INTRODUCCIÓN

La Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Comunitat Valenciana contempla en el IV Plan de Salud¹ el abordaje de la reducción de desigualdades en salud en personas en situación de vulnerabilidad, asumiendo los objetivos de la estrategia de equidad en salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS)². Entendiendo la equidad en salud como la ausencia de diferencias en salud, injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente³.

Las intervenciones dirigidas a mejorar la salud deben tener en cuenta las desigualdades entre los distintos grupos sociales y dirigir intervenciones a la población que más lo necesita. A menudo, las intervenciones no tienen en cuenta esta perspectiva y ello hace que los grupos socioeconómicos más privilegiados se beneficien más de ellas. Para ello las acciones deben considerar los determinantes sociales de las desigualdades en salud y por lo tanto las intervenciones han de ser multisectoriales⁴.

En las grandes ciudades existen un gran número de personas en situación de vulnerabilidad (como población autóctona, inmigrante y de etnia gitana) y asociaciones o entidades que se dedican a la atención de estos colectivos. Las alianzas y colaboraciones entre estas asociaciones con los servicios de salud a través de programas conjuntos, suponen una oportunidad para “alcanzar” a esta población y promover la salud (PS) y el acceso adecuado a los servicios, promoviendo así condiciones que generan equidad en salud⁵.

El Centro de Salud Pública de València (CSPV), impulsó en 2007 el programa mihsalud⁶ (Mujeres, Infancia y Hombres construyendo salud) en coordinación y colaboración con los servicios sanitarios y la red de atención primaria de salud, en dos áreas de salud de la ciudad de València (departamentos Hospital Dr. Peset y Hospital Clínic-Malvarrosa), la asociación ACOEC, el Ayuntamiento y el tejido asociativo de la ciudad, con el fin de promocionar la salud en poblaciones en situación de vulnerabilidad en el entorno urbano de la ciudad de Valencia.

Mihsalud se basa en el enfoque de determinantes sociales de la salud y pretende “empoderar” a las personas para que desarrollen sus capacidades para cuidar de su propia salud y controlar estos determinantes⁷. Así pues, en mihsalud el principal recurso para generar salud son las propias personas y la dinamización de los activos de su entorno^8,9. En 2016 el programa mihsalud fue reconocido como modelo de buena práctica por el MSCBS y en 2018 ha sido reconocido como modelo de buena práctica en la Comunitat Valenciana.

Uno de los ejes del programa es la acción comunitaria a través del trabajo en red con asociaciones¹⁰ y la formación-acción de agentes de salud de base comunitaria (ASBC). Cada año el programa oferta un curso de 120 horas, impartido en la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, que capacita a líderes comunitarios vinculados a estas asociaciones para promover la salud entre sus iguales junto con profesionales de los centros de salud.

Desde la puesta en marcha del programa se han realizado diversos estudios para evaluarlo de manera global^11,12 o para valorar determinados componentes como el diseño de la formación-acción de agentes de salud¹³, las conversaciones informales¹⁴, la mediación intercultural¹⁵, el impacto socioeconómico¹², los foros comunitarios¹⁶ o la calidad¹⁷. Aun así, no se había planteado una valoración de los cambios producidos por el programa desde el punto de vista de las asociaciones colaboradoras y de los agentes de salud vinculados a las mismas y con una perspectiva temporal.

El objetivo de este estudio fue describir los cambios atribuidos al programa mihsalud y al proceso de formación-acción de agentes de salud de base comunitaria por parte de las asociaciones a las que pertenecen durante el período de 2012-2016.

SUJETOS Y MÉTODOS

15 asociaciones contaron con ASBC formados en 2012, pudiendo contactar con representantes de 15 asociaciones en 2016, de las cuales participaron en este estudio 12 asociaciones.

Diseño. Estudio cualitativo^18,19 realizado en la ciudad de Valencia mediante entrevistas semiestructuradas individuales a representantes de las asociaciones, transcurridos 4 años de haber remitido a algún candidato/a al curso de formación-acción de ASBC.

Participantes y Contexto. En el programa mihsalud se realizaron 8 ediciones del curso de formación-acción de ASBC y para este estudio se decidió tomar como referencia al alumnado y asociaciones que participaron en la 4ª edición del curso celebrada en 2012 para poder valorar los cambios percibidos en un periodo de tiempo de 4 años.

Para la entrevista con representantes de las asociaciones colaboradoras el equipo de investigación estuvo compuesto por una enfermera y dos médicos de promoción de salud del CSPV, dos enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria, dos ASBC y una antropóloga especialista en salud pública (Anexo 1).

Durante los meses de septiembre a diciembre de 2016 se contactó telefónicamente con los representantes de las 15 asociaciones que participaron en el curso de 2012, se les explicó el motivo y se acordó día y hora, según su disponibilidad, para realizar las entrevistas. Se llevaron a cabo un total de 12 entrevistas en locales de las propias asociaciones. Tres asociaciones no participaron en el estudio por no continuar al frente de las mismas las personas que eran responsables de ellas en 2012. Las entrevistas fueron grabadas, con una duración de entre 30 y 60 minutos.

Se entrevistó a 9 mujeres y 3 hombres de cuatro tipos distintos de asociación según la población con la que trabajaban (tabla 1). La edad aproximada de estos/as representantes de asociaciones fue entre 40-65 años.

Tabla 1 Tipo de asociaciones entrevistadas por sexo y cargo de sus representantes 

Aspectos éticos. Las entrevistas fueron realizadas por 2 miembros del equipo investigador. Antes de comenzar se obtuvo el consentimiento informado por escrito firmado y oral. Se garantizó la confidencialidad, anonimato y almacenamiento de la información. Dadas las características del estudio y la normativa vigente en el período de su ejecución, no se requirió aprobación del comité ético de la Fundación FISABIO.

Análisis de la información. Las entrevistas se transcribieron palabra por palabra (verbatim) y se analizaron con el programa para análisis cualitativo Nvivo. Las transcripciones se codificaron línea por línea desde una perspectiva inductiva. Los miembros del equipo investigador analizaron y compararon los códigos entre ellos para ir identificando temas y categorías. Se realizó un análisis temático²⁰ que se enfocó en explorar los cambios percibidos por las asociaciones, para responder a los objetivos del estudio.

RESULTADOS

Se identificaron tres categorías que reflejan los cambios percibidos por los representantes de las asociaciones: 1) Estos reconocen el rol del agente de salud y la importancia de la formación recibida en el programa mihsalud; 2) Los cambios atribuidos al programa, tanto a nivel interno de cada asociación como a nivel de las relaciones con otras organizaciones; 3) Las dificultades encontradas y las oportunidades en relación con el programa.

En las tablas 2 y 3, se presentan los cambios percibidos por las asociaciones, aspectos de mejora y recomendaciones.

Tabla 2 Cambios identificados por representantes de asociaciones y categorías de análisis del estudio 

Tabla 3 Cambios percibidos en las asociaciones en relación al programa mihsalud 

Las personas entrevistadas reconocieron que el programa brindaba formación y “capacitaba” en cuestiones de salud tanto a ASBC como a la propia asociación. La formación de ASBC contribuyó a la toma de conciencia de su propia salud y de la importancia del autocuidado en ellos mismos y en su entorno, en definitiva, les empoderó como personas y como educadores entre iguales. También reconocieron que el programa permitía capacitar a líderes comunitarios como ASBC, favoreciendo que fueran las personas referentes (empatizaban y tenían autoridad) que promovían la salud entre sus iguales en el espacio asociativo y facilitaban el acercamiento, la horizontalidad y el acceso a los recursos sanitarios y locales de manera adecuada. Además, el programa les permitió incorporar la salud de manera transversal y estructurada en sus actividades e incluir nuevas acciones de promoción de salud.

Las personas entrevistadas valoraron también los cambios con respeto a las relaciones con otras entidades, ya que, por un lado conocer nuevas asociaciones fomentó la interculturalidad, y por otro lado, les permitió un reconocimiento por parte de los servicios de salud, y la posibilidad de trabajar de manera conjunta con ellos. Finalmente, valoraron el reconocimiento que obtuvieron por parte de profesionales sanitarios y entidades locales, y el trabajo red para promover la salud en la ciudad, así como señalaron la utilidad de los foros comunitarios “Segundos martes salud” para estar actualizados y promover el empoderamiento.

