INTRODUCCIÓN

El estudio de Carga Global de la Enfermedad⁽¹⁾ situa la prevalencia mundial del asma en unos 358 millones de personas para el año 2015, con un incremento del 9,5% desde 2005. Según cifras de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) la prevalencia autodeclarada de asma en Europa se cifra alrededor del 6,1%⁽²⁾, con elevadas diferencias entre países, desde el 9,4% en Reino Unido hasta el 2% en Rumanía. A nivel mundial, de acuerdo con el informe Carga Global de la Enfermedad, la mortalidad por asma no se ha visto alterada entre los años 2005 y 2015⁽³⁾. El número total de años vividos con discapacidad (AVD) debidos al asma se situó en cerca de 16 millones en 2015, con un incremento del 9,4% respecto al año 2005⁽¹⁾. Asimismo, el número de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) atribuible al asma a nivel mundial se redujo un 2,6% entre 2005 y 2015⁽⁴⁾ y ocupa el puesto 25 entre las principales causas de AVAD a nivel mundial en 2015.

A pesar de los recientes esfuerzos por desarrollar estrategias de mejora en el manejo clínico del asma^(5,6), el número elevado de consultas médicas, urgencias por exacerbaciones así como un control inadecuado de la enfermedad se traducen en un elevado impacto económico⁽⁷⁾. En los países industrializados, el gasto sanitario asociado al asma se sitúa alrededor del 1-2% del gasto sanitario total^(8,9,10,11), lo que lleva a una creciente preocupación internacional por el impacto económico de esta enfermedad.

Los estudios del coste de una enfermedad estiman, en unidades monetarias, el impacto o carga económica que ocasiona, incluyendo tanto costes directos sanitarios como los no sanitarios y las pérdidas laborales⁽¹²⁾. Existe únicamente una revisión sistemática sobre el coste del asma⁽¹³⁾. Bahadori et al. (2009) encontraron nueve estudios sobre coste del asma que se consideraron de alta calidad y que fueron publicados entre 1990 y 2008. La falta de revisiones sistemáticas exhaustivas pone de manifiesto un notable desconocimiento sobre el coste social del asma, la elevada heterogeneidad de las estimaciones de costes sanitarios y no sanitarios, así como el limitado número de estudios disponibles que se basen en datos recientes o estimaciones fiables y actualizadas del porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) atribuible al asma.

El objetivo de este trabajo fue conocer el coste del asma y el analizar críticamente los métodos empleados en las investigaciones realizadas, así como el análisis de las causas principales de la elevada heterogeneidad de las estimaciones de costes, con especial referencia a la influencia del nivel de gravedad y del grado de control clínico del asma.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

La búsqueda inicial identificó un total de 6.479 artículos, 6.262 en PubMed, 15 en IME, 21 en IBECS y 181 en las referencias de otras revisiones. De la revisón de sus resúmenes se excluyeron 50 artículos duplicados y otros 6.275 que no cumplían con los criterios de inclusión, 2.507 se excluyeron por haber sido publicados antes del 1 enero de 2004, 1.436 por no estar directamente relacionados con el asma, 1.409 por no corresponder a países incluidos en esta revisión, 588 por tratarse de estudios no realizados en seres humanos, 188 por no estar publicados en los idiomas seleccionados y 147 por no tratarse de artículos originales. De los 154 artículos restantes, a partir de la revisión del texto completo se excluyeron 125 por no ser estudios del coste de la enfermedad, de tal forma que finalmente 29 artícu1os ^{(14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42)} fueron incluídos en esta revisión (figura 1).

Figura 1. Diagrama del proceso de búsqueda bibliográfica y selección de trabajos. 

Síntesis de la literatura.

Las principales características relativas al contexto, población, método y costes del asma cuantificados en los 29 estudios seleccionados se resumen en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Principales características de los estudios seleccionados. 

