INTRODUCCIÓN
La adaptación de las titulaciones españolas al Espacio Europeo de Educación Superior supuso, en el curso académico 2010-11, la transformación de las antiguas diplomaturas de tres años a los actuales grados de cuatro años de duración1. De esta manera, el Grado de Enfermería (GE) pudo aumentar en profundidad y extensión, y como consecuencia, ganaron peso materias como la Salud Pública (SP), con una naturaleza menos clínica, pero igualmente imprescindibles para la adquisición de las competencias que definen a un/a graduado/a en Enfermería2.
Actualmente, es incuestionable la necesidad del trabajo colaborativo de diferentes profesionales para atender a los retos de la salud de la población desde una perspectiva integral3. La posición estratégica de la disciplina enfermera, a medio camino entre las Ciencias de la Salud y las Ciencias Sociales, le otorga un papel clave en la atención de los problemas de salud comunitaria. Prueba de ello es que la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA)4 consideró la Enfermería Comunitaria un campo de conocimiento fundamental para la titulación, dentro del cual se sitúa la materia de SP. Además, de acuerdo al Libro Blanco de la titulación, este contenido obligatorio debe ser el segundo con mayor peso en el GE (13,5% sobre el total de la titulación)4, sólo por detrás de contenidos relacionados con la Enfermería Clínica (25,5%), cuando el porcentaje recomendado para otros grados de Ciencias de la Salud es muy inferior (2,8% en Medicina5) o 3,3% en Fisioterapia6, por ejemplo).
En el curso académico 2016-17, un total de 120 facultades españolas ofertaron un título de GE, y en todos ellas la SP presentó un papel central. Aunque todos estos grados se diseñaron casi simultáneamente y con el requisito normativo de desarrollar unas competencias comunes2, en la práctica, los programas formativos resultantes fueron heterogéneos. Sin embargo, dada la creciente transferencia de profesionales entre los territorios, disponer de títulos universitarios convergentes continúa siendo necesario.
Además, no es previsible que los retos en SP difieran sustancialmente en poblaciones de un mismo entorno. Y, en todo caso, las respuestas de SP en un mundo globalizado requieren de un enfoque interdisciplinar y asimismo globalizado7. Es por ello, que parece adecuado armonizar con este enfoque los programas de formación en SP de las distintas titulaciones y facultades.
En este contexto, y fruto de la colaboración entre la Fundación Dr. Antonio Esteve, la Universidad de Alicante y la Sociedad Española de Epidemiología, se estableció el llamado Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública8, con el propósito de generar un espacio de encuentro de expertos/as para la reflexión conjunta y la propuesta de acciones concretas para mejorar la formación en SP. Hasta la fecha, dichas reuniones se han centrado en actualizar y armonizar los programas de la materia de SP en varias titulaciones, entre ellas Farmacia, Medicina y Veterinaria (9,10,11. En la última de ellas, y con un propósito semejante, se trabajó en el Grado de Enfermería.
En este estudio, se presentan los resultados de la IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública, cuyo objetivo fue obtener un listado consensuado de competencias y contenidos de SP para los programas del GE.
SUJETOS Y MÉTODOS
Este estudio cualitativo, basado en la técnica de grupo nominal12, dio continuidad a una serie de trabajos cuya finalidad fue consensuar competencias y contenidos de SP en los distintos grados donde se impartía esta materia, y cuya metodología ha sido descrita en estudios previos9,10,11.
La IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de SP se realizó en la Escuela Universitaria de Enfermería de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universitat de Barcelona los días 12 y 13 de enero de 2017. Participaron un total de 17 profesores/as que impartían docencia de SP en el GE de 11 universidades públicas (tabla 1), junto a dos coordinadoras del taller y un técnico de apoyo de la Universidad de Alicante.
Tabla 1. Características de la muestra de profesorado participante en el taller de la IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública. Universitat de Barcelona, 2017

Para identificar a los/las posibles participantes, se consultaron las guías docentes de asignaturas de SP o relacionadas con esta materia, de los 37 grados de Enfermería ofertados entre las 50 universidades públicas españolas disponibles en la página Web de la Conferencia de Rectores de las Universidades Españolas (CRUE)13, y se empleó la técnica bola de nieve. Los criterios establecidos para la selección de participantes fueron: profesorado a tiempo completo, preferentemente de las áreas de Medicina Preventiva (MP) y SP o Enfermería y con docencia en Enfermería Comunitaria o SP.
