INTRODUCCIÓN
La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) se ha convertido en muchos países en una herramienta básica para la toma de decisiones1,2. Los responsables públicos tienen la difícil tarea de compatibilizar un doble objetivo. Por una parte, deben favorecer el acceso de sus ciudadanos a los avances terapéuticos que se desarrollan de manera continua, a la vez que deben implementar aquellos programas, estrategias y políticas con efectos prometedores sobre la salud. Pero, por otra parte, deben elegir entre un menú de opciones casi ilimitado(3,4,5,) y procurar que la irrupción de nuevos avances no comprometa la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos6. En este contexto, la evaluación económica es una herramienta de indudable utilidad a la hora de establecer un marco explícito donde se revelen y consideren costes sanitarios y sociales con beneficios terapéuticos y sociales.
Como se ha expuesto en otros trabajos7, hay un fuerte grado de consenso en las guías metodológicas de aquellos países más destacados por la aplicación práctica de las EEIS, sobre aquellos aspectos técnicos esenciales que deben estar presentes en toda evaluación económica. Sin embargo, hay otros aspectos que, al pertenecer al ámbito normativo, suscitan mayores controversias. Uno de ellos es el tipo de perspectiva que debe emplearse en las evaluaciones económicas (financiador sanitario, financiador público, social), lo cual lleva aparejado los tipos de costes (sanitarios, no sanitarios, sociales) que deben incluirse en las mismas.
Por otra parte, junto a las EEIS, otra rama relevante del análisis económico en crecimiento y continuo desarrollo son los estudios de impacto económico asociado a una enfermedad o estudios de coste de la enfermedad. En dichos estudios se ha revelado el importante peso que tienen los costes no sanitarios o sociales para ciertas enfermedades como las vasculares, demencias, tumores, mentales o enfermedades raras, sin agotar la lista8,9,10,11,12,13,14. Incluso, aunque más escasos, otros trabajos han abordado la relevancia del impacto económico de los costes sociales asociados al conjunto de enfermedades y lesiones15,16,17,18,19,20,21,22.
No obstante, resulta llamativa la ausencia de trabajos que hayan constatado hasta qué punto la inclusión (o exclusión) de los costes sociales en las evaluaciones económicas pueden suponer un cambio relevante en los resultados de los análisis y, en caso afirmativo, si ello puede alterar las conclusiones derivadas de los estudios. En nuestro conocimiento, solo dos estudios han abordado recientemente esta cuestión23,24.
El objetivo principal de este trabajo fue analizar si la inclusión/exclusión de los cuidados informales y/o pérdidas laborales influye en los resultados y, especialmente, en las conclusiones de las mismas. Para ello, concentramos nuestro análisis en tres de las enfermedades donde el análisis económico más se ha prodigado a la hora de relevar el elevado coste social que provocan: la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y el Ictus.
MATERIAL Y MÉTODOS
Identificación de los estudios. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos electrónicas PubMed (MEDLINE) y Econlit para determinar las publicaciones que contenían evaluaciones económicas sobre la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson e Ictus. Para ello se siguieron los criterios de la declaración PRISMA25.
La búsqueda se realizó para cada una de estas enfermedades utilizando tres estrategias de búsqueda independientes:
("alzheimer disease"[MeSH Terms] OR ("alzheimer"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "alzheimer disease"[All Fields] OR "alzheimer"[All Fields]) OR (("alzheimer disease"[MeSH Terms] OR ("alzheimer"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "alzheimer disease"[All Fields] OR "alzheimer"[All Fields]) AND s[All Fields])) AND (cost[tw] OR costs[tw] OR "costs and cost analysis"[MeSH Terms] OR "economics"[Subheading]).
(parkinson [MeSH Terms] OR parkinson[All Fields]) AND (cost[tw] OR costs[tw] OR "costs and cost analysis"[MeSH Terms] OR "economics"[Subheading]).
("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All Fields]) AND (cost[tw] OR costs[tw] OR "costs and cost analysis"[MeSH Terms] OR "economics"[Subheading]).
Selección de los estudios. Para la selección de los estudios se establecieron los siguientes criterios de inclusión: (a) evaluaciones económicas completas (aquellas que comparan costes y resultados en salud de dos o más alternativas) sobre la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson o Ictus; (b) en el periodo desde enero del 2006 hasta julio del 2016; (c) publicados en revistas científicas en lengua inglesa o española; y (d) utilización de doble perspectiva de análisis, siendo una de ellas la social, o bien utilización de la perspectiva social con la suficiente desagregación de costes en la presentación de resultados que permitiera realizar el análisis desde más de una perspectiva.
Se excluyeron los artículos que en su título o abstract no contenían las palabras claves: Alzheimer, Parkinson e Ictus o no incluían como mínimo un término económico; los artículos repetidos en una misma base de datos o duplicados en las bases de datos PubMed y Econlit, eligiendo solo uno de ellos; y las evaluaciones económicas que solamente incluían el estudio de costes sanitarios o se realizaban desde la perspectiva social pero no permitían extraer los costes sanitarios.
Extracción de datos. La extracción de datos se realizó en dos etapas. En la primera se procedió a la lectura de todos los títulos y resúmenes de los estudios localizados, seleccionando los concordantes al objetivo del estudio y excluyéndose las publicaciones repetidas o duplicadas. En la segunda etapa se llevó a cabo una lectura a texto completo de los estudios seleccionados en la etapa anterior. Las posibles discrepancias encontradas se resolvieron mediante discusión y consenso entre los autores.
Una vez finalizada la selección, se procedió a la extracción de los datos. Para ello se utilizó una plantilla normalizada en la que se recogieron los siguientes parámetros: autor/es y año de publicación, tipo de análisis, enfermedad, perspectiva utilizada, horizonte temporal, tasa de descuento, estimación de costes y divisa.
Tras la extracción de los datos de las referencias seleccionadas, se procedió al análisis e interpretación de los mismos. Para facilitar la comparación entre las evaluaciones económicas, se convirtieron los costes y la ratio coste efectividad incremental (RCEI) a euros con el tipo de cambio oficial correspondiente, extraído del Banco Central Europeo26 y actualizados a 2017 según el Fondo Monetario Internacional27 tomando como año de referencia el año base mencionado en cada una de las evaluaciones económicas (€, 2017).
RESULTADOS
Se identificaron 6.292 publicaciones, de las cuales 1.259 corresponden a la enfermedad de Alzheimer, 617 a la enfermedad de Parkinson y 4.416 publicaciones se referían al Ictus. En algunas de estas publicaciones aparecía información conjunta sobre la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.
Durante el proceso de selección, se excluyeron el 96% del total de las publicaciones, por no cumplir los criterios de inclusión (n=5.985), por estar repetidas en una misma base de datos (n=53) o por tratarse de publicaciones duplicadas (n=9).
Tras la lectura a texto completo de los artículos que cumplían los criterios de selección aplicados (n=245), 225 publicaciones se descartaron por tratarse de revisiones (n=30), por estar dirigidos a intervenciones de los cuidadores (n=74), por ser evaluaciones económicas completas que solo incluían el estudio de costes sanitarios (n=97) y por ser evaluaciones económicas realizadas desde la perspectiva social, de las cuales no se pueden extraer datos de costes sanitarios directos (n=24).
De esta manera, se seleccionaron finalmente 20 artículos, de los cuales se obtuvieron 27 evaluaciones económicas completas correspondiendo 20 (74,1%) a la enfermedad de Alzheimer, 1 (3,7%) a la enfermedad de Parkinson y 6 (22,2%) al Ictus.
En la figura 1 se recoge gráficamente el proceso completo utilizado para la selección de los estudios a través del diagrama de flujo según los criterios de la declaración PRISMA25.
Características de los estudios. En las 27 evaluaciones económicas revisadas28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47, todas eran evaluaciones tipo análisis de coste-utilidad (ACU). En dos artículos, a los que corresponden cuatro evaluaciones económicas31,43, también se aportaban otras medidas de efectividad, por lo que podría considerarse que simultáneamente se realizó un análisis coste efectividad, junto con el ACU.
Los países en los que se realizaron los estudios fueron España28,39,43,45,47, Francia30, Suiza32, Alemania33, Noruega35, Canadá34, Holanda29, Taiwán40, Reino Unido31,36,37,38,42,46 y Estados Unidos41,44.
En las evaluaciones económicas seleccionadas, se realizó el análisis de los costes tanto desde la perspectiva del financiador como desde la perspectiva social, o bien a partir de la información contenida en los artículos fue posible realizar el cálculo desde ambos puntos de vista. Dieciocho evaluaciones económicas30,31,32,33,34,35,36,38,39,43,46,47) realizaban el análisis de los costes tanto desde la perspectiva del financiador como desde la perspectiva social. Siete evaluaciones28,29,40,41,42,44,45 presentaban el análisis desde la perspectiva social. Las dos evaluaciones económicas restantes37 se realizaban desde la perspectiva del financiador, pero desarrollaban el análisis de costes desde la perspectiva social en el análisis de sensibilidad.
El horizonte temporal en estas evaluaciones económicas fue variable, estando en un rango comprendido entre 90 días y toda la vida del paciente (lifetime) y la tasa de descuento anual aplicada en estos estudios para costes y resultados en salud osciló entre el 3% y el 5%. Asimismo, cabe señalar, que en estas publicaciones, se utilizaban fundamentalmente modelos de Markov para simular la evolución de los estados de salud y los costes, seguidos de modelos de simulación de eventos discretos.