^*Algunos estudios consideran más de una perspectiva en el análisis de los costes

Tabla 2. Principales características de la medida de costes del asma en los estudios seleccionados. 

Los estudios seleccionados pueden distinguirse también según el tipo de medida de los costes que realizan: en 6 (21%) estudios no se estimó el coste atribuible únicamente al asma sino que se estimó el coste total de los pacientes con asma^{(20,26,28,31,36,38))} de forma que esta medida incluyó costes sanitarios y no sanitarios que no podían ser siempre atribuibles directamente al asma sino a otras enfermedades o problemas de salud que padecían los pacientes con asma como diagnóstico principal o secundario.

En los otros 23 estudios del coste de la enfermedad seleccionados se llevó a cabo una estimación del coste incremental atribuible al asma. De ellos, 13 estimaban el coste incremental del asma de forma directa y sin ningún grupo de conrol^{(24,25,27,29,30,33,34,35,37,39,40,41,42)}. Mediante la atribución de la medida de cada uno de los recursos empleados por los pacientes con asma (suma de recursos considerados como específicos del diagnóstico de asma), se descartó el consumo de recursos que los investigadores consideraron, según su criterio, que no correspondían a esta enfermedad. Los 10 (36%) estudios restantes estimaron el coste incremental del asma a partir del consumo de recursos correspondiente a un grupo de pacientes con asma y un grupo control formado por pacientes sin esta enfermedad^{(14,15,16,17,18,19,21,22,23,32)}.

Los estudios del coste de la enfermedad que utilizan un grupo control son de dos tipos: los que utilizan un modelo de regresión para estimar el efecto incremental del asma y los que calculan la diferencia en las medias de un grupo con asma y otro grupo de pares (matching control)⁽⁴³⁾. Los estudios que utilizan modelos de regresión identifican a los pacientes con diagnóstico de asma y después emplean los coeficientes estimados en la regresión para estimar el coste incremental del asma, y construyen una cohorte de pares y después estimar los coeficientes individuales para el asma. Este último método se considera el de mayor calidad o gold standard⁽⁴³⁾ entre los estudios de coste de la enfermedad.

De los 10 estudios que utilizaban un grupo control para estimar el coste incremental del asma mediante un modelo de regresión, solo uno de ellos⁽¹⁵⁾ utilizaba el método de matched control estimando el coste incremental del asma como diferencia de medias entre los dos grupos. De estos 10 estudios, ninguno correspondió a países europeos, uno correspondía a Canadá⁽³²⁾ y los 9 restantes a Estados Unidos. Únicamente en 4 de los estudios del coste del asma que emplearon un modelo de regresión se combinó la identificación de una cohorte de pares (matched cohort) con la regresión, a fin de obtener la mejor estimación del coste incremental del asma^{(15,19,21,22)}; los 4 correspondieron al coste del asma en Estados Unidos.

Costes sanitarios por paciente.

En la tabla 3 se presenta un resumen del coste medio saniatario anual del asma por paciente (en euros de 2013) obtenido en cada uno de los estudios seleccionados y clasificados según el tipo de población incluida (población general, población adulta y población infantil). Los 9 estudios que reportaron el coste sanitario incremental del asma para población general (adultos y niños) oscilaron entre 226 € y 259 € en Canadá, 1.233 € en Finlandia y entre 1.228 € y 3.901 € en Estados Unidos. Los 8 estudios que reportaron el coste sanitario incremental del asma solo en población adulta (sin incluir niños) oscilaron entre 416 € en Italia y 5.317 € en España. Los costes incrementales del asma estimados para población adulta en Estados Unidos oscilaron entre 1.488 € y 1.652 €.

Tabla 3. Resumen de costes sanitarios por paciente (€ paciente/año). 

Tabla 3 (cont). Resumen de costes sanitarios por paciente (€ paciente/año). 

Costes sanitarios por paciente según gravedad y control del asma.

El coste sanitario incremental del asma por paciente podía presentar una elevada variabilidad según la gravedad de los pacientes así como según el grado de control del asma. En la tabla 4 se resumen los resultados de los estudios que reportaban el coste total por paciente con asma y el coste incremental del asma para cada uno de los cuatro niveles de gravedad: intermitente, leve persistente, moderado persistente y severo persistente. En población general (adulta e infantil) en Canadá, el coste sanitario incremental del asma osciló entre los 78 € para el asma leve persistente hasta los 1.054 € para el asma severa persistente⁽³⁰⁾. En uno de los estudios de Estados Unidos osciló entre los 4.207 € para el asma leve persistente hasta los 7.041 € para el asma severo persistente⁽¹⁵⁾. En población adulta, el coste sanitario incremental del asma también fue claramente creciente con el nivel de la gravedad clínica. Desde 2.097 € en España para el asma intermitente hasta 11.703 € para asma severo persistente⁽²⁷⁾ y desde 964 € para intermitente hasta 4.454 € para severa en Italia⁽³⁵⁾. En población infantil se repitió esta relación creciente entre nivel de gravedad clínica y el coste sanitario incremental del asma por paciente. Desde los 248 € para el asma intermitente hasta los 3.540 € para el asma severo persistente en España⁽²⁴⁾, y desde los 174 € para el intermitente hasta los 435 € para el severo en Francia⁽³⁷⁾. En la tabla 5 se resumen los resultados de los estudios del coste del asma que reportaban su coste incremental según el nivel de control de la enfermedad: controlado, parcialmente controlado y no controlado. En Canadá, en población general (adulta e infantil) el coste sanitario incremental del asma osciló entre los 46 € y 59 € para pacientes controlados hasta los 301 € o 375 € en los no controlados. En población adulta, el coste sanitario incremental del asma también fue claramente creciente cuanto menor era el grado de control de la enfermedad. Desde los 601 € para pacientes controlados hasta los 1.755 € para los no controlados en España⁽²⁵⁾, desde 325 € hasta 901 € para, respectivamente en Francia⁽²⁵⁾; desde los 328 € hasta los 656 €, respectivamente en Italia⁽³⁴⁾ y desde los 542 € hasta los 868 €, respectivamente en el conjunto de 11 países de la UE⁽⁴¹⁾. En población infantil se repitía esta relación creciente entre menor grado de control del asma y su coste sanitario incremental por paciente, desde 223 € para niños controlados hasta 494 € para niños no controlados en Francia⁽³⁷⁾.

Tabla 4. Resumen de costes sanitarios por paciente según gravedad (€ paciente/año). 

Tabla 5. Resumen de costes sanitarios por paciente según grado de control (€ paciente/año). 

Costes no sanitarios por paciente.

En la tabla 6 se resumen los resultados de los 18 estudios sobre coste del asma que reportaban una estimación del coste no sanitario total por paciente con asma y del coste incremental no sanitario del asma por paciente para población general, población adulta y población infantil. En mayores de 18 años el coste no sanitario incremental del asma también osciló entre 136 € en Estados Unidos⁽²²⁾ y 3.461 € en España⁽²⁷⁾. El coste no sanitario se estimó en una media de 1.045 € para los 11 países de la UE⁽⁴¹⁾.

Tabla 6. Resumen de costes no sanitarios por paciente (€ paciente/año). 

Costes no sanitarios por paciente según gravedad y control del asma.

Tanto en población adulta como en la infantil, el coste no sanitario total y el incremental por paciente fueron notablemente menores en personas con asma intermitente que en las que tenían asma persistente, para las que los costes no sanitarios fueron crecientes con el nivel de gravedad o severidad. En Suecia, el coste incremental no sanitario del asma intermitente fue de 183 € y de 482 € para el asma persistente⁽³⁹⁾. El coste no sanitario por paciente con asma severo en España⁽²⁷⁾ fue de 8.464 €, más de trece veces superior al de los pacientes con asma intermitente (618 €) o más de 6 veces superior al de los pacientes con asma leve persistente (1.310 €). En Italia el coste no sanitario del paciente con asma severo fue más de cuatro veces superior al del paciente con asma intermitente: 2.478 € frente a 549 €⁽³⁵⁾. En niños se repitió esta relación creciente entre el nivel de gravedad clínica y el coste no sanitario incremental del asma por paciente. En los 4 estudios seleccionados para población mayor de 18 años que reportaban el coste incremental no sanitario por paciente, se observó que crecía muy rápidamente a medida que se reducía el grado de control del paciente. El coste no sanitario de los pacientes no controlados osciló entre 494 € en un estudio en España⁽²⁵⁾ y una media de 1.543 € para de 11 países de la UE⁽⁴¹⁾.

Coste poblacional total.

Los costes incrementales globales del asma relacionados con el PIB, tanto los sanitarios como los no sanitarios, fueron estimados en 2 de los 29 estudios sobre coste del asma incluídos en esta revisión^(34,41). Accordini et al⁽³⁴⁾ estimaron que en el año 2000 en Italia el asma en mayores de 18 años equivalía al 0,068% del PIB. Para un conjunto de 11 países de la UE (Belgica, Estonia, Francia, Alemania, Islandia, Italia, Noruega, España, Suecia, Suiza y Reino Unido), Accordini et al⁽⁴¹⁾ estimaron que en promedio el asma en personas mayores de 18 años en el año 2004 supuso el 0,08% del PIB, una cifra bastante cercana a la observada para Italia. Una estimación para otros países europeos de menor renta por persona, excluyendo los 11 países de la UE anteriores e incluyendo 34 países miembros del Consejo de Europa y un país no miembro (Bielorrusia), señaló que el coste incremental del asma en población mayor de 18 años podría alcanzar hasta el 0,33% del PIB⁽⁴¹⁾.

DISCUSIÓN

Este trabajo actualiza y amplía la única revisión sistemática de los estudios de coste del asma publicada en la última década, incluyendo varios países desarrollados, la cual alcanzaba hasta 2008⁽¹³⁾. A pesar de la mejora creciente en el conocimiento del coste del asma que pone de relieve esta revisión, los estudios analizados presentan una elevada heterogeneidad en la población incluída, en el diseño y método del estudio y en la identificación y valoración de recursos no sanitarios, que limitan de forma importante la validez de los resultados y la comparabilidad no sólo entre países sino también dentro de un mismo país. Pese a la heterogeneidad de las aproximaciones y de los criterios empleados entre los distintos estudios, existen algunas coincidencias importantes sobre la importancia relativa y absoluta del coste sanitario y no sanitario del asma.

En primer lugar, el coste sanitario incremental del asma comparado con personas sin asma supera los setecientos euros anuales (valorados en 2013) en la mayoría de estimaciones revisadas para diversos países. En segundo lugar, el coste incremental del asma aumenta de forma rápida con la gravedad de la enfermedad y tiene su máximo en el asma severo persistente. El coste incremental por paciente se reduce de forma muy rápida con el mayor control de la enfermedad, si bien el grado de control y nivel de severidad están relacionados. Y, en tercer lugar, resulta destacable que en el período revisado no se haya publicado hasta ahora ninguna estimación sobre el coste completo sanitario y no sanitario del asma.

