INTRODUCCIÓN

La hepatitis A es una enfermedad aguda autolimitada, causada por la infección del virus de la hepatitis A (VHA)^1,2,3,4. Es la forma más común de hepatitis viral aguda en gran parte del mundo⁵.

En países menos desarrollados es una enfermedad propia de la infancia, con una seroprevalencia en menores de 5 años del 90-100%^4,5. Cursa generalmente de forma leve o asintomática^1,4,5,6,7; la sintomatología y gravedad de la infección aumentan con la edad^1,2,4,7. Con la mejora de las medidas higiénicas en los países desarrollados, los niños han dejado de tener contacto con el virus, siendo susceptible aproximadamente el 90% de la población adulta^2,5.

La forma más común de transmisión del virus es el contacto fecal-oral con individuos infectados o la ingestión de comida o agua contaminada^{2,3,4,6,7,8,9}. La transmisión durante las relaciones sexuales está documentada fundamentalmente por prácticas de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH)^1,7,8,9. Desde hace unos años vienen apareciendo brotes de esta enfermedad en colectivo HSH en diferentes países de la Unión Europea^1,10,11.

No disponemos de tratamiento específico¹. Diferentes medidas de control como la higiene personal, el seguimiento de los contactos y la vacunación a los expuestos han demostrado ser efectivas en la reducción de la transmisión¹.

Andalucía es un área con una baja endemicidad de hepatitis A¹². No está establecida la vacunación sistemática. Se realiza vacunación en colectivos de riesgo^1,4,6,13,14. A pesar de ello desde junio de 2016 se observa un aumento de casos de hepatitis A, que afecta fundamentalmente a HSH entre 20 y 49 años. Se han establecido medidas de control como la vacunación en este colectivo y el fomento de las medidas de barrera en todas las prácticas sexuales. A pesar de ello, los casos siguen apareciendo.

El objetivo de este estudio fue analizar las características epidemiológicas de la hepatitis A en Andalucía en los últimos 10 años (2007-2017), evaluar los brotes ocurridos y comparar sus patrones epidemiológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los casos de hepatitis A declarados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía en los últimos 10 años (enero 2007-mayo 2017).

Los casos se definieron según el protocolo del SVEA, como persona con síntomas de hepatitis aguda (náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, ictericia o niveles elevados de aminotransferasas séricas) y una prueba de laboratorio positiva (detección del ácido nucleico del VHA o respuesta de anticuerpos específicos, IgM, en suero)⁶. Se definió brote como un aumento significativo de casos en relación a los valores observados normalmente.

Recolección de los datos. A cada caso de hepatitis A declarado en SVEA se le realizó un cuestionario que recogía datos demográficos, clínicos y de exposición de riesgo. La información sobre hábitos sexuales se introdujo a finales del año 2016, por lo que para los casos anteriores, no se pudo analizar este dato.

Periodos de estudio. Ante la sospecha de tener patrones epidemiológicos diferentes, se realizó un estudio descriptivo de dos grandes periodos epidemiológicos (PE) con aumento de la incidencia de hepatitis A en el colectivo HSH, uno en los años 2008-2009 y otro en 2016-2017 (periodo de estudio hasta la semana 18 de 2017). Asimismo se realizó un estudio descriptivo de los casos ocurridos en el periodo entre los mismos, para comparar la distribución de casos en estos tres periodos: PE 2008-2009, PE 2016-2017 y periodo interepidémico.

Análisis de los datos. Se calculó la tasa de incidencia anual global y por sexo y la razón hombre-mujer (H:M), definido como el número de casos en hombres, dividido entre el número de casos en mujeres. Esta razón sirvió de medida indirecta para calcular la carga de enfermedad asociada al colectivo HSH cuando los datos sobre prácticas de riesgo no estaban disponibles. Los datos de población se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE). Las variables categóricas se presentaron como porcentajes y las continuas como mediana.

No fue necesario el consentimiento de los pacientes, ya que la hepatitis A es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Todos los datos fueron tratados de manera confidencial.

RESULTADOS

En Andalucía entre los años 2007 y 2017, se declararon 3.958 casos de Hepatitis A, con una tasa media de 4,09 casos por 100.000 habitantes. La tasa en hombres fue de 4,7 por 100.000 hombres y en mujeres de 2,53 por 100.000 mujeres. Se observó la existencia en el periodo de 2 brotes de la enfermedad, uno en el PE 2008-2009 con 1.576 casos y otro en el PE 2016-2017 con 1.307 casos (hasta la semana 18 de 2017).

En la figura 1 se muestra la evolución de la incidencia de casos de hepatitis A por sexo en Andalucía desde 2007 a 2016. Obviando los PE 2008-2009 y 2016-2017, la incidencia permaneció estable en el resto de los años con una media de 171 casos por año. Los dos aumentos de la incidencia se deben a un aumento de la enfermedad en hombres.

Figura 1 Evolución de la tasa de incidencia de hepatitis A en el periodo 2007-2016 en Andalucía por sexo. 

Periodo Epidémico 2008-2009: Desde enero de 2008 hasta diciembre de 2009, se observó un aumento del número de casos de hepatitis A, con 1.576 casos declarados en Andalucía y una media de 788 casos por año. Los adultos jóvenes (20 a 49 años) fueron el 79,12% de los casos. El 71,45% de todos los casos fueron hombres. La razón hombre-mujer fue de 2,5 (tabla 1).