Se contactó con 25 participantes que reunían los criterios de selección establecidos por correo electrónico, adjuntando una carta de invitación con información sobre el objetivo del estudio y los estudios previos realizados en el contexto del Foro. Se les solicitó que, en caso de no poder asistir o no reunir los criterios de selección, facilitaran el contacto de otro/a posible participante de su universidad. Dieciséis participantes aceptaron la invitación y de 9 no se obtuvo respuesta. El mismo día de la reunión se ausentaron 4 docentes. Tres de estas plazas fueron ocupadas por profesorado de la universidad receptora. Adicionalmente, 4 miembros del equipo decanal asistieron a la sesión de bienvenida y participaron en la primera sesión. Excepto 4 participantes del área de Enfermería y 1 de Microbiología, la mayoría (12) fueron del área de MP y SP. Los materiales utilizados y la dinámica de trabajo mantenida durante la reunión fueron similares a los de las anteriores reuniones del Foro9,10,11.
Las actividades se realizaron durante 3 sesiones. En la primera, tras la presentación de los/las asistentes, del estudio y la dinámica de trabajo a seguir durante el taller, los/las participantes se organizaron en 4 grupos de trabajo, atendiendo a experiencias previas del foro9,10,11, donde uno de ellos/as actuó como coordinador/a. Tomando como referencia las competencias profesionales de SP propuestas por Benavides et al14, los/las participantes seleccionaron aquellas que consideraron propias para el GE, clasificándolas en postgrado, transversales (competencias que podían trabajarse tanto en el grado o como en postgrado) y en no procede (consideradas como no apropiadas para el GE). Cada coordinador/a fue anotando en una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin, las categorías acordadas por los/las integrantes de su grupo. Una vez que las coordinadoras del taller dispusieron de la selección de cada grupo, se llevó a cabo el análisis de las competencias, considerando que había acuerdo cuando 3 grupos coincidieron en sus respuestas. En sesión plenaria se discutieron y acordaron aquellos resultados cuya coincidencia fue del 50%.
En la segunda sesión, cada grupo de trabajo propuso contenidos de SP organizados en bloques temáticos para las competencias acordadas en la actividad anterior. Finalizada la sesión, las coordinadoras organizaron los contenidos y bloques temáticos resultantes, resaltando las coincidencias y señalando las diferencias.
En la tercera sesión, se revisaron y consensuaron bloques y unidades temáticas de SP básicas para el GE. Para ello, los/las participantes disponían de las propuestas resultantes de la segunda sesión organizadas por las coordinadoras. Primero, y en plenario, se acordaron las unidades temáticas. Posteriormente, en cada grupo de trabajo se seleccionó un total de 5 unidades temáticas, en primer lugar, de forma individual, y luego por consenso de grupo, en rondas de 15 minutos. Las coordinadoras del taller registraron y organizaron dichas propuestas para presentarlas en plenario sin repeticiones, destacando las coincidencias y agregando las diferencias hasta alcanzar un consenso de máximos.
Finalizado el taller, los resultados se enviaron a los/las participantes mediante correo electrónico para una nueva revisión. Transcurridas tres semanas e incorporadas nuevas sugerencias, se dio por finalizado el consenso.
RESULTADOS
La clasificación de las 80 competencias profesionales de SP en competencias de "grado", "postgrado", "transversales" o "no procede" para el GE realizada por los grupos de trabajo, obtuvo un acuerdo del 100% en 69 competencias y del 50% en las 11 restantes. Posteriormente, estas 11 competencias fueron discutidas en plenario hasta alcanzar el acuerdo que se presenta en la tabla 2.
Tabla 2. Competencias cuya coincidencia fue del 50% de los grupos y acuerdos adoptados por los/las participantes del taller de la IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública. Universitat de Barcelona, 2017* Modificación propuesta en la redacción de competencia para ser considerada de grado; (1) Identificar las prioridades sanitarias de una población definida; (2) Analizar la satisfacción de la población

En la tabla 3 se muestran las competencias profesionales de SP consensuadas para el GE por los grupos de trabajo. Se consensuaron 43 competencias, de las cuales 19 se concentran en la función de "Valorar las necesidades de salud de la población", 18 en la función "Desarrollar las políticas de salud" y 6 en "Garantizar la prestación de servicios Sanitarios".
