INTRODUCCIÓN

La presencia necesaria del virus del Papiloma humano (VPH) para el desarrollo del cáncer de cérvix uterino (CCU)¹ ha llevado a las sociedades científicas a incluir el test del virus del papiloma de alto riesgo (VPH-AR) en el cribado, combinado o no con la citología ginecológica. Se denomina co-test (doble test) a la realización conjunta de la citología y test del VPH-AR².

El cribado del CCU en las décadas anteriores ha llevado a una disminución de la incidencia y mortalidad por este tumor debido a su generalización, aunque haya sido oportunista. Entre los test de cribado del VPH-AR los que detectan el ADN del virus (ADN VPH-AR) son los recomendados por la guía ASCO (American Society of Clinical Oncology)³. La enfermedad preinvasora se denomina lesión de alto grado (HSIL)⁴ equivalente al de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) grado 2 ó 3. El tratamiento de los HSIL es la conización, habitualmente con asa de diatermia (“loop electrosurgical procedure”, LEEP) que logra controlar la enfermedad en la mayoría de los casos⁵. Por tanto, el cribado va a identificar y tratar estadios tempranos para disminuir el riesgo de cáncer invasor. Son de utilidad en el seguimiento la colposcopia, la citología y el test VPH-AR^2,5 para confirmar la curación. El objetivo de este estudio fue describir la eficacia del cribado de CCU con co-test, diagnóstico precoz y tratamiento con conización de todas las pacientes con lesiones preinvasoras o invasoras atendidas durante los cinco años, en el área adscrita al Hospital de Barbastro para mejorar su pronóstico.

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo de los HSIL y cánceres invasores; diagnosticados desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2015 y su seguimiento hasta el 30 de junio de 2017.

La población del sector sanitario de Barbastro, situado en la zona oriental de la provincia de Huesca, es de 107.428 habitantes (52.535 mujeres) mayoritariamente rural, envejecida y dispersa y se atiende en 15 equipos de Atención Primaria. El cribado del área sanitaria atendida por el Hospital de Barbastro fue oportunista organizado. La población diana del cribado de CCU fue de 27.401 entre 25 y 64 años. La población inmigrante supone un 14%. Se siguió el Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología (SEGO) de 2010². A las mujeres menores de 30 años se les hizo cribado con citología cada 3 años y se realizó el test de ADN VPH-AR y citología ginecológica cada 5 años a las pacientes entre 30 y 64 años. Ver figura 1a para la indicación de citología, test VPH o co-test. Las matronas de Atención Primaria realizaron la toma de citología convencional y del test de VPH y se enviaron al servicio de Anatomía Patológica del Hospital. Este servicio ha estado acreditado con las normas ISO 15185 para la citología convencional desde 2011 y posteriormente para el test de ADN VPH-AR y para la citología líquida. El resultado de la citología se informó según el sistema Bethesda^6,7. El test de ADN VPH-AR se realizó con HC2 (Quiagen®) que informaba sobre resultado positivo o negativo, durante los 10 primeros meses (16,1% de los casos); y cobas 4800 (Roche®) el resto del tiempo, que nos informa de los resultados para el genotipo 16 y el 18 y del grupo de otros 12 genotipos (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68). La toma de muestra y la aplicación del protocolo se han descrito ya en otros artículos^8,9. Las pacientes en las que se detectó lesión en su primera prueba de cribado se identificaron como “diagnóstico en la primera prueba” y se diferenciaron del grupo de pacientes que acudían al programa de forma regular, identificadas como “diagnóstico de cribado” El grupo de “diagnóstico por seguimiento” correspondió a las pacientes cribadas que se seguían por una citología anormal o/y VPH positivo (figura 1b).

Figura 1a Algoritmo de cribado y seguimiento (citológico, test de VPH o co-test). Basadas en Protocolo SEGO 2010²  

Figura 1b Distribución de las pacientes por cribado regular, tras seguimiento o en su primera prueba 

El tratamiento de los HSIL fue la conización con asa de diatermia (LLEP) que se completó con reconización e histerectomía con o sin doble anexectomía según el diagnóstico de la conización y de otros diagnósticos benignos de la paciente.

