INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la gripe pro- duce cada año más de 4 millones de casos de enfermedad grave, causando entre 250.000 y 500.000 muertes en todo el mundo y suponiendo un riesgo especial dentro de las instalaciones sanitarias^1,2. Se han descrito numerosos brotes nosocomiales en las salas de hospitalización, unidades de cuidados intensivos neonatales y de adultos, centros de trasplante y otros centros de cuidados crónicos^1,3,4, llegando a situar cerca del 17% el porcentaje de casos relaciona- dos con la asistencia sanitaria⁵. No obstante, apenas se han desarrollado investigaciones que determinen el impacto y características de la trasmisión nosocomial del virus de la gripe en todo un complejo hospitalario.

La principal estrategia para la prevención y control de la gripe es la vacunación, en un esfuerzo común de pacientes y personal sanitario. Con una efectividad vacunal que oscila entre el 54 y el 65% para la población entre los 50 y 64 años, y del 26-52% para los mayores de 65 años, se estima que la vacunación reduce hasta el 61% de los casos de gripe relacionados con la asistencia sanitaria^6,7. En España, la cobertura vacunal en mayores de 65 años fue del 55,5% durante la temporada 2016-2017⁸, mientas que entre los profesionales sanitarios se situó por debajo del 35%.

En los centros sanitarios, sumado a las precauciones estándar, que constituyen el núcleo común de todos los programas de Prevención y Control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria, es fundamental el diseño y ejecución de precauciones basadas en el mecanismo de transmisión⁹. Estas estrategias, destinadas a pacientes en los que se conoce o se sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiológicamente importantes, resultan básicas en la vigilancia y el control del virus de la gripe¹⁰.

Nos encontramos, por lo tanto, ante un importante reto para la Salud Pública, debiendo aplicar medidas específicas para potenciar y mejorar la baja cobertura vacunal actual^11,12,13,14.

El objetivo principal del estudio fue analizar el impacto de la transmisión nosocomial de gripe en un hospital de agudos durante la temporada 2016-2017.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio. Se trata de un estudio observacional transversal, con datos recogidos desde diciembre de 2016 (semana epidemiológica 48) hasta marzo de 2017 (semana epidemiológica 12).

Contexto. La investigación tuvo lugar en un hospital de tercer nivel (hospital de referencia o altamente especializado) con 907 camas en la ciudad de Salamanca, España. Durante el periodo a estudio se produjeron 6.185 altas en servicios médicos.

La tasa de vacunación frente al virus de la gripe entre los profesionales sanitarios fue del 29%. El sistema de vigilancia epidemiológica específico puesto en marcha por el Servicio de Medicina Preventiva del centro consistió en la detección de pacientes a su llegada para evaluar los síntomas respiratorios, la colocación de una mascarilla quirúrgica a pacientes potencialmente infectados, la revisión de los protocolos de actuación y la solicitud de pruebas de biología molecular y el uso y seguimiento del cumplimiento de las precauciones ampliadas de transmisión por gotas para los pacientes con sospecha o gripe confirmada. Dichas medidas implicaron actuaciones a múltiples niveles: ubicación del paciente (debió situarse en habitación individual), mascarilla quirúrgica (utilizada por el trabajador cuando se situaba a menos de un metro del paciente), trasporte de pacientes (limitado y, cuando se producía, el paciente debía llevar mascarilla) y residuos (eliminados en el interior de la habitación).

Población de estudio. Se incluyeron todos los pacientes ingresados con gripe confirmada en los servicios médicos (n=286), con prueba de detección de ARN del virus en muestras respiratorias positiva, identificados dentro del marco del programa de vigilancia epidemiológica de casos de gripe consensuado en el centro.

Definición de caso de gripe confirmada. Se estableció como caso a los pacientes con síndrome gripal, confirmado a través de la detección de ARN del virus en muestras respiratorias procesadas en el Laboratorio de Microbiología mediante la reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real (PCR).

Fuente de datos. Los datos clínicos de los pacientes fueron obtenidos a través de la Historia Clínica electrónica del Sistema de Salud de Castilla y León (Jimena 4). Los resultados microbiológicos se encontraban disponibles en el programa informático CiberLab (versión 8.1), empleado por el Servicio de Microbiología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Los datos relativos al sistema de vigilancia y control de casos de gripe hospitalizados fueron obtenidos a partir del registro específico desarrollado por el Servicio de Medicina Preventiva.

Variables a estudio. Las variables recogidas en nuestro estudio fueron: sexo, edad, estado de vacunación para la temporada 2016-2017; tipo de infección (nosocomial/comunitaria), (se de- nominó gripe de origen nosocomial a los casos que iniciaron síndrome gripal posterior a las 72 horas tras el ingreso); tipo de caso (grave/no grave), (se consideró “caso grave” a las personas que presentaron neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico o ingreso en UCI); situación al alta (mejoría/éxitus) y días de estancia desde el diagnóstico microbiológico de la infección hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico. Los datos se introduje- ron en una base de datos informatizada. Tras comprobar la normalidad de la distribución de las variables de nuestra muestra a través de la prueba de Shapiro-Wilk, realizamos el estudio de asociación entre variables empleando la prueba chi-cuadrado para variables categóricas y t-student para variables cuantitativas; nivel de significación estadística p <0,05. El programa estadístico empleado fue el SPSS 21.0.

