las diferentes asociaciones españolas de Pediatría, recomiendan la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del lactante y la complementación con otro tipo de alimentos hasta los 2 años o más de edad^(1,2).

Además de aportar el contenido óptimo de nutrientes, la LM aporta anticuerpos y sustancias biológicamente activas que contribuyen a disminuir el riesgo de padecer enfermedades como infecciones, síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus, obesidad^(3,4,5,6) y el desarrollo cognitivo^(7,8). También favorece el vínculo afectivo y la salud de la madre.

A pesar de estas evidencias, las tasas de LM son bajas, tanto en los países desarrollados⁽⁹⁾ como en los países en vías de desarrollo. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006^(10,11), en España el 68,4% de los lactantes se alimentan exclusivamente con leche materna a las 6 semanas, el 52,5% a los 3 meses y se reduce al 24,7% a los 6 meses.

Son varios los factores que influyen en el abandono prematuro de la lactancia: individuales (decisión materna, experiencias previas, dificultades con la lactancia, apoyos familiares…), comunitarios (características del hospital, formación del personal sanitario, vuelta al trabajo…), socioculturales (“cultura de biberón”, desaprobación de la lactancia en público, estilos de vida) y políticos (falta de programas de apoyo a la lactancia)⁽³⁾, sin olvidarnos del papel fundamental de los profesionales sanitarios en el inicio y mantenimiento de la lactancia.

Desde la década de los 70, instituciones como la OMS, UNICEF^(12,13) y la Comisión Europea⁽¹⁴⁾ consideran la lactancia materna como una prioridad de salud pública en Europa, con diversas actuaciones que se plasman en la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN)⁽¹⁵⁾. En este contexto, en España se creó en 1995 el Comité Nacional de la IHAN, con el objetivo de la promoción institucional de la lactancia materna. En 2006 se amplió la iniciativa a los centros de salud. En ellos la acreditación IHAN es un proceso complejo que exige un importante esfuerzo, tanto de los profesionales como de los responsables de la Administración, y en el que se deben cumplir Siete Pasos)⁽¹⁵⁾.

Compartiendo la intención de humanizar la asistencia a las madres e hijos, son muchos los proyectos que se han implementado alrededor del mundo^(16,17) con diferentes metodologías. Pero en todos, para poder evaluar y comparar su efectividad, es esencial conocer la prevalencia y duración de la lactancia materna en el entorno. La IHAN propone un cuestionario para conocer la situación de partida y seguir en el tiempo su evolución, con cinco indicadores de lactancia materna consensuados internacionalmente⁽¹⁵⁾.

El objetivo fue conocer las tasas de prevalencia en LM en el área de salud de Vigo (Galicia, España).

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio descriptivo transversal mediante entrevista en cuatro centros de salud (de 53) del área sanitaria de Vigo, con 550.000 habitantes en total y 3.798 partos en centros públicos en el año 2013 (87% del total de partos en el área)⁽¹⁸⁾.

En el Sistema Nacional de Salud de España, el seguimiento del embarazo y postparto se hace en los centros de salud, por un equipo multidisciplinar (médicina de familia, enfermería, matrona, pediatra, enfermería de pediatría), con la colaboración protocolizada de las maternidades. En el área de salud de Vigo, un único hospital público de tercer nivel realiza la atención a embarazos de alto riesgo, la atención obstétrica y pediátrica que requiera ingreso, y todos los partos derivados por los centros de salud.

Para la obtención de indicadores, presentados en la tabla 1, se utilizó el cuestionario validado por la IHAN y sus instrucciones de aplicación⁽¹⁵⁾, preguntando a cada participante seleccioanada (madre o cuidador principal de los lactantes) sobre la alimentación recibida el día anterior a la encuesta. Las entrevistas se realizaron por enfermeras de pediatría, matronas y una estudiante de enfermería siguiendo las instrucciones de la IHAN y sus definiciones (anexo 1). Tuvieron lugar en verano de 2013 (2 centros urbanos) y en invierno de 2014 (2 rurales).

Tabla 1. Indicadores de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia de lactancia materna en los Centros Salud de Vigo estudiados. 

De acuerdo a los criterios establecidos por la IHAN para centros con menos de 300 lactantes menores de 2 años, como era el caso, se debían entrevistar por vía telefónica al menos a 75 madres de este tramo en cada centro de salud, con un incremento del 10% por posibles pérdidas. La captación varió según la edad del lactante:

Además de las variables incluidas en el cuestionario IHAN, se registraron el centro de salud (por su interés para ellos mismos), su ámbito (rural/urbano) y la edad en días del lactante (necesaria para calcular los indicadores).

Se diseñó un formulario en línea en Google Drive con la codificación numérica de todas las variables estudiadas y datos anónimos de los recién nacidos. A continuación se depuró la base de datos. Para su análisis se calcularon los indicadores propuestos por la IHAN con un intervalo de confianza de 95%.

Se calcularon los intervalos de confianza para la diferencia entre dos proporciones con la corrección de Yates con el software libre R (https://cran.r-project.org/).

En cuanto a sus aspectos éticos, este estudio se realizó siguiendo las normas de buena práctica y la Declaración de Helsinki, de forma que para los cuestionarios se solicitó previamente el consentimiento expreso verbal de la madre/cuidador principal del lactante y se registró la información sin incluir datos identificativos de los participantes.

RESULTADOS

Se entrevistó a 431 madres y/o cuidadores principales de lactantes y niños, siendo 90 menores de 15 días y 341 tenían entre 15 días y dos años. Por ámbito el 64,8% fueron atendidos en centros rurales y el resto en centros urbanos.

Para lactantes menores de 15 días, el 67,7% (IC95%: 57,5-76,5) inició la lactancia a la hora del nacimiento, disminuyendo a continuación hasta el 50,00% (IC95%: 39,3-60,7) en los menores de 15 días (indicador 1). Con respecto al indicador 2 el 50,28% (IC95%: 43,0-57,6) de los participantes de entre 0 y 6 meses fueron alimentados exclusivamente con leche materna (tabla 1 y figura 1).

Figura 1. Indicadores de lactancia materna por ámbito. 

La prevalencia de lactancia materna al año de vida (indicador 3) fue del 34,62% (IC95%: 22,0-49,1). A los 2 años de edad (indicador 4), el porcentaje de niños que recibieron LM como parte de su alimentación fue del 26,67 (IC95%:17,1-38,1).

A partir de los 6 se aconseja empezar a combinar la lactancia materna con la introducción de otros alimentos nutritivos. Los resultados obtenidos del indicador 5 muestran que el 100% de los lactantes de entre 6 y 8 meses recibieron alimentos sólidos, semisólidos o en puré como parte de su alimentación.

El indicador 4 (lactancia materna continúa a los 2 años) presenta diferencias estadísticamente significativas entre los ámbitos rural y urbano (46,4% vs 14,9%; p=0,007).

DISCUSIÓN

La prevalencia de lactancia materna exclusiva y lactancia materna en los centros de salud estudiados es igual o superior a la de nuestro entorno, pero muy inferior a lo recomendado por la OMS. Observamos diferencias estadísticamente significativas a los dos años entre el ámbito rural y urbano en la continuación de la LM, más baja en este último.

Al analizar la prevalencia de inicio temprano de la lactancia materna entre los participantes, aproximadamente el 70% de los lactantes tomaron leche materna en la primera hora de vida. Estas cifras son superiores a las obtenidas en otros estudios realizados en Andalucía⁽¹⁹⁾ y similares a la Comunidad Valenciana⁽²⁰⁾, donde un 61,8% y un 69,8% de los lactantes, respectivamente, iniciaron la lactancia de forma inmediata. El 30% restante pudo haber tomado algún otro alimento y/o bebida y/o leche artificial. Entre los aspectos de organización sanitaria que pudieran influir en este indicador, se encuentra la protocolización la consulta postparto al alta en el centro de salud, pues se realiza el test de metabolopatías, entre otras actuaciones.

El indicador 1 es bajo comparado con nuestro entorno. Según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012⁽¹¹⁾, la lactancia natural (con los mismos criterios que la LME) es la alimentación más utilizada en los bebés durante las primeras 6 semanas (66,2%) y se reduce al 53,6% hasta los 3 meses. A los 6 meses, el 53,1% de los bebés son alimentados mediante lactancia artificial, dejando en segundo plano la lactancia natural (28,5%). La clase social basada en la ocupación, según los niveles socioeconómicos de la Sociedad Española de Epidemiología⁽²¹⁾, no afectaba demasiado al tipo de lactancia elegido.

Al considerar el indicador 2, la prevalencia de lactancia materna exclusiva en lactantes menores de 6 meses de edad fue aproximadamentede la mitad, de forma semejante a la obtenida para LME al inicio. Destaca favorablemente porque es el doble de la media nacional para este grupo de edad⁽¹¹⁾. Puede deberse a que los centros de salud incluidos en el estudio fueron autoseleccionados y la participación en el proyecto IHAN demuestra su compromiso con las prácticas de lactancia materna, haciendo una buena protección, promoción y apoyo de esta forma de alimentación, lo que justificaría estos buenos resultados. Puesto que una vez iniciada la LME tiende a mantenerse, es esencial la implicación de todo el equipo multiprofesional, tanto durante el embarazo como en las primeras horas del postparto y en las revisiones posteriores. La falta de apoyo a la lactancia en el momento de la vuelta al trabajo, tras el permiso maternal, y la corta duración del mismo (4 meses) son obstáculos para el mantenimiento de la LM^(18,19). España ocupa el octavo lugar en cuanto a duración del permiso por maternidad y, como se puede observar en algunos estudios, la duración de la baja maternal se asocia a una mayor prevalencia y duración de la lactancia materna⁽²⁰⁾. Otras medidas para hacer frente a este problema incluyen disponer de salas de lactancia para que las madres puedan sacarse leche, impulsar la flexibilidad horaria o la reducción de jornada para que la madre pueda mantener el contacto con su bebé, disponer de guarderías adjuntas al trabajo o, incluso, en los casos en que sea posible, trabajar desde casa⁽²²⁾.