La pieza de conización se recibió en fresco en Anatomía Patológica, orientada con un punto de seda a las 12 horas. Se pintó el borde de resección con tinta china y se tomaron secciones según las horas del reloj. Se recibió también el legrado endocervical realizado posteriormente a la conización. Como técnica complementaria se empleó la p16^INK4a para el diagnóstico o para la evaluación de los bordes de resección en los casos con artefacto o con dudas diagnósticas.

El tratamiento de los casos invasores se derivó al hospital de referencia para la cirugía radical y radioterapia. La quimioterapia se administró en nuestro propio hospital.

Se recogieron las siguientes variables: Edad (posteriormente agrupada en ≤45 años y mayores de 45); nacionalidad (agrupada en españolas y extranjeras); resultado de la citología (agrupada en lesión intraepitelial de bajo grado -LSIL- o menos y lesión intraepitelial de alto grado -HSIL- o más, según el sistema Bethesda); resultado del test de VPH (agrupados el virus 16 y/o 18, solos o asociados a multiinfección con el grupo otros virus) que se identificaron como virus de riesgo y el resultado histológico de la biopsia que se diagnosticó como neoplasia intraepitelial (CIN), clasificada en tres grados (CIN 1, 2 y 3) y reclasificada según la terminología LATS⁴ en LSIL (CIN1) y HSIL (CIN2/3). CIN3 incluye el adenocarcinoma in situ (AIS). Posteriormente se agruparon como CIN2+ los casos HSIL o mayor (cáncer invasor). El resultado de la conización fue benigno, LSIL, HSIL o invasor; además se recogieron los cuadrantes afectados (agrupados en un cuadrante frente a más de uno); el tamaño (extensión horizontal máxima expresada en mm), agrupados en menores de 1mm frente a 1mm ó más; y el estado de los bordes de resección. Se consideraron bordes libres cuando la lesión no llegaba a la tinta china. Si el legrado endocervical era valorable y se hallaba libre tras una afectación de los bordes el caso se consideró como bordes libres. Los bordes fueron indeterminados cuando la displasia se seguía de una ulceración que llegaba al borde de resección sin apreciarse mucosa sana entre la lesión y el borde, éstos se consideraron como afectados en el seguimiento. Los bordes se reagruparon finalmente en libres y afectados. Se recogió la fecha de diagnóstico, de conización, de primer control post-tratamiento y de último control. En los tumores invasores se recogió además el estadio, y fecha de último control o de fallecimiento.

El seguimiento hasta 2015, según protocolo SEGO 2006⁵ fue controlado con co-test a los 3 meses si bordes afectos y a los 6 con bordes libres. Si ambos test eran negativos el seguimiento continuó con citología anual durante 2 años. A partir de enero 2015 se actualizó el seguimiento según el nuevo protocolo de la Oncoguía¹⁰ con co-test a los 6 meses, segundo control a los 24 meses y tercero a los tres años si bordes libres. Cuando los bordes estaban afectados se realizó el primer control a los cuatro meses, el segundo control al año y el tercero a los dos años. En el estudio se han unificado los criterios y se ha recogido la variable: primer control, segundo y tercero; también se ha especificado si había estudio de VPH y la fecha del último test.

La paciente se consideró curada cuando la última citología y/o test de VPH fueron negativos y enferma cuando la última citología fue ASC-US o mayor y/o el test de VPH positivo. En el caso de que la biopsia fuera negativa tras citología con lesión se consideró curada si el VPH fue también negativo. Cuando el segundo o tercer control de VPH fue positivo tras el primero negativo se consideró reinfección.

Los datos se extrajeron de la base de datos de Anatomía Patológica y del conjunto de datos mínimo (CMBD) hospitalarios. Posteriormente las pacientes se anonimizaron con códigos numéricos. El estudio estadístico se realizó con SPSS. Se estudiaron las variables continuas con medias, desviación estándar, mínimo, máximo e intervalo de confianza al 95% (IC95%). Las variables categóricas con frecuencias y porcentajes.