RESULTADOS

De los 286 casos confirmados, el 14.3% (N=41) fueron de origen nosocomial según los criterios definidos, y entre éstos el 9,8% (N=4) fueron casos graves de gripe (figura 1). La curva epidémica de los casos de gripe de origen nosocomial se muestra en la figura 2, observándose un incremento en la semana epidemiológica 2.

Figura 1 Algoritmo de clasificación de los casos de gripe confirmados por PCR en pacientes hospitalizados durante la temporada 2016-2017 en la ciudad de Salamanca, España. 

Figura 2 Curva epidémica de los casos de gripe de origen nosocomial en un hospital de agudos en la ciudad de Salamanca, España (n=41). Comparación con datos nacionales. 

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de vacunados entre los casos de infección nosocomial (34,1%) y comunitaria (50,2%), p<0,05 (tabla 1).

Tabla 1 Características de los casos de gripe confirmados por PCR durante la temporada 2016-17 en un hospital de agudos en la ciudad de Salamanca, España 

¹p=p valor; ²PCR=Reacción en Cadena de la Polimerasa; ³DE=Desviación estándar

Los casos nosocomiales tuvieron una estancia más prolongada tras el diagnóstico por PCR que los casos comunitarios, con una diferencia estadísticamente significativa: 12 días (DE±22) en los casos de infección nosocomial y 6 días (DE±8) en los casos de infección comunitaria, p<0,05.

El 14,6% de los pacientes ingresados con gripe de origen nosocomial fallecieron, frente al 8,2% en los casos comunitarios (sin resultar estas diferencias estadísticamente significativas).

La tasa de ataque en los servicios donde se produjeron casos fue del 0,66%.

DISCUSIÓN

Este estudio analizó el impacto y las características de la transmisión nosocomial del virus de la gripe en un hospital de agudos, observando una mayor gravedad del cuadro y un incremento en el periodo de hospitalización en los casos de infección relacionada con la asistencia sanitaria. Pese a la baja cobertura vacunal del personal sanitario, el estricto cumplimiento de las medidas de control y vigilancia epidemiológica de los casos de gripe ha permitido lograr una tasa de ataque reducida.

En pacientes hospitalizados, la distribución de casos nosocomiales de gripe respecto a los casos comunitarios es similar a la encontrada en las investigaciones centradas en un único Servicio o Unidad. En 2010-2011, en 15 hospitales de Austria se detectaron 598 casos de gripe, de los cuales 26 (4,3%) fueron nosocomiales². Otros estudios señalan que este mecanismo de transmisión puede llegar a suponer el 17% del total de casos de gripe⁵. Los resultados obtenidos, al igual que la literatura revisada, muestran la asociación entre este mecanismo de transmisión y una mayor morbilidad, mortalidad y coste debido al incremento de la estancia hospitalaria^2,15.

La vacunación antigripal anual de personas de alto riesgo y sus contactos, incluyendo profesionales de la salud, es el principal medio de prevención de la gripe nosocomial^1,7,11,16. A pesar del importante esfuerzo realizado en Europa desde el año 2000, las tasas de vacunación son comúnmente inferiores al 35%^12,14, encontrándose nuestro centro en esta situación. Experiencias previas indican que, tras un programa de intervención consistente en la vacunación de todos los profesionales sanitarios de un mismo hospital, se produjo la ausencia total de casos de gripe nosocomial en esa temporada¹⁵. Durante el año 2000, un brote en una UCI neonatal de Ontario (Canadá) afectó a 19 recién nacidos (uno de ellos falleció), presentando los trabajadores del centro una cobertura vacunal de tan solo el 15%³.

Pese a las discretas coberturas de vacunación en el personal sanitario, la tasa de ataque en nuestro hospital se sitúa muy por debajo de los datos publicados por otras instituciones. En una revisión de 12 brotes de gripe nosocomial, la duración del brote osciló de 2 a 69 días (mediana 7 días) y reportaron tasas de ataque en pacientes que abarcaron desde el 3 al 50% en las salas de brote y de 0,7 a 20% en todo el hospital¹. La explicación reside en la implementación y cumplimiento por parte de los profesionales del centro del sistema de vigilancia epidemiológica de casos de gripe^1,6,7,11,16.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es la posible infraestimación de los casos de gripe incluidos. En algunos casos, al no existir sospecha clínica ni posterior realización de PCR. En otros, por presentar sintomatología tras el alta hospitalaria sin requerir nuevo ingreso. La principal fortaleza reside en el diagnóstico de todos los casos a través de detección de ARN del virus en muestras respiratorias, reduciendo la posibilidad de incluir falsos positivos en el análisis.

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la magnitud del impacto de la transmisión nosocomial de gripe en un hospital de tercer nivel y la importancia del cumplimiento de las medidas de prevención y control de infecciones, situando la vacunación en un lugar fundamental. Las numerosas similitudes (riesgo de trasmisión, tasas de vacunación en profesionales, número de camas) con centros sanitarios de nuestro entorno, invitan a la implementación en ellos de un sistema de vigilancia epidemiológica similar al desarrollado con éxito en nuestro hospital. Las instituciones de salud tienen la obligación de proteger a los pacientes y a sus trabajadores, evitando las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.