En el indicador 4, referente a la continuación de lactancia materna a los dos años, se observó un mayor mantenimiento de la LM en el ámbito rural. Es posible que el apoyo familiar, los recursos comunitarios y/o grupos de lactancia, estén favoreciendo esta prevalencia más elevada.

A pesar de considerar que los indicadores 2, 3 y 4 son superiores a los de otros estudios publicados en nuestro entorno^(11,19,23), son bajos en el contexto de la OCDE⁽²⁴⁾. Y sus niveles son muy inferiores a las recomendaciones de la OMS, según la cual el 100% de los niños deberían ser amamantados exclusivamente hasta los 6 meses de edad y, posteriormente hasta los dos años o más, introduciendo alimentos complementarios adecuados junto a la leche materna.

Respecto a la distribución de las prácticas alimentarias en lactantes según el ámbito urbano/rural en la primera hora, un centro urbano desconocía que los líquidos estuvieran excluidos en la LME, aunque no en la definición de LM predominante, según la IHAN⁽¹⁵⁾. De ahí la importancia de revisar los criterios para que sean iguales en todos los centros, puesto que la estandarización de la encuesta es uno de los problemas identificados para hacer comparaciones internacionales⁽²⁵⁾. La complejidad del hospital también pudo influir en este indicador, puesto que en los de mayor nivel tecnológico son más prevalentes la prematuridad y las cesáreas, que podrían dificultar la lactancia en la primera hora. En el momento del estudio, en el hospital de referencia no estaba implantado el protocolo piel con piel.

La metodología IHAN está planteada para facilitar la autoevaluación y el seguimiento de los centros participantes en el proyecto. Sin embargo, echamos en falta que no se incluya el sexo⁽²⁶⁾ como variable obligatoria. No tendría que suponer el aumento del tamaño muestral para buscar diferencias significativas por centros, pero sería de interés tanto en análisis agregados como en las comparaciones internacionales. El cuestionario es corto y sencillo, aunque tuvimos dificultades de interpretación que se subsanaron consultando directamente con los referentes del proyecto. Se debiera elaborar un informe con esas dudas para que cualquier centro, participante del proyecto o no, pudiera resolverlas. Finalmente, la existencia de algún programa o archivo libre para incluir datos y realizar los cálculos automáticamente facilitaría y normalizaría la explotación. La LME temprana más frecuente declarada en las entrevistas realizadas con 1 o 2 años es sugerente de sesgo de memoria. Una de las fortalezas del estudio es que el método de registro fue idéntico en todos los centros, con un entrenamiento/adiestramiento previo de los encuestadores, que fueron los propios profesionales. Esto pudo limitar la inclusión de otras variables clínicas, culturales o socioeconómicas, puesto que los encuestadores eran los propios profesionales durante su actividad clínica diaria, con las limitaciones de tiempo que esto supone. Destacaron que hubo una buena colaboración por parte de las madres/padres que contestaron, con un alto porcentaje de participación y respuesta, aunque no se llegó a cuantificar. Tampoco hubo ninguna iniciativa destacable en atención primaria relacionada con la lactancia materna entre el inicio y el final de la captación.

La información de la encuesta nos permitirá evaluar el impacto de la participación de nuestros centros en el proyecto IHAN. Se espera poder extenderlo a otros centros de salud y que con su difusión, mayor número de profesionales incorporen esta visión a la práctica. En el futuro, se podrán comparar estos indicadores con los de otros centros de salud que no formen parte del proyecto⁽²⁷⁾ y valorar si hay diferencias significativas entre ellos, puesto que los beneficios se empiezan a observar. Será deseable evaluar también las actitudes maternas sobre LM, su experiencia, satisfacción y confianza con cuestionarios validados y preferiblemente autoadministrados⁽²⁸⁾.

Con la implicación de las instituciones sanitarias y los profesionales de salud se puede contribuir de forma decisiva a la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna. La obtención del certificado de centros acreditados por la IHAN es una muestra de ello, al convertir como requisito para su acreditación la mejora en sus cifras de lactancia tras la implantación de la estrategia mostrando evidencia sobre su efectividad. Por ello es fundamental establecer un sistema de monitorización y seguimiento de la lactancia materna en toda la organización que permita orientar la toma de decisiones y cuantificar los avances que se realicen como resultado de los programas de actuación emprendidos, independientemente de la participación en la Iniciativa. Es inexcusable⁽²⁹⁾ promover y supervisar el cumplimiento de las buenas prácticas y normas internacionales acerca de la lactancia, con la participación de madres y padres, así como de los profesionales de salud, entre otros.