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INTRODUCCIÓN
Se estima que alrededor de un 69% de los consumidores de opiáceos tratados participan en algún tipo de Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM)1. La población atendida en los Centros de Atención a las Adicciones (anteriormente Centros de Atención a las Drogodependencias o CAD) está envejeciendo, tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres, con un promedio de dos años mayores respecto a 20102,3, y con alrededor de un 10% que supera los 50 años. Esto promueve la aparición de patologías comunes y crónicas relacionadas con el aumento de edad4.
A los problemas del envejecimiento, hay que sumar el efecto a largo plazo que tiene el propio medicamento administrado (metadona), que altera la percepción del dolor5, aumenta la posibilidad de afectación neurológica o cardiaca6,7 o favorece el envejecimiento cerebral prematuro8.
Hay que tener en cuenta también las comorbilidades de enfermedades prevalentes en este sector de población. El VIH está presente en un 5,4% de las personas infectadas que también toman metadona9. La Hepatitis C (VHC) fue, según la Organización Mundial de la Salud, la infección predominante en 2016, llegando a estar contagiados un 67% de los consumidores de drogas por vía intravenosa así como un elevado porcentaje de los que presentaban alguna enfermedad psiquiátrica10) (Patología Dual: PD).
El estigma es otro de los factores ligados a las personas en PMM. Según afirma Goffman: “la persona que se siente estigmatizada, ya sea de forma personal o por estar en tratamiento con una sustancia desacreditada, tiende a sentirse insegura en la relación con los demás, produciéndole ansiedad y malestar”11.
Todos los factores anteriormente mencionados provocan que la población mayor presente en los PMM sea particularmente vulnerable. Es preciso prestarles una mayor atención para amortiguar el impacto de estos factores en su salud12. Asimismo, es necesario contemplar esta problemática de una forma integradora, teniendo en cuenta todos los factores desencadenantes y no solo los biológicos. Hay que considerar también sus condiciones de vida y los factores socioeconómicos y políticos que les rodean13. El marco de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) que, de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud, son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen (incluido el propio sistema de salud14), permite contemplar el fenómeno de los mayores participantes en los PMM desde ese enfoque.
En lo que respecta al abordaje terapéutico, países como Estados Unidos se han planteado que son elementales recursos específicos, como son las residencias de ancianos que aceptan la metadona como una medicación más, o bien la modificación y adaptación de las residencias existentes para abordar la situación futura. Hay que tener en cuenta todos los factores asociados al estilo de vida que les hacen precisar atenciones debido a su cronicidad15,16. En Europa, la disponibilidad de programas específicos para consumidores de drogas en edad avanzada se da en menos de la mitad de los países, llegando incluso a no ser percibido como una necesidad en la mayoría de ellos1.
El objetivo del estudio fue describir el perfil sociodemográfico y clínico de las personas que se encontraban en tratamiento con metadona en el Centro de Atención a las Drogodependencias del Distrito de Latina, explorando además la percepción del efecto de la metadona en la vida y el envejecimiento, así como en las necesidades de salud y en las demandas futuras de cuidado, de las personas con 60 años o más. Se realizó a través de sus discursos y desde la perspectiva del marco de los determinantes sociales de la salud.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una investigación de métodos mixtos secuencial17, en dos fases.
Primera fase cuantitativa: estudio descriptivo
La obtención de la muestra se realizó en el Centro de Atención a las Drogodependencias del Distrito de Latina, perteneciente al Instituto de Adicciones del Ayuntamiento de Madrid18.
Se analizaron distintas variables de las personas que estaban incluidas en el PMM, tanto en dispensación en CAD como en farmacia, a día 1 de diciembre de 2016:
- Variables sociodemográficas (edad, sexo, país de origen, nivel de estudios).
- Variables de tratamiento (centro dispensador, apoyo familiar, si la persona vivía solo/a, edad de inicio en el consumo, años participando en el programa de metadona).
- Variables clínicas (infección por VIH confirmada, infección por VHC confirmada, existencia de una patología dual -coexistencia de una enfermedad mental y de un trastorno por uso de sustancias-). Estas variables clínicas se obtuvieron de la revisión de las historias en el soporte informático “Sistema Unificado Para el Registro de Adicciones: SUPRA”).
Para el tratamiento y análisis se utilizó el paquete estadístico Epidat 4.2, calculándose índices de estadística descriptiva acordes a la naturaleza de las variables (media y desviación estándar -DE- para variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas). Se estimaron prevalencias globales y por sexos de VIH, VHC, PD y comorbilidad. Se llevaron a cabo análisis bivariantes entre las variables clínicas y las sociodemográficas (sexo, grupo de edad -recodificada en mayor o menor de 45 años-, nivel de estudios, apoyo familiar, país de procedencia -recodificada en autóctono o extranjero- y nivel económico), se calculó el OR y se hizo uso de pruebas de contraste de hