INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Salud Mental como “un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.

Sin embargo el modelo socio-laboral actual basado en conductas que favorecen el estrés, evoluciona más rápido que nuestra capacidad de adaptación¹. Por ello, las enfermedades mentales, principalmente la ansiedad y la depresión, sobrevienen como la segunda causa de enfermedad en las sociedades con economías de mercado^2,3,4,5, previéndose un aumento progresivo⁶.

De acuerdo con un informe elaborado por la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, el 50-60% de las ausencias al trabajo que se producen al año están ocasionadas por situaciones de estrés⁷.

Muchas enfermedades médicas pueden producir síntomas de ansiedad, pero esta comorbilidad está en vías de inversión. Cada vez se describen más trastornos somáticos en pacientes afectados de patología ansiosa^8,9. Esto contrasta con que sólo el 30,3% de quienes padecen un trastorno de ansiedad recurren a los servicios sanitarios por este motivo¹⁰. Hay estudios que reflejan que aquellos pacientes con comorbilidades psicosomáticas que sólo presentan quejas somáticas son difíciles de detectar, frecuentan los servicios sanitarios y generan bajas más largas¹¹.

La evidencia sobre la incapacidad laboral asociada a los trastornos de ansiedad es escasa. Se sabe que estos trastornos generan periodos de incapacidad temporal (IT) largos respecto a otras enfermedades y a los tiempos estándar de duración^12,13, y que diversas variables influyen sobre esta incapacidad¹⁴. Pero la variabilidad entre las muestras, las metodologías diversas y los escasos abordajes a nivel nacional, dificulta contrastar resultados entre sí.

El objetivo de este trabajo fue conocer el perfil clínico-demográfico y laboral de todos aquellos pacientes de una mutua de accidentes de trabajo que cursaron IT, por trastornos neuróticos, a lo largo de diez años. Se incluyeron comorbilidades que generaron otros periodos de incapacidad, así como la distribución por provincia y año, de manera que pudimos evaluar la duración de la incapacidad y aquellas variables que repercutían sobre la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Registramos 56.619 procesos de IT, que correspondieron al 1,5% del total de los 3.799.516 procesos de IT atendidos en el periodo.

Los 4 diagnósticos más prevalentes fueron:

El mayor porcentaje de casos se agrupó entre 2007 y 2009, cuando se registraron anualmente entre un 11% de la población, con un descenso progresivo hasta el 7,4% de los procesos en 2015, para volver a ascender a un 9,7% en 2016 (figura 1).

Figura 1. Incidencia acumulada de casos de Trastornos Neuróticos por año del periodo de estudio 2006-2016 (n=56.619) respecto a la población de afiliados en 2011. 

La distribución de la incidencia acumulada por provincias respecto al número de afiliados a la mutua, a nivel nacional en 2011, reflejó un desequilibrio entre el norte y las islas con respecto al sur y a las mesetas. Las provincias con más incidencia acumulada quedaron representadas en la tabla 1 y la figura 2.

Tabla 1. Provincias con incidencia acumulada superior al 4% de procesos de incapacidad temporal (IT) por diagnósticos del 300 al 300.9 del CIE-9-CM respecto al número de afiliados y sus respectivas duraciones medias de la IT (n=30.608). 

Para 4.749 casos (0,1%) no constaba la provincia de origen. Se excluyeron 11 casos de Ceuta y Melilla.

Figura 2. Distribución de la incidencia acumulada y de duraciones medias de incapacidad temporal por trastornos neuróticos superiores a la media nacional de Fraternidad-Muprespa (71,8 días) por provincias. 

Aquellas provincias menos representadas fueron: Palencia (3,7%), Castellón (3,4%), Córdoba y Navarra (3,3%), Huelva y Burgos (3,5%), Soria (3,2%), Madrid y Alicante (3,1%), Salamanca, Albacete y Zamora (3%), Cádiz (2,9%), Murcia (2,8%), La Rioja y Almería (2,7%), Ávila, (2,6%), Teruel (2,5%), Granada y Ciudad Real (2,2%), Cuenca (2,1%), Guadalajara (1,9%), Toledo (1,7%), Segovia (1,6%), Jaén (1,5%) y Huesca (1,2%).