Periodo epidémico 2016-2017: Desde Junio de 2016 hasta mayo de 2017 (periodo de análisis semana 22-2016 a semana 18-2017), se observó un nuevo aumento del número de casos de hepatitis A, con 1.184 casos declarados en Andalucía. Los adultos jóvenes (20 a 49 años) supusieron el 82,85% de los casos. El 83,36% de todos los casos fueron hombres. La razón hombre-mujer fue de 5.1. En un 40,63% de los hombres se confirmó que tuvieron prácticas sexuales de riesgo (tabla 1).

Periodo interepidémico: Si no se tiene en cuenta los casos notificados en los años 2008, 2009, 2016 y 2017 por sospecha de epidemiología diferente, en el periodo interepidémico se declararon en Andalucía 1.198; una media de 171 casos por año. El 38,48% de los casos fueron menores de 14 años. Los hombres fueron el 58,1% de los casos, y las mujeres el 41,9%. La razón hombre-mujer fue de 1,39 (tabla 1). En la figura 2 se muestra la comparación de la distribución de los casos de la hepatitis A en Andalucía en los periodos 2008-2009, 2016-2017 y el periodo entre dichos años.

Figura 2 Comparación de la distribución de los casos de hepatitis A en Andalucía en los periodos 2008-2009, 2016-2017 y el periodo entre dichos años. 

DISCUSIÓN

Entre la semana 1 de 2007 y la 22 de 2017 se detectaron 2 brotes de la enfermedad en el colectivo HSH, uno en 2008-2009 y otro iniciado en 2016-2017. Igualmente aparece un aumento de la incidencia de la enfermedad en otros países de la Unión Europea^1,3,8,9 donde también se han declarado brotes en HSH en dichos años. Este dato subraya la importancia de las conexiones entre HSH en Europa, y la necesidad de reforzar las medidas de protección en este grupo.

Se han llevado a cabo numerosas medidas de salud pública, como la vacunación pre-exposición en HSH o el fomento de métodos de barrera para las prácticas sexuales orales¹⁵. A pesar de ello, los brotes siguen apareciendo, por lo que las coberturas vacunales necesarias para controlar los brotes no se están alcanzando y debemos fomentar políticas que las aumenten⁹.

Este estudio revela que con la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias, el patrón epidemiológico clásico de la hepatitis A se ha modificado. No hay contacto con el virus durante la infancia, por lo que la población llega a edad adulta sin inmunidad^2,16 lo que facilita la transmisión en los brotes¹⁶, siendo estas personas expuestas susceptibles de padecer una enfermedad con mayor sintomatología y gravedad.

Una efectiva y rápida monitorización de los casos de enfermedad es crítica para la detección de brotes y nuevos factores de riesgo para las enfermedades infecciosas⁷. Además, es de vital importancia indagar sobre conductas de riesgo sexuales. En Andalucía desde junio de 2016 (inicio del último brote) se han introducido referencias a dichas prácticas en los cuestionarios epidemiológicos realizados a los casos de enfermedad, pero esto no ha se ha realizado aún en todos los países de la UE⁹.

Este estudio presenta una serie de limitaciones. Al recoger los datos de un sistema de vigilancia, los resultados pueden estar afectados por una infradeclaración. Los hábitos sexuales son referidos por el propio caso, por lo que puede existir infraidentificación de las conductas de riesgo. Dichas conductas de riesgo se introdujeron en el cuestionario a partir de junio de 2016, por lo que no se pueden analizar ni comparar con los periodos anteriores. Además, este último brote sigue activo por lo que para este periodo hemos tenido que analizar los datos produciendo un corte en la semana 22 de 2017.

Como conclusión indicar que la incidencia de la hepatitis A en Andalucía en los últimos 10 años se ha mantenido constante salvo por la aparición de dos picos de incidencia, uno en los años 2008-2009 y otro en 2016 que continúa en la actualidad. En estos dos PE, la enfermedad afecta fundamentalmente a hombres adultos jóvenes, con un mecanismo de transmisión sexual implicado, aunque este mecanismo no se ha podido confirmar en todos los casos. Estos datos son comparables con los publicados en otros estudios que describen brotes de hepatitis A en HSH en Europa^1,8,9,10.

Tanto el PE 2008-2009 como el PE 2016-2017 presentan el mismo patrón epidemiológico, con una diferencia en el tiempo de unos 7-8 años. Los niños no tienen contacto con el virus en la infancia y llegan a edad adulta como susceptibles. Este dato, junto con la existencia de una población endémica entre los HSH infectada con hepatitis A que mantenga la circulación del virus¹⁰ nos debe hacer pensar que los brotes de hepatitis A pueden seguir ocurriendo de forma periódica, cuando la bolsa de susceptibles alcance un tamaño suficiente como para producir una rápida difusión del virus.

La estrategia de vacunación a personas de riesgo puede ser suficiente para el control de un brote puntual (junto con medidas higiénico-sanitarias adecuadas), pero sin embargo es insuficiente para el control de la enfermedad a largo plazo y para prevenir la aparición de nuevos brotes. Debemos plantearnos nuevas estrategias, como establecer la vacunación sistemática.