En cuanto a las dificultades, resaltaron la falta de apoyo a las asociaciones pequeñas para mantenerse, y la dificultad que supone la continuidad de proyectos financiados por un tiempo determinado, así como la participación irregular del tejido asociativo, por la falta de continuidad del voluntariado, y propusieron que se financiasen proyectos que valorasen la figura de ASBC y se mantuviesen en el tiempo. Para algunas asociaciones la participación en el programa supuso el reconocimiento a su labor por parte de las instituciones.

DISCUSIÓN

Las personas representantes de asociaciones entrevistadas valoran la formación que las y los ASBC han recibido del programa, reconocen el papel y las tareas desarrolladas por estos agentes en la mejora de la salud desde el entorno asociativo y en la conexión de las entidades con otros servicios y recursos comunitarios. Por otra parte, relatan que las actividades que realizan tienen que ver con una visión más amplia de la salud según el modelo de los determinantes sociales de la salud²¹, pese a que antes de su participación en mihsalud, no lo consideraban así.

9 de las 12 representantes de asociaciones entrevistadas son mujeres, evidenciando el liderazgo de las mismas en el ámbito asociativo, caracterizado por el voluntariado o el altruismo^22,23. La formación-acción de ASBC ha contado desde su diseño con la participación mayoritaria de las mujeres²⁴, lo que ha favorecido su implicación en la promoción de la salud en el ámbito asociativo.

Los cambios identificados en cuanto al rol de ASBC son coincidentes con los resultados en otro proyecto basado en la formación de ASBC en contextos de vulnerabilidad²⁵ a nivel de barrio, reconociendo el rol que ejercen como promotores de salud entre iguales y favoreciendo el acceso al sistema sanitario de poblaciones alejadas y necesitadas de atención. Otros estudios realizados sobre asociaciones de pacientes²⁶, reconocen este rol pero desde la perspectiva de la enfermedad y, por otro lado, nuestros resultados concuerdan con estudios sobre asociaciones sociales²⁷ en donde las y los ASBC favorecen la integración en estas poblaciones, al desarrollar el sentido de pertenencia y su integración en la comunidad.

Coincidiendo con el estudio y desde la perspectiva de género, las asociaciones de mujeres inmigrantes²⁸ son motores de integración y son el puente entre estas y la sociedad receptora, al ofrecer apoyo emocional, instrumental y material, pero además, en las asociaciones del programa mihsalud, la promoción de la salud basada en ASBC se convierte en una herramienta que permite acceder al sistema sanitario, participar través de la educación entre iguales y tejer redes para disminuir las barreras y disminuir la vulnerabilidad social²⁹.

En nuestro estudio no se aprecian relaciones interesadas de instituciones locales con asociaciones de inmigrantes³⁰ que tienen la finalidad primaria de mantener su cultura, y en ocasiones cuando se relacionan con las autoridades buscan sus propios intereses, estableciendo relaciones de clientelismo. En el programa mihsalud se genera una relación de confianza con las asociaciones y los objetivos son consensuados por ambas partes poniendo en evidencia que se necesitan políticas planificadas^17,29 para evitar este tipo de relaciones. El principal reto de futuro es vincular el programa mihsalud con las direcciones de atención primaria de salud y Ayuntamiento de Valencia.

Las limitaciones, del estudio se deben a que este se realizó durante una intervención comunitaria y no es un diseño de investigación separado de ella; no se pudo recoger la opinión de la totalidad de las asociaciones y puede haber un sesgo de complacencia con el programa por parte de los representantes de las asociaciones. Otra limitación es la propia representatividad de las personas entrevistadas (sólo una por asociación), si hubiera al menos dos entrevistadas por asociación o un grupo de discusión con diferentes representantes hubiera podido obtenerse mas información.

Las recomendaciones formuladas por los representantes de las asociaciones fueron: presentar los resultados de este estudio a las personas implicadas, aumentar la participación de profesionales en el programa (sobre todo para implementar el modelo en asociaciones de pacientes), y realizar nuevas investigaciones con profesionales sanitarios y del ayuntamiento para conocer su opinión.

Como conclusiones del estudio podemos destacar que los representantes de las asociaciones tienen una opinión positiva sobre el programa y la formación recibida por las personas ASBC, reconocen que el programa y ASBC facilitan la colaboración de las entidades con recursos sanitarios y comunitarios, que han promocionado la salud entre sus iguales y han fomentado el trabajo en red.