En el 67% (n=22.287) de los casos fueron mujeres, quedando la edad media representada en 40 años (DE:10,61). Se perdieron los datos referentes al sexo de 23.290 casos y para la edad de 813 casos.

Para 16.329 pacientes, no encontramos antecedentes de consumo de tóxicos. De la muestra restante fue más prevalente el consumo de tabaco (22,2%, n=8.959) que el alcohol (6%, n=2.408) o las drogas (1,4%, n=564). El número de registros de IT asociados al paciente por otros diagnósticos, durante el periodo de estudio, sumó un total de 193.339 procesos, correspondiendo la media de procesos por paciente a 6,1 (DE:9,2), con una mediana de 3 procesos en el periodo de 10 años.

Registramos una media de 3,6 (DE:4,9) seguimientos de los facultativos de la mutua. Un 11,3% (n=6.398) de los pacientes fueron derivados a psiquiatría, y un 1,3% (n=762) realizaron psicoterapia con el psicólogo, siendo la media de consultas de seguimientos de estos profesionales de 1,5 (DE:1,1) y 2,1 (DE:2,3), respectivamente.

Tras descartar los 4.749 casos para los que no se encontraron datos, registramos que el 99% (N=56.094) de ellos correspondieron a contingencia común. El tipo de pago fue delegado en 44.262 casos (78,2%) y directo en 12.357 (21,8%). El 50,4% de la muestra pertenecía a empresas de más de 100 trabajadores.

La duración de la IT fue de 71,8 días de media (DE:65,7), con mediana de 52. El rango intercuartílico fue de Q1:27-Q3:95. El número de procesos con duración de la IT por encima de la mediana de la muestra fue del 38,1% (N=19.744).

El importe medio total de la IT fue de 2.575 euros (DE:3.439). La base reguladora media fue de 50,5 euros (DE:27,18). Registramos los CNAE más prevalentes en la muestra, hallando que 16.497 procesos (29,3%) correspondían a los siguientes 6 códigos:

Dado que la duración de la IT resultó más alta que la media de tiempos estándar de IT propuestos por el INSS, se calculó dicha duración para cada uno de los 4 diagnósticos más frecuentes (tabla 2).

Tabla 2. Duración de la incapacidad temporal (IT) según código diagnóstico. 

Registramos un total de 193.339 procesos de IT correspondientes a los 56.619 pacientes durante el periodo. Las comorbilidades más representadas fueron la lumbalgia (35,8%, n=69.229) y la cervicalgia (3,5%, n=6.827), y con un 3,4% (n=6.504) se sumaron los diagnósticos inespecíficos calificados como “causa inespecífica de morbilidad” y “otras causas desconocidas de morbilidad/mortandad”. Con un 2,3% (n=4.474) registramos las colitis, las enteritis y las gastroenteritis infecciosas, y con un 2,1% (n=4.096) las faringitis.

Se analizó la duración media de la IT por el trastorno neurótico, asociada a aquellos procesos más repetidos (tabla 3). Realizamos un modelo de regresión logística para valorar el impacto de cada una de las variables sobre la duración de la IT que sobrepasaban a la mediana (tabla 4).

Tabla 3. Duración de la incapacidad temporal ( IT) en el trastorno de ansiedad registrado para aquellos pacientes que también cursaron un proceso de incapacidad temporal con los siguientes diagnósticos a lo largo del periodo de estudio. 

Tabla 4. Factores que modifican la duración de la incapacidad temporal por encima y por debajo de la mediana (52 días) según modelo de regresión logística. 

Por cada año de edad, se multiplicó por 1,009 el riesgo de una IT por encima de la mediana, con un Icred95% de 1,006 a 1,012, y una probabilidad del 100% de que la OR fuera mayor que 1, es decir, que fuera un factor de riesgo.

Ser mujer multiplicó por 0,88 la probabilidad de riesgo, con un Icred95% de 0,82 a 0,94, y una media posterior de la OR>1 del 0%, es decir, que este efecto fuera menor que 1. Ser mujer era pues factor preventivo.

