INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco afecta negativamente a casi todos los órganos humanos y es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, del cáncer y también de aumento de la mortalidad general, siendo responsable del 15,2% de las muertes en personas ≥35 años en nuestro país (una de cada 4 y 29 muertes en varones y mujeres, respectivamente)⁽¹⁾. El tabaquismo es también la principal causa de muerte prematura y morbimortalidad prevenible en todas las edades⁽²⁾.

En España la prevalencia del tabaquismo continúa siendo elevada, aunque con una tendencia decreciente. El 32,1% de las personas mayores de 16 años fumaban en 1993 (44,0% de los hombres y 20,8% de las mujeres) mientras que en 2014 el porcentaje de fumadores había disminuido al 23,0% (27,6% en los varones y 18,6% en las mujeres)⁽³⁾. En Extremadura, en 2009, el 33,3% de la población >25 años fumaba diariamente (40,5% de los hombres y 26,6% de las mujeres)⁽⁴⁾.

Este estudio se diseñó con el objetivo de valorar la relación entre consumo de tabaco y riesgo coronario total (incidencia de eventos coronarios letales y no letales) en una cohorte de pacientes entre 35 y 74 años de edad.

SUJETOS Y MÉTODOS

En síntesis se trató de un estudio longitudinal retrospectivo, de seguimiento durante 10 años de una cohorte de 1.011 pacientes de 35 a 74 años de edad, historiados y atendidos en un centro de salud urbano de Badajoz, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular y con registro en su historia clínica de al menos todas las variables necesarias para el cálculo del riesgo cardiovascular en diferentes tablas de riesgo. Se consideró fumador a la persona que durante el último año refería haber consumido diariamente cualquier cantidad de tabaco o que declaraba llevar menos de un año sin fumar. La estrategia diagnostica de aceptación y búsqueda de eventos coronarios y cardiovasculares así como otros aspectos del estudio de la cohorte fue previamente publicados⁽⁵⁾. En síntesis, para la aceptación de un evento como de origen coronario se exigió la confirmación de su diagnóstico en el ámbito especializado o en el hospital de referencia mediante las pruebas pertinentes. De igual manera la aceptación de una muerte como de origen coronario obligó a la comprobación de la misma en el registro del hospital, en el certificado de defunción e incluso a la llamada a familiares para la confirmación del evento.

El análisis estadístico y tratamiento de datos se hizo con el paquete SPSS 22.0. En el análisis univariante se utilizaron como parámetros descriptivos la media, la desviación estándar (DE), los intervalos de confianza (IC) del 95% y el cálculo de proporciones. La normalidad de las variables numéricas se analizó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y de la homocedasticidad. En el análisis bivariante se utilizaron las pruebas de la Χ2 y ANOVA (F) o sus homónimos test no paramétricos cuando los datos no siguieron una distribución normal (U de Mann-Whitney). El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística binaria, con el método hacia atrás, introduciéndose como variable dependiente la presencia de eventos coronarios totales y como independientes todas aquellas variables clínicamente significativas o con una p<0,10 en el análisis bivariante, examinándose la bondad de ajuste con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Se consideró como nivel de significación una p<0,05 y como medida de riesgo la odds ratio (OR), con su IC del 95%.

RESULTADOS

La edad media de los 1.011 pacientes (56,0% mujeres) fue de 55,7 años, los valores medios de colesterol fueron 242,9 mg/dl, HDL-colesterol de 51,6 mg/dl, LDL-colesterol de 164,9 mg/dl, de la presión arterial sistólica (PAS) fue de 141,3 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) de 85,2 mmHg e índice de masa corporal (IMC) de 28,6 kg/m². El 29,1% de la población era fumadora, el 57,3% padecía hipertensión arterial (HTA), 33,7% era obesa y el 22,1% tenía diabetes (tabla 1).

El porcentaje de personas fumadoras fue mayor en hombres (51,7% versus 11,3%, p<0,01). Estas eran más jóvenes (52,1 vs 57,2 años, p<0,001), con menor prevalencia de HTA (46,9% vs 61,5%, p<0,01), menores cifras de HDL-colesterol (45,7 vs 54,0 mg/dl, p<0,001) y menor prevalencia de diabetes (19,7% vs 23,0%, p=0,253). Sin embargo, durante el seguimiento de 10 años las personas fumadoras presentaron mayor mortalidad y mayor incidencia de infartos de miocardio y eventos coronarios totales (14,3% versus 9,2%, p<0,05) (tabla 1). Por otra parte, la incidencia de eventos coronarios totales fue mayor en hombres fumadores que en mujeres fumadoras (17,5% versus 5,3%; p<0,05).