A pesar del aumento progresivo en el número de trabajos publicados, este análisis de los estudios sobre coste del asma pone de relieve que una parte importante presentan fuertes limitaciones que tienen que ver, especialmente, con el diseño y métodología de los estudios, así como con la parcialidad de los recursos no sanitarios valorados y de las estimaciones de estos costes obtenidas. Si bien la mayoría de los estudios seleccionados incluyen los costes sanitarios de forma completa o casi completa, los costes no sanitarios se limitan, en la mayoría de casos, a los días de trabajo perdidos. Este sigue siendo un tema no resuelto desde la teoría de la evaluación económica⁽⁴⁴⁾, pero parece que la inclusión parcial de los costes no sanitarios y la composición diferente según edad de la población del estudio convierten en imprecisa y sesgada la comparación, cuando es posible, entre los costes sanitarios y los no sanitarios (o indirectos) estimados en un mismo estudio. A pesar de la limitación que supone la inclusión parcial de costes no sanitarios, generalmente limitados a las pérdidas laborales por absentismo, conviene destacar las dificultades de medida de las pérdidas laborales por “presentismo”^(33,45) y el hecho de que los escasos trabajos disponibles señalan que el coste por cuidados informales puede ser poco elevado en esta enfermedad⁽²⁴⁾.

Las principales limitaciones derivadas del método y diseño de estas investigaciones tienen su origen en las características de la población incluída en el estudio (edades y estatus laboral, nivel de gravedad clínica, grado de control clínico del asma, selección de pacientes con exacerbaciones y tratamiento del asma y duración del período de observación), el diseño del estudio (elección de contrafactual, enfoque epidemiológico y perspectiva), y con el método de identificación y de valoración de los recursos (costes no sanitarios incluídos, criterios y fuentes de valoración de recursos sanitarios y método de valoración de recursos no sanitarios).

Las características clínicas y socio-económicas de los pacientes con asma incluídos en las investigaciones de costes de la enfermedad son muy influyentes a la hora de determinar los resultados del estudio, pues se trata de una enfermedad que afecta tanto a población en edad activa como a personas mayores y en edad infantil. A pesar de la elevada incidencia y prevalencia del asma en población activa y la importancia creciente de su coste no sanitario o indirecto para aseguradores y empresas, únicamente 4 de los 29 estudios seleccionados se realizaron de forma exclusiva para población laboralmente activa^{(15,22,32,33)}.

Existe evidencia clara de que la gravedad o severidad es un buen factor predictor del gasto sanitario y no sanitario de las personas con esta enfermedad. Sin embargo, el nivel de gravedad, en realidad, puede estar relacionado con el grado de control de la enfermedad. Así pues, para separar ambos efectos y obtener una estimación global del coste del asma en un país sería recomendable incluir una muestra significativa y estratificada de pacientes en cada grupo de edad, estatus laboral, nivel de gravedad y grado de control. Por el contrario, resulta muy difícil obtener conclusiones válidas de estudios de costes que ni siquiera proporcionan información precisa del tipo de población para el que valoran los costes, menos aún si parten de muestras sesgadas y poco representativas. Parece necesario que en el futuro los estudios del coste del asma lo analicen de forma separada y/o debidamente estratificada según el nivel de gravedad y grado de control.

Las conclusiones que se derivan de este estudio coinciden con las que recoje la Guía metodológica para la Estimación de Costes en Asma (GECA)⁽⁴⁶⁾, la cual sintetiza y analiza en detalle cómo identificar, medir y valorar los recursos asociados al asma y constituye un buen documento de refencia para futuros estudios. El análisis de los estudios incluídos en esta revisión pone de relieve la necesidad, cuando sea posible, de que los estudios sobre coste del asma incluyan tanto los costes sanitarios, de forma comprehensiva, como especialmente los costes no sanitarios (pérdidas de productividad por absentismo pero también por “presentismo” en el caso de personas en edad laboral, y coste de atención por cuidados formales e informales así como días escolares perdidos en niños) a fin de que puedan aportar resultados útiles para los decisores sanitarios y públicos. Estos estudios deberían incluir población suficiente y representativa de los pacientes con asma, sin sobreponderar a quienes padecen asma intermitente o severo o bien los casos controlados y no controlados, durante el período de estudio, y estimar el coste incremental atribuible a esta patología preferiblemente mediante un grupo control sin asma, así como combinando una cohorte de pares con el grupo con asma y estimación de costes atribuibles al asma mediante modelos de regresión.