El hecho de trabajar para una empresa de más de 100 trabajadores multiplicó por 0,84 la probabilidad de que la duración se alargara por encima de la mediana, con un Icred95% de 0,82 a 0,94, y una media posterior de la OR>1 del 0%. Por tanto, era factor preventivo.

El antecedente de consumo de alcohol, tabaco y drogas no se objetivaron como factores modificadores.

Las consultas de psiquiatría multiplicaron la probabilidad de riesgo por 1,75 (con un intervalo de 1,63 a 1,87), y la terapia de rehabilitación psicológica por 1,94 (con un intervalo de 1,61 a 2,34). Ambos registraron una probabilidad posterior de la OR>1 del 100%.

Por cada año de diagnóstico, se multiplicó la odss por 0,99, es decir, disminuyó el riesgo, con un intervalo de 0,997 a 1. La probabilidad posterior de la OR>1 fue de 0%, resultando pues un factor preventivo.

Por cada euro que aumentaba la base reguladora, se multiplicaba por 1,002 el riesgo, con un Icred95% de 1,001 a 1,003, siendo la probabilidad posterior de la OR>1 del 100%.

El tipo de pago se presentó como la variable más influyente, multiplicando la probabilidad por 2,55, con un ICred95% de 2,30 a 2,88. La probabilidad posterior de la OR>1 fue del 100%. Es decir, resultaba un factor de riesgo para que la IT se alargara por encima de la mediana.

DISCUSIÓN

Los trastornos de ansiedad son un problema de salud pública que repercuten sobre la calidad de vida de la población. Afectan fundamentalmente en edad laboral, con la repercusión socioeconómica que conlleva tanto en pérdida de productividad como en gasto sanitario¹⁵. Los pacientes que sufren estos trastornos tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios sanitarios y presentan un mayor absentismo y discapacidad temporal en el trabajo^16,17. Plaisier et al declararon que las personas con ansiedad tienen un riesgo entre 1,84 y 2,13 veces superior de presentar periodos de absentismo superiores a 2 semanas, así como de deterioro del rendimiento laboral, respectivamente¹⁸.

El Estudio ESEMeD-España de 2006 refleja la prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad en población general en un 6,2%¹⁹. Los procesos registrados en nuestro estudio comprenden el 1,5% del total de los procesos de IT atendidos en el periodo. El estado de ansiedad no especificado y la depresión neurótica suman el 71% del total de ellos.

La media de duración de la IT en los cuatro diagnósticos más prevalentes es similar y duplica e incluso triplica la duración media estándar del INSS para cada uno de ellos, coincidiendo con otros estudios en nuestro medio²⁰.

Encontramos una evolución cronológica con un pico en 2007-2008, coincidiendo con el inicio de la crisis económica. Es probable que el descenso posterior en los años de crisis, no se deba a la disminución de la incidencia y prevalencia de la patología, sino a la inestabilidad laboral y al miedo al despido, lo que disminuyó la demanda asistencial y la IT, concordante así mismo con el aumento de los casos de IT registrados tras la recuperación económica. Parece que al repunte de 2016 podría sumarse también el cambio de orientación del mercado laboral, donde existe una marcada dualidad entre los empleos de alta y de muy baja calidad. Se debería profundizar en la repercusión de dichos modelos de contratación, no sólo en cuanto a la calidad de vida y salud del trabajador, sino respecto a los gastos sobrevenidos por IT, la dificultad de reincorporación, las sustituciones y los accidentes derivados de la inexperiencia de estos sustitutos.

A pesar de los protocolos de seguimiento comunes en todo el territorio, la incidencia acumulada por provincias es mayor en la costa del Cantábrico, Cataluña y las islas. Mientras, las duraciones medias más largas pertenecieron a Galicia y a la costa mediterránea. Analizar aquellas provincias en las que se duplica la incidencia acumulada (como en Cataluña respecto a Madrid) o en las que las duraciones de la IT se disparan (como en el caso de Huesca), podría promover ajustes en las medidas preventivas y correctoras adaptadas a las necesidades de cada población.

En nuestra muestra la incidencia acumulada se duplica en el sexo femenino, coincidiendo con los datos del ESEMeD-España 2006¹⁹. La edad media es de 40 años.

Los trastornos de ansiedad no sólo provocan sintomatología psicológica, sino también somática. Estudios como el de Ibermutuamur¹² presentan como el predictor más robusto de la duración de la IT, en trastornos neuróticos, la existencia de comorbilidad, siendo los grupos de enfermedades más frecuentes los osteomioarticulares, las lesiones traumatológicas, otros trastornos mentales y los problemas digestivos. La media de procesos de IT para nuestra muestra en el periodo es de 6,1 (DE:9,2), además del proceso de ansiedad. La incidencia acumulada más alta de los diagnósticos que también generaron baja en el periodo son la de los trastornos lumbares y cervicales. Son trastornos frecuentes en la población activa de este grupo de edad, pero también están relacionados con somatizaciones de la ansiedad.

Se analiza la duración media de la IT por el trastorno neurótico, asociada a aquellos procesos más repetidos, obteniendo medias similares entre lumbalgia y cervicalgia con 65,1 y 67 días de IT, y algo menor respecto a los trastornos digestivos (59,4). Se obtiene una media superior en aquellos pacientes donde se asocia comorbilidad con trastornos depresivos, la cual alcanza los 71,3 días. Existen estudios que afirman que la ansiedad se asocia a trastornos depresivos posteriores¹⁸. Llama la atención que la duración media más alta del proceso de IT por ansiedad corresponde al grupo de pacientes que cursan al menos otro proceso de IT en el que no se registra causa específica del mismo. La ausencia de diagnóstico es el 3º código más frecuente. Cabe suponer que se debe a procesos de corta duración, donde la etiología no llega a estar claramente definida por su resolución temprana, pero también podría corresponder a los pródromos de un trastorno de ansiedad sin diagnosticar. Otros estudios muestran esta misma distribución de los procesos comórbidos¹².

Al analizar los factores asociados a una duración por encima de la mediana de nuestra muestra, objetivamos que ser mujer es un factor protector, aunque la incidencia acumulada es mayor en ellas. También el año de diagnóstico, aunque con una leve influencia, muestra que se controlan mejor los procesos en los últimos años.

El número de trabajadores de la empresa, para aquellas empresas de más de 100 trabajadores, es un factor preventivo para que la duración de la IT no se alargue por encima de la mediana, en contraste con los resultados de otros estudios²¹. Los antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas, no modifican la duración de la IT.

Las consultas a psiquiatría y psicología son factores asociados a una mayor duración, probablemente debido a la complejidad de aquellos casos que precisan la derivación.

Los factores de riesgo son la edad, la base reguladora y, la más significativa, la situación de pago directo, la cual multiplica casi por tres la probabilidad de que una IT se alargue por encima de la mediana. O bien, cabe la interpretación de que aquellos procesos que se alargan por encima de los estándares habituales se resuelvan con un despido. Esto concuerda con los resultados de otros estudios¹² y parece apoyar la teoría del riesgo moral durante el pago directo. Nos referimos a un concepto económico que informa de cómo los individuos asumen en sus decisiones mayores riesgos cuando las posibles consecuencias negativas de sus actos no son asumidas por ellos, sino por un tercero. Ello genera que, en caso de que sea otra la persona que soporta los costes asociados a la falta de esfuerzo o de responsabilidad (en este caso, en términos de reincorporación laboral), los incentivos para esforzarse o ser responsables estén distorsionados

Como fortalezas de este estudio destacan su tamaño muestral, su ámbito nacional y la aproximación a la comorbilidad. Sería interesante contrastar la duración de la IT de los procesos de lumbalgia y cervicalgia sobre un grupo control sin antecedente de ansiedad. Su limitación es la selección de los sujetos, seguidos por la mutua en el control de la ITCC, no pudiendo afirmarse que los resultados sean extrapolables a la población general.

La OMS afirma que la atención a la salud mental, a diferencia de otras áreas de salud, no precisa tecnología costosa. Requiere del trabajo sensible de un personal debidamente formado en el uso de fármacos relativamente baratos, y de las habilidades de soporte psicológico en el ámbito extrahospitalario²². Por ello, los servicios sanitarios deberíamos promover la investigación en este ámbito para lograr una correcta recuperación funcional, una prevención de las recaídas y ajuste de los tiempos de IT a los propuestos como óptimos por el INSS.