Se estudió la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la citología y del test de VPH, que se expresaron en porcentajes con intervalos de confianza. La sensibilidad de la citología se calculó: VP/VP+FN, donde VP (Verdaderos Positivos) fueron las citologías anormales (LSIL, HSIL, carcinoma -se excluyeron ASC y AGC-) con biopsia CIN2+ y los FN (Falsos Negativos) correspondieron a las biopsias CIN2+ con citología negativa en los 3 últimos años. La sensibilidad del VPH se calculó de la misma forma, los resultados positivos del test fueron verdaderos positivos cuando se correlacionaban con biopsias CIN2+ y FN fueron los test negativos con biopsia CIN2+. El Valor Predictivo Positivo (VPP) se calculó mediante la fórmula VPP=VP/VP+FP, donde VP (Verdaderos Positivos) fueron las citologías anormales (LSIL, HSIL, carcinoma -se excluyeron ASC y AGC-) con biopsia CIN2+. Los FP (Falsos positivos) fueron las citologías anormales con biopsia negativa. Como la citología es una prueba de cribado, necesitaría una prueba de confirmación diagnóstica, que sería la colposcopia con biopsia de las lesiones, para clasificar adecuadamente los resultados de la citología y evitar los sesgos asociados a la prueba de referencia (sesgos de verificación). Sin embargo por motivos éticos y económicos se realizó la colposcopia sólo a los resultados anormales de la citología¹¹.

Los casos positivos con HC2 se incluyeron en el estudio de la sensibilidad y VPP del test de VPH. Se excluyeron sólo cuando se precisaba el genotipo.

Se utilizó el test t de Student y el chi-cuadrado (χ²), para el estudio de la asociación entre las variables cuantitativas y cualitativas respectivamente. Se determinó que existían diferencias estadísticamente significativas si p era menor a 0,05. Todas las variables fueron analizadas mediante prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar su normalidad.

RESULTADOS

El número de pruebas realizadas en los 5 años de estudio es de 22.743 citologías y de 17.111 test de VPH-AR. Se diagnostican 238 casos CIN2+, de ellos 220 casos intraepiteliales y 18 invasores.

En la tabla 1 se recogen las características epidemiológicas, clínicas e histológicas de todos los casos. La nación extranjera de origen más frecuente es Rumanía con 31 pacientes (13,7%) seguida de Colombia con 5 (2,21%). Las pacientes extranjeras de origen europeo son 45 (19,91%) y de origen latinoamericano 17 (7,52%). De los 37(15,5%) casos seguidos por VPH positivo con citología normal sólo una paciente fue menor de 30 años (en el grupo de CIN2+ hay un total de 53 casos menores de 30 años, 22,3%). La sensibilidad de la citología es de 79,4 (IC 95%: 71,9-82,9) y la del test del VPH de 98,7 (IC95%: 95,5-99,3). El VPP: 78,8 (IC 95%: 73,9-83,1). Se estudian con p16^INK4a 112 casos (50,9%).

Tabla 1 Características epidemiológicas de todos los casos diagnosticados en el programa de detección de cáncer de cérvix, y por separado los intraepiteliales (HSIL) y los invasores 

HSIL: Lesión intraepitelial de alto grado. Sgto*: Seguimiento. N: Número de casos. %: Porcentaje; VPH: Virus del Papiloma; CIN: Neoplasias Intraepiteliales (CIN 2/3/AIS)