Un total de 108 pacientes (10,7% de los 1.011 incluidos) sufrieron algún tipo de evento coronario durante el seguimiento (el 14,8% de los varones versus 7,4% de las mujeres, p<0,05). Los pacientes con eventos coronarios tenían más edad, mayores cifras de PAS, PAD, glucemia, creatinina e IMC, y una mayor prevalencia de HTA (75,0% versus 55,1%, p<0,001), tabaquismo (38,9% versus 27,9%, p<0,05) y diabetes mellitus (32,4% versus 20,8%, p<0,05). Los pacientes con eventos coronarios presentaban también menores concentraciones de HDL-colesterol (48,9 versus 51,9 mg/dl, p<0,05; Tabla 2). La comparación entre hombres y mujeres con episodios coronarios mostró que los hombres eran más jóvenes (58,2 versus 64,3 años, p<0,001), con menor prevalencia de diabetes mellitus (25,8% versus 42,9%, p=0,064), mayor prevalencia de tabaquismo (59,1% versus 7,1%, p<0,001) y menores cifras de PAS (145,7 versus 155,9 mmHg, p<0,05), PAD (86,6 versus 91,6 mmHg, p<0,05), HDL-colesterol (45,9 versus 53,6 mg/dl, p<0,01) e IMC (28,3 vs 30,6 Kg/m², p=0,091).

El modelo final de regresión logística reveló que solamente la edad y el tabaquismo se comportaron como variables predictoras de eventos coronarios, correspondiendo al tabaquismo la mayor OR (2,33; IC 95%: 1,31-4,16, p<0,01) (tabla 3).

DISCUSIÓN

Casi un tercio de la población estudiada era fumadora, presentando además una importante agregación de otros factores de riesgo cardiovascular, como HTA, obesidad y diabetes mellitus e hipercolesterolemia. La décima parte presentó algún tipo de evento coronario siendo más frecuente entre personas fumadoras.

Los resultados del estudio coinciden con los de otros importantes estudios de seguimiento que confirman que el tabaco representa una de las principales causas de enfermedad coronaria en el mundo^(6),(7). El mecanismo exacto por el que el tabaco incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares no es plenamente conocido, aunque se han señalado como posibles vías sus efectos sobre la función plaquetaria, los procesos oxidativos, la fibrinolisis, los mecanismos de inflamación o la modificación de niveles de lípidos y funciones endoteliales⁽⁸⁾. En nuestro estudio los pacientes fumadores presentaban valores más bajos de HDL-colesterol, tanto los hombres como las mujeres, lo que podría contribuir, al menos parcialmente, al incremento del riesgo coronario causado por el tabaco. También la cohorte presentaba elevadas cifras medias de LDL-colesterol y una alta prevalencia de HTA y diabetes, circunstancias que deben comprenderse en el contexto del estudio, realizado en población con historia clínica y, por lo tanto, que ha acudido con frecuencia en demanda de asistencia sanitaria y con más probabilidad de presentar una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y morbilidad. Esta elevada prevalencia de morbilidad, tanto en el grupo de fumadores como en el de no fumadores, podría explicar la no existencia de correlación significativa del LDL-colesterol y de las cifras de presión arterial con el riesgo coronario de la cohorte. La llamativa diferencia de prevalencia de tabaquismo por sexo para el rango de edad estudiado (51,7% en los varones versus 11,3% en las mujeres) induce a pensar que el antecedente de tabaquismo está menos registrado sistemáticamente en las mujeres. Este posible infrarregistro podría explicar la encontrada menor incidencia de episodios coronarios en las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en otros estudios⁽⁹⁾ en los que el consumo de tabaco triplica el riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres⁽⁶⁾, quizás por un diferente efecto del tabaco sobre la expresión genética en hombres y mujeres⁽¹⁰⁾.

La principal fortaleza del estudio es la detallada información obtenida en el seguimiento durante 10 años de la cohorte. Sin embargo, también tiene importantes limitaciones. La población no fue seleccionada aleatoriamente sino en función de la disponibilidad en su historia clínica de la información necesaria para el cálculo del riesgo coronario en las funciones de Framingham. Nuestros resultados, además, corresponden a personas atendidas en un solo centro de salud y no pueden generalizarse a la población total. Por otra parte, se trata de un estudio observacional y como tal no puede excluirse completamente la existencia de factores de confusión.

Los beneficios del abandono del tabaco son ampliamente conocidos. Sin embargo, se infrautilizan los tratamientos e intervenciones que han demostrado ser efectivos. Quizás en parte debido a que las Guías de Prevención Cardiovascular ponen un mayor énfasis en el tratamiento de otros factores de riesgo, como la hipercolesterolemia o la HTA, para los que se dispone de múltiples fármacos financiados por los sistemas sanitarios⁽⁸⁾.

En resumen, nuestros resultados sugieren que el tabaco duplica el riesgo de eventos coronarios totales en una población de 35 a 74 años de edad seguida durante 10 años en un centro de salud urbano. En este contexto animan a que los médicos generales y la atención primaria mantengan su papel clave y su compromiso con los tratamientos e intervenciones que facilitan el abandono del tabaco entre sus pacientes⁽¹¹⁾.