Tabla 3. Competencias clasificadas como de grado para todas las funciones según los/las participantes del taller de la IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública. Universitat de Barcelona, 2017

Específicamente, 4 actividades agruparon un importante número de estas competencias (tabla 3). Dentro de la función "Valorar las necesidades de salud de la población", las actividades "Analizar la situación de salud de la comunidad" y "Describir y analizar la asociación e impacto de los problemas de salud y los factores de riesgo y el impacto de los servicios sanitarios" agruparon el mayor número de competencias consensuadas, 9 y 6 respectivamente. Respecto a la segunda función, "Desarrollar las políticas de salud", las actividades "Contribuir a definir la ordenación del sistema de salud", y "Contribuir a diseñar y poner en marcha programas e intervenciones sanitarias", recogieron el mayor número de competencias identificadas, 7 y 5 respectivamente.
La tabla 4 muestra los contenidos de SP para el GE consensuados a partir de las competencias previamente acordadas. Se propusieron 47 unidades temáticas organizadas en 7 bloques, cuyos títulos fueron: 1) Introducción a la SP; 2) Demografía y epidemiología; 3) Determinantes de la salud; 4) Epidemiología y prevención de las enfermedades transmisibles; 5) Epidemiología y prevención de las enfermedades no transmisibles; 6) Sistemas de salud y gestión sanitaria; y 7) Promoción y educación para la salud. La mayoría de las unidades temáticas propuestas se concentran en los bloques de contenidos relacionados con la epidemiología.
Tabla 4. Contenidos de Salud Pública para el Grado en Enfermería según los/las participantes del taller de la IV Reunión del Foro de Profesorado Universitario de Salud Pública. Universitat de Barcelona, 2017
1. INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA |
Concepto de salud y su evolución |
Salud Pública: concepto, evolución y aplicabilidad |
Determinantes de la salud |
Historia natural de la enfermedad y estrategias de prevención |
Enfermería familiar y comunitaria |
Tecnologías aplicadas a la salud pública |
2. DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGÍA |
Conceptos básicos de demografía e indicadores sanitarios |
Demografía estática y dinámica |
Fuentes de información y registro en salud pública |
Epidemiología: concepto, evolución y aplicabilidad |
Medidas epidemiológicas: frecuencia, asociación e impacto |
Tipos de estudios epidemiológicos |
Causalidad en epidemiología |
Evaluación de pruebas diagnósticas y cribados |
Salud Pública basada en la evidencia científica |
3. DETERMINANTES DE LA SALUD |
Estilos de vida: alimentación, actividad física, alcohol, tabaco y otras drogas |
Medio ambiente y protección de la salud: control de residuos, agua, aire, contaminación acústica y radiaciones |
Trabajo y salud |
Lesiones por causas externas: Accidentes, violencia y suicidio |
Determinantes sociales de las desigualdades en salud |
4. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES |
Concepto de enfermedades transmisibles y cadena epidemiológica |
Estrategias de prevención y control de enfermedades transmisibles |
Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles |
Epidemiología y prevención de los procesos de transmisión aérea |
Epidemiología y prevención de los procesos de transmisión por agua y alimentos |
Epidemiología y prevención de las infecciones de transmisión sexual |
Epidemiología y prevención de los procesos de transmisión parenteral |
Epidemiología y prevención de las infecciones transmitidas por vectores |
Epidemiología y prevención de las infecciones emergentes y reemergentes |
Epidemiología y prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia |
Salud internacional |
5. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES |
Epidemiología general, prevención y vigilancia de las enfermedades no transmisibles |
Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares |
Epidemiología y prevención del cáncer |
Epidemiología y prevención de las enfermedades metabólicas |
Epidemiología y prevención de las enfermedades respiratorias |
Epidemiología y prevención de las enfermedades osteoarticulares |
Epidemiología y prevención de las enfermedades neurodegenerativas y mentales |
6. SISTEMAS DE SALUD Y GESTIÓN SANITARIA |
Modelos de sistemas de salud |
Estructura y organización del sistema sanitario |
Diagnóstico de salud |
Planificación, programación y evaluación |
7. PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD |
Promoción de la salud |
Educación para la salud |
Métodos de educación para la salud y técnicas de comunicación |
Programas de promoción de la salud en grupos de población vulnerables |
Activos en salud |
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran el consenso de docentes universitarios de SP del GE sobre las competencias de SP que debe alcanzar el alumnado durante dicho grado y los contenidos básicos que debe desarrollar el profesorado para fomentarlas. Se identificaron competencias para las tres funciones de SP, "Valorar las necesidades de salud de la población", "Desarrollar las políticas de salud" y "Garantizar la prestación de servicios sanitarios". Se propusieron 47 unidades temáticas relacionadas con los fundamentos de la Salud Pública, demografía, epidemiología, gestión sanitaria y promoción y educación para la salud.
Al igual que en estudios previos realizados en otras titulaciones sanitarias en España9,10,11, las funciones de "Valorar las necesidades de salud de la población" y de "Desarrollar las políticas de salud" concentran el mayor número de competencias de SP consensuadas para el GE. No obstante, el número de competencias resultante es menor al que se obtuvo para esta titulación en el taller que se organizó en la Escuela de Salud Pública de Menorca en 201015. Esta diferencia de resultados podría explicarse por la motivación del profesorado a la hora de realizar la selección de competencias. En Menorca pudo estar inspirada por la carga lectiva que la SP tiene en esta titulación, comparada con la de otras titulaciones que también participaron en el taller4,5,6. Sin embargo, en este foro el profesorado participante optó por una selección de competencias más acordes con la orientación generalista del título.
Por otra parte, las competencias y contenidos consensuados difieren de los resultados de estudios similares realizados en otros contextos del ámbito internacional. En Estados Unidos (EEUU) por ejemplo, las competencias de investigación, cultura, comunicación16,17,18,19 y liderazgo20,21, se identificaron propias de la materia de SP para el GE, mientras que en este estudio se consideraron más adecuadas para el postgrado. Obviamente, las diferencias socioeconómicas y culturales hacen difícil la comparación de los resultados. De hecho, las competencias y contenidos descritos para distintos países de África y América del Sur, guardan relación con el abordaje de los principales problemas de los países de ingresos medios o bajos como son, las consecuencias de la globalización, los movimientos migratorios o la atención a poblaciones con escasos recursos22.
En Europa, según una evaluación realizada a 66 instituciones de la Asociación de Escuelas de SP sobre las competencias de SP de los/las graduados/as universitarios/as que cursaban esta materia, el mayor rendimiento de los/las titulados/as debería estar relacionado con la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la identificación de riesgos para la salud de la población23. Sin embargo, el grupo de expertos/as del GE de nuestro estudio propuso menos contenidos para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad que para los relacionados con el análisis de la situación de la salud comunitaria, a través del estudio de la epidemiología de las principales enfermedades. Es posible que la diversidad de asignaturas que integran contenidos de SP y la diferencia de créditos asignados a las mismas, haya influido en este resultado. De hecho, algunos planes de estudios cuentan con una asignatura de promoción y educación para la salud, mientras que otros incluyen estos contenidos en la asignatura de SP.
Según Hemingway et al24, los currículos de SP para el GE deberían estar comprometidos con la atención orientada a la familia, la acción global de SP, y la formulación de políticas con un enfoque particular en las desigualdades en salud. Si bien los/las expertos/as que participaron en el foro identificaron competencias y definieron contenidos relacionados con los determinantes sociales de las desigualdades en salud, estos no tuvieron un papel central en la propuesta resultante para el GE. Dichos resultados sugieren que quizá en España todavía prevalece un enfoque de la SP demasiado tradicional, el cual probablemente evolucione de la mano de una globalización que ha traído el llamado "renacimiento de la SP"23.