Las características descriptivas más importantes de cada evaluación económica se detallan en el Anexo 1. Fundamentalmente predominan las evaluaciones de medicamentos frente a otros fármacos, si bien hay casos concretos donde la alternativa de comparación es el placebo, terapias de apoyo o no tratamiento.
Resultados de las evaluaciones. En la tabla 1 y la tabla 2 se analizan los resultados de las evaluaciones económicas seleccionadas, comparando la perspectiva del financiador con la perspectiva social (la tabla 1 se refiere a las evaluaciones económicas en el campo de la enfermedad de Alzheimer y la tabla 2 es en relación al campo del Ictus y la enfermedad de Parkinson). Como se puede apreciar, en 13 de las 27 evaluaciones efectuadas (48,2% del total) los costes incrementales realizados desde la perspectiva del financiador sanitario fueron negativos. Cuando la perspectiva empleada era la social, los costes incrementales fueron negativos en 21 de los 27 casos analizados (77,8% del total). Por tanto, en 9 de las 27 evaluaciones efectuadas (33,3% del total), el cambio de perspectiva modificó la situación, pasándose de un coste sanitario comparado positivo entre la alternativa evaluada y la de control, a un ahorro de costes comparado desde la perspectiva social. En el resto de situaciones, en general, la inclusión de costes sociales redujo la diferencia de costes, cuando estos eran positivos, o hizo que el ahorro comparado fuese mayor, si bien se identificaron evaluaciones en las cuales se producía el efecto contrario (la inclusión de los costes sociales reducía el ahorro de costes sanitarios identificados inicialmente). No obstante, esta última situación fue menos frecuente.
En consonancia con los resultados encontrados en los costes comparados, cuando se empleó la perspectiva del financiador, en 13 de las 27 evaluaciones efectuadas la intervención evaluada dominó a la alternativa comparada (una evaluación sobre 6 en accidentes cerebrovasculares, 11 sobre 20 en enfermedad de Alzheimer y una sobre una en enfermedad de Parkinson). En el caso de los resultados que presentaban un RCUI positivo, únicamente en 3 de los 14 casos (todos referidos a tratamientos para enfermedad de Alzheimer) los autores no recomendaron la intervención analizada frente al comparador seleccionado.
Cuando la perspectiva empleada era la social, en 21 de las 27 evaluaciones efectuadas la intervención evaluada dominaba a la alternativa comparada (4 evaluaciones sobre 6 en accidentes cerebrovasculares, 16 sobre 20 en enfermedad de Alzheimer y una sobre una en enfermedad de Parkinson). En el caso de los resultados que presentaban un RCUI positivo, únicamente en 2 de los 6 casos (ambos en terapias para la enfermedad de Alzheimer) los autores no recomendaron la intervención analizada frente al comparador seleccionado.
Únicamente en una evaluación de las 27 analizadas variaron las conclusiones alcanzadas en el análisis que empleaba el punto de vista del financiador sanitario, una vez ampliada desde la perspectiva de la sociedad28.
DISCUSIÓN
El presente trabajo nos ha mostrado la escasa presencia de los costes sociales en las evaluaciones económicas revisadas pese a que en algunos países europeos sus agencias reguladoras o las guías metodológicas al uso recomiendan su inclusión48,49,50 o, al menos, lo permiten diferenciándolos de manera expresa de los costes directos sanitarios51,52,53. La discusión sobre la conveniencia o no de incluir costes no sanitarios en las EEIS, y en caso de incluirlos, cuáles serían los métodos más apropiados, es larga en la literatura sobre evaluación económica7. No obstante, los resultados encontrados contrastan con la existencia de una extensa literatura sobre la relevancia de los costes sociales en las enfermedades seleccionadas. Basta señalar que, en el caso de la enfermedad de Parkinson, únicamente se ha identificado una evaluación económica planteada desde la perspectiva social.
El resultado principal de nuestro trabajo indica que, pese a la relevancia social de los costes no sanitarios, y más concretamente, por las enfermedades seleccionadas, del coste asociado al cuidado informal, la influencia a la hora de modificar las conclusiones de las evaluaciones económicas es francamente modesta, cuando no casi irrelevante. No obstante, cabe señalar dos matices a esta afirmación. En primer lugar, en nuestro trabajo recogemos las opiniones de los autores, las cuales dependen del umbral de aceptabilidad empleado o de referencia general en cada país, pero también de otros factores, entre los cuales no se deben descartar los conflictos de interés. En relación con el umbral, un cambio en el mismo podría modificar algunas de las conclusiones alcanzadas por los autores y dar más relevancia a la inclusión de los costes sociales.
Por otra parte, si bien las conclusiones no cambian en la mayoría de los trabajos al pasar de la perspectiva sanitaria a la social, cabe señalar que la inclusión de los costes sociales (fundamentalmente los costes de los cuidados informales) amplían los potenciales ahorros identificados.
Lo habitual es que si una determinada intervención ahorra costes sanitarios y de servicios sociales, ello también ocurra en la parte de los costes sociales, especialmente en los cuidados informales. En estos casos, la ratio coste utilidad será más favorable desde la perspectiva social que desde la perspectiva sanitaria o, en aquellas situaciones donde hay dominancia al realizar el análisis desde la perspectiva del financiador sociosanitario, el resultado se refuerce. No obstante, hay algunos casos donde la reducción del coste sanitario no tiene una traducción directa en la reducción de los costes sociales o incluso se identifica una sustitución de recursos sociosanitarios por otros recursos sociales. Por ejemplo, en el estudio de Fletcher E, et al. 201242, donde se analiza un programa de ejercicio para prevenir caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson, el programa deviene en ahorros sanitarios de 389 libras esterlinas por paciente (vía reducción días de hospitalización), pero traslada un mayor coste a los cuidados en el hogar (98 libras más por paciente). Asimismo, en el estudio de Nagy B, et al. 201137, los autores apuntan que uno de los principales beneficios identificados de la intervención es la reducción en los días de institucionalización de los pacientes. Ello podría explicar los mayores costes de cuidado informal estimados por algunos de los modelos aplicados. En otros estudios, en cambio, se menciona que hay diferencias entre los resultados alcanzados desde la perspectiva del financiador y la social pero no se profundiza en el apartado de discusión sobre las razones que lo motivan30,32,34.
Nuestros resultados son coherentes con los trabajos recientes que han abordado esta cuestión23,24. En dichos trabajos también se identifica la escasez de evaluaciones económicas publicadas que emplean una perspectiva social y se concluye que el efecto de excluir o incluir costes de cuidado informal suponen diferencias modestas en los resultados de las evaluaciones económicas identificadas en conjunto, si bien el impacto en estudios concretos puede ser fuerte.
Tomando estos trabajos y nuestros resultados en consideración, ¿debemos concluir que no es relevante la inclusión de los costes sociales en las evaluaciones económicas? Sin duda, la evidencia es demasiado débil como para realizar afirmaciones tan rotundas. Por una parte, en el medio plazo lo previsible sería que una parte de los cuidados informales muten en el futuro en cuidados profesionales, toda vez que los sistemas de cuidados de larga duración están reorientándose en modelos mixtos donde los cuidados a personas con limitaciones en su autonomía son compartidos entre los servicios profesionales de cuidados y el entorno afectivo de la persona cuidada54,55,56. En este sentido, cabe subrayar que, hasta hace poco tiempo, los cuidados informales han sido un recurso "invisible"57 en la atención a personas dependientes. Esta situación está cambiando y el previsible desarrollo de los sistemas de cuidados de larga duración hará aflorar una parte importante de ese tiempo de cuidado, al llevarlo al plano profesional y ligarlo a un presupuesto (público o privado-familias). En dicho contexto, la magnitud de los ahorros de recursos sociales ahora identificados se ligará de manera más directa al impacto presupuestario. Ello sugiere que las guías de evaluación económica posiblemente serán más sensibles a ampliar el conjunto de costes incluidos en sus análisis. Otro elemento relevante a tener en cuenta es la escasa información todavía existente sobre las consecuencias, también positivas, pero especialmente las negativas, que supone la sobrecarga del cuidado58,59. En la medida en que mejore el conocimiento sobre estas consecuencias, será más habitual que la perspectiva social de las evaluaciones económicas no solo incluya costes sociales sino también resultados en salud que trasciendan al paciente sobre el que se estudia la intervención y se amplíe a las personas cuidadoras. Adicionalmente, nuestro análisis está restringido a tres enfermedades concretas. La inclusión de los costes sociales en futuros estudios de intervenciones en otras áreas terapéuticas donde se ha detectado que su impacto económico es muy fuerte (cáncer, enfermedades raras,…)10,12,13,14,16,60, pero donde la perspectiva social en las EEIS es muy escasa, podría alterar las conclusiones de estos trabajos.
En suma, la inclusión de costes sociales en las evaluaciones económicas puede modificar los resultados de las mismas, aflorando costes que quedan ocultos desde la perspectiva del financiador sanitario. No obstante, estas variaciones no parecen modificar en la mayoría de las situaciones las conclusiones alcanzadas en dichas evaluaciones.