En la figura 2 se aprecia que la cobertura del cribado mejora progresivamente. En la tabla 2 se presentan los datos de tratamiento y seguimiento de las lesiones HSIL y de los carcinomas microinvasores. Se tratan inicialmente con conización 213 de las 220 pacientes diagnosticadas de lesiones intraepiteliales (96,8%) y todas las pacientes con carcinoma microinvasor. Las pacientes que no se tratan es debido a su elección de seguimiento por la edad y/o a sus deseos de gestación. No se realiza conización a ningún caso con diagnóstico en la biopsia menor de HSIL y tampoco hay ninguna histerectomía como tratamiento de elección de los HSIL. Se hallan restos de HSIL en 4 casos reconizados y en 5 histerectomías. 14 pacientes intervenidas por HSIL (6,7%) tienen persistencia de la enfermedad. El carcinoma microinvasor se diagnostica tras las reconizaciones o histerecterectomías ya que se halla infrarrepresentado en la biopsia y en la conización. Ninguna de las pacientes con carcinoma microinvasor tiene enfermedad en el seguimiento, en parte debido a que a la mayoría (a 6 de las 7 pacientes) se les realiza una histerectomía.

Figura 2 Evolución de la cobertura del programa y casos CIN2+ detectados durante los 5 años de estudio (mujeres de 25 a 64 años) 

Tabla 2 Resultados de conizaciones y de seguimiento, por HSIL y microinvasores 

HSIL: Lesión intraepitelial de alto grado CIN: Neoplasia cervical intraepitelial; AIS: Adenocarcinoma in situ; LEC: Legrado endocervical. VPH: Virus del papiloma humano; HT/HTDA: Histerectomía o histerectomía con doble anexectomía; (a) Se diagnosticaron microinvasores en las reintervenciones, (b) Incluyen 1Carcinoma adenoescamoso microinvasor, 2 adenocarcinomas microinvasores y el resto carcinomas escamosos microinvasores, (c) En el seguimiento se detectó enfermedad y necesitaron reintervenciones.

En la tabla 3 se describen los casos invasores desde el estadio IB. En la figura 3 se muestran los casos positivos para el VPH por genotipos en los HSIL (figura 3a) y se aprecia que el 58% son positivos para los virus oncogéncios 16/18; representando en los invasores (figura 3b) un 87% y en el seguimiento un 49%. No se representan en la figura 3a treinta y tres casos y en la figura 3b dos casos en los que no se conoce el genotipo. Existen también 4 casos de VPH negativo: 2 preinvasores, negativos con cobas 4800^® y con captura de híbridos, que tienen biopsia con positividad para p16^INK4a; y dos invasores, un carcinoma escamoso y un adenocarcinoma. Este último es un verdadero negativo que tiene p16^INK4a negativa y estudio de VPH en biopsia por PCR (PGMY09/PGMY11 y GP5+/GP6+) también negativo. En la figura 3c se muestra la distribución de genotipos en el seguimiento y se puede ver que los genotipos de riesgo (16 y/o 18) se hallan menos representados que en los HSIL e invasores (48,8%).

Tabla 3 Descripción de casos invasores estadios IB o más 

^(a)1 caso no se trata por edad y 1 caso recibió sólo quimioterapia

Figura 3 Distribución de genotipos de VPH-AR en HSIL (3a), invasores (3b) y en el primer control de seguimiento tras la conización(3c) 

El estudio bivariante se muestra en la tabla 4. Tienen mayor riesgo de bordes de resección afectados las pacientes mayores de 45 años, extranjeras o con afectación de un solo cuadrante; todos con significación estadística. No se encontró asociación con la extensión horizontal de la lesión ni con el genotipo 16 y/o 18 del VPH. Sin embargo, el genotipo 16 y/o 18 sí que muestra asociación significativa cuando la afectación es de un cuadrante frente a más de uno. La media del tiempo de seguimiento desde la conización es de 29,5 meses (IC 95%: 27,3-31,6).

Tabla 4 Estudio bivariante del estado de los bordes, genotipo del VPH y estado post-tratamiento según características demográficas y patológicas; de todos los casos 

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. VPH: Virus del papiloma humano

DISCUSIÓN

El cribado con co-test ha detectado lesiones preinvasoras, pequeñas, localizadas en un solo cuadrante y carcinomas microinvasores. La conización con asa fue eficaz logrando la curación de la mayoría de las pacientes.