Recientemente, Dahl y Crawford señalaron que se debería establecer una estrategia de trabajo colaborativo en SP entre todos/as los/las profesionales involucrados/as, especialmente los/las de Enfermería y los/las de Medicina25. Trabajar con reglas informales para delimitar las competencias, en muchas ocasiones conduce a la superposición de roles y a conflictos entre los/las profesionales. Según el estudio de Davó-Blanes et al10, muchas de las competencias identificadas para el grado de Medicina coinciden con las identificadas para el GE, por lo que actualmente y en materia de SP, ambos profesionales podrían desempeñar funciones casi idénticas cuando terminan sus estudios de grado. Las principales diferencias se identifican en competencias relacionadas con la actividad investigadora y con el conocimiento de la legislación sobre los riesgos para la salud para el contexto de las inspecciones y auditorias sanitarias, identificadas para Medicina y ausentes para el GE. En el caso de la investigación, hay que tener en cuenta que ningún grado de 240 créditos, como es el GE, debe contemplar necesariamente el desarrollo de competencias investigadoras, al contrario de lo que sucede en grados de más de 240 créditos (p. ej. Medicina o Farmacia), en los que sus egresados/as obtienen simultáneamente el nivel de Grado y Máster26. Por otra parte, si bien los/las enfermeros/as llevan generaciones participando en actividades de investigación, la consolidación de la investigación enfermera como un área independiente y con estructuras sólidas se produjo en las últimas décadas del siglo XX. En EEUU el Instituto Nacional para la Investigación Enfermera se creó en 198627 y, en España, aunque los estudios de Enfermería se integraron en la universidad en el año 1977, la Unidad de Investigación en Cuidados de Salud del Instituto de Salud Carlos III (INVESTÉN-ISCIII) inició su andadura en 199628. Además, en España los/las profesionales de Enfermería no se pudieron doctorar en Enfermería hasta después de la puesta en marcha de los grados, con la entrada en vigor del Espacio Europeo de Educación Superior29. Por tanto, las normas de derecho aplicables a los títulos de grado, el citado retraso en la incorporación de la disciplina enfermera a la investigación, y el hecho de que este estudio se centrara en la materia de SP y no en la totalidad del grado, pueden explicar que la investigación no fuera identificada por los profesores participantes en este estudio como una prioridad en la asignatura de SP para los nuevos graduados en Enfermería. En cualquier caso, actualmente España es el séptimo país del mundo con mayor producción científica enfermera28, posición que probablemente refleja el esfuerzo de las instituciones y de los/las profesionales por fomentar la investigación enfermera, lo que resulta especialmente importante, dado que la profesión enfermera está estrechamente ligada al desarrollo de su campo de investigación30.
Por otra parte, los/las estudiantes del GE suelen trabajar en cualquier entorno laboral nada más terminar sus estudios de grado y la vía EIR (Enfermero/a Interno Residente) continúa ofreciendo muy pocas plazas. Excepto para la especialidad de Matronas, las restantes especialidades, incluidas la Enfermería Familiar y Comunitaria, no son exigidas en la práctica para el ejercicio profesional. Probablemente esto explique que los/las docentes del GE consideren necesario dotar a sus futuros graduados de una formación generalista que les permita adaptarse a un entorno laboral cada vez más tendente a la especialización. No obstante, el paulatino desarrollo de las especialidades enfermeras, tan demanda por los/las propios/a profesionales, y el consiguiente incremento de graduados/as que opten por la vía EIR, probablemente aconseje reducir las competencias desde un punto de vista cuantitativo, para aumentarlas cualitativamente, en consonancia con las propuestas en otros países.
Hay que tener en cuenta que, pese a intentar la representación del profesorado que imparte la materia de SP en el conjunto de las universidades públicas españolas, la ausencia de universidades privadas y la participación de varios docentes procedentes de la misma universidad puede haber influido en los resultados. No obstante, se trata de un estudio cualitativo, que no pretende tener una muestra representativa ni resultados generalizables. La muestra, es convencional y opinática, es decir, se reunió a un grupo de docentes de SP del GE de distintas universidades de España que contaban con la disponibilidad, interés y accesibilidad en el momento en el que se realizó el taller. Tampoco es descartable que los materiales utilizados como punto de partida condicionaran los resultados. En cualquier caso, todas estas limitaciones son propias de las metodologías seguidas en los procesos de consenso12. Muchos de los/las participantes contaban con experiencia profesional, y el grupo constituido por docentes universitarios del GE de 11 universidades públicas españolas ha permitido alcanzar un primer consenso sobre las competencias académicas y los contenidos en SP para el GE desde una perspectiva globalizadora.
Definir las necesidades educativas de la enseñanza de la SP es una tarea complicada, ya que los/las futuras profesionales deberán ser capaces de afrontar los retos de una sociedad y un entorno que cambian cada vez más rápido31. El proceso de armonización de las titulaciones universitarias en Europa requiere de un esfuerzo coordinado para disponer de graduados/as con una sólida y moderna formación en SP23,32. Un primer paso sería reducir la variabilidad de competencias y contenidos en SP dentro de los países para posteriormente establecer redes internacionales que favorezcan una mayor homogeneidad entre las titulaciones de los distintos países33. En este sentido, el consenso de contenidos y competencias alcanzado en este foro constituye una referencia para los/as docentes sobre los contenidos de SP que deben impartirse en los grados de Enfermería, para promover cierta unidad en la formación de las distintas universidades y para contribuir a mejorar el desempeño de las competencias del/de la profesional de enfermería en el campo de la SP.