En nuestra serie destaca el gran número de HSIL con lesiones pequeñas y de carcinomas microinvasores. Los HSIL han aumentado considerablemente respecto a los años anteriores al cribado con co-test¹³⁾ y se atribuye especialmente a la mayor sensibilidad del test de VPH frente a la citología¹⁴; favorecido además por el progresivo aumento de la cobertura, ya que el incremento de diagnósticos va paralelo al de la cobertura. En los carcinomas invasores un gran porcentaje de los casos se detectan en mujeres no cribadas, tal como hallan otros autores¹⁵ y en un rango de edad mayor que en los HSIL (se hallan fuera del intervalo de edad del cribado 4 pacientes). Los falsos negativos de la citología han sido fácilmente detectados por el test del VPH, resultados similares a los que obtiene Park¹⁶⁾ que detecta un 16,5% tras un estudio de co-test (15,5% en nuestra serie). Los falsos negativos del test de VPH fueron detectados por la citología y comprobados con la biopsia y la técnica inmunoshistoquímica de p16INK4a¹⁷. Se explican por genotipos poco comunes de VPH (de bajo riesgo o riesgo indeterminado)¹⁸ o por el umbral de sensibilidad de los aparatos. Esta técnica también ayuda a detectar los casos de CIN2+ ocultos, o mínimos, en casos con test de VPH positivo⁴; a precisar entre CIN2 y CIN3¹⁹ y a precisar el estado de los bordes de resección en situaciones de erosión o artefacto en los bordes²⁰. Un diagnóstico preciso es muy importante porque el tratamiento puede dar lugar a problemas obstétricos posteriores y debe evitarse un sobretratamiento. CIN3 es para algunos la verdadera neoplasia intraepitelial de alto grado mientras que gran parte de los CIN2 regresan²¹. Sin embargo CIN2 es el umbral de tratamiento y nuestro estudio ha seguido esta clasificación¹⁹, aunque se muestran los resultados de CIN2 por separado para facilitar otras comparaciones.

En el estudio de la sensibilidad de los test el propósito es detectar los casos positivos en la población sana y tiene menos trascendencia el hallazgo de carcinomas invasores VPH negativos. La elección del test es importante para evaluar los resultados y su aplicación al futuro del cribado con un test de ADN VPH-AR como test de cribado primario³ y el genotipado de 16 y 18 como una elección apropiada para el triaje de los casos positivos para el papiloma¹². El cambio de test de VPH fue debido a la comodidad de utilización del Cobas, el genotipado 16/18 en un solo paso y su aprobación por la FDA para co-test en el año 2011. Aunque es una limitación en el estudio estadístico de los casos genotipados, permitió comprobar la existencia de casos VPH negativos con ambos test. La sensibilidad del test de VPH fue superior a la de la citología aún con estos casos VPH negativos.

Las neoplasias intraepiteliales son típicamente de mujeres jóvenes y el cáncer invasor se desarrolla en la tercera década y en edades posteriores¹. En numerosos estudios se ha observado que la prevalencia del VPH baja gradualmente hasta un 2-8% en la población mayor de 40 años; y la persistencia en mayores de 50 años muestra a las pacientes portadoras de VPH con un riesgo de cáncer cervical más indeterminado en la mayoría de los estudios¹. La media de edad de los HSIL es unos 12 años menor que la de los invasores. Los 9 casos de carcinoma invasor en menores de 45 años hallados en nuestro estudio se refieren en su mayoría a casos microinvasores.

El hallazgo de que las pacientes extranjeras tienen más riesgo de CIN2+, especialmente las de origen rumano, se explica por la alta incidencia de cáncer cervical en Rumanía (39,4 casos por 100.000 habitantes y año)²² y en otros países del este de Europa²³. La alta incidencia se atribuye al fallo de los programas de cribado en estos países, tanto organizados como oportunistas.

La conización con asa (LLEP) es el tratamiento más extendido y se hallan muy pocas diferencias con los casos tratados con bisturí frío²⁴. Los indicadores de calidad de la conización serían el hallazgo de CIN2+ en más del 85% de los casos tratados y bordes libres en más del 80% de las conizaciones^5,10,25. No se precisa cómo se clasifican los conos con bordes ulcerados ni los conos con bordes afectados y legrado libre. En nuestro estudio los resultados muestran datos muy próximos al indicador propuesto en la Oncoguía de la SEGO 2014.

El número de pacientes con enfermedad residual tras tratamiento es bajo, tras una media de seguimiento de 29,5 meses y se halla dentro del intervalo citado en la referencia del protocolo que aplicamos¹⁰ (media 15% y rango entre 5 y 25%).

La asociación de la edad (mayores de 45 años) con bordes positivos que hemos hallado en nuestro estudio se refleja en otras publicaciones. Se ha publicado la asociación de la edad, tamaño tumoral y profundidad del cono con los bordes de resección positivos en el estudio de Bae²⁶. Tasci²⁷ lo asocia con la afectación de dos cuadrantes o más (hasta 80% de afectación de los bordes si hay más de dos cuadrantes afectados). Güdücü²⁸ halla asociación entre afectación de los bordes de resección (en las piezas con CIN3) y más de dos tercios de la pieza de conización con lesión, afectación endocervical y multicentricidad pero no halla asociación con la edad.

A la asociación “paradójica” que hemos hallado entre bordes positivos y afectación de un cuadrante no le hemos encontrado explicación o se debe a la dificultad de localización de las lesiones pequeñas. Tampoco hemos hallado explicación al hallazgo de que el genotipo 16/18 se asocie con menor extensión de la lesión (afectación de un cuadrante frente a más de uno).

Otros autores hallan asociación entre el genotipo 16/18 frente al resto²⁹ y enfermedad residual. Este hallazgo sólo muestra una tendencia en nuestra serie sin llegar a ser significativa, probablemente por el menor tamaño de la muestra en el seguimiento. Kliemann³⁰ halla asociación entre la extensión de la lesión y los bordes positivos. Los tamaños que refiere son de 6,12±3,25mm vs. 10,6±4,45mm que claramente son mayores que los hallados en nuestro estudio (3,4mm en HSIL y 6,8mm en el invasor). Pirtea³¹⁾ halla también asociación entre el genotipo 16 y la edad (mayor de 36,5 años) en el seguimiento de las pacientes conizadas por HSIL.

El seguimiento de las pacientes con el test de VPH, con o sin citología, se recomienda por su sensibilidad, especificidad y precisión de los resultados³². También es conocido¹⁰ que los bordes de resección positivos se asocian a persistencia del virus postratamiento, como en nuestro estudio. La existencia de enfermedad residual a pesar de bordes libres puede atribuirse a la multifocalidad de la lesión y aparece en el 23% de los casos con bordes libres.

El número de casos invasores no ha disminuido en los últimos años y probablemente se explique por el aumento de la cobertura del programa y de pacientes extranjeras procedentes de países con programas de cribado poco eficaces, que han contribuido al aumento de carcinomas invasores (35,3% de los casos invasores son en extranjeras).

Las limitaciones de este estudio han sido, no incluir los hallazgos de la colposcopia, aun conociendo su utilidad, ni datos sobre la vacunación. La utilización de dos técnicas distintas para la determinación del VPH es otra limitación de este estudio.

El estudio muestra la aplicabilidad de las recomendaciones actuales y la eficacia del co-test en el diagnóstico y seguimiento. Además una ronda de co-test, monitorizada y apoyada en Atención Primaria nos sirve de referencia para aplicar futuros protocolos basados en el test primario con VPH-AR. El aumento de la sensibilidad se ha traducido en un aumento de las conizaciones con lesiones pequeñas y carcinomas microinvasores y ha conseguido la curación de la mayoría de las pacientes que es la finalidad del cribado.

La implementación del test DNA del VPH AR en el sector sanitario de Barbastro, ha supuesto un incremento en el número de HSIL detectados y en el caso de los invasores, que el 50% se hallen en estadio incipiente; atribuible a la mayor sensibilidad del test de VPH.

El genotipo 16 es el principal responsable de los carcinomas invasores y de la mayoría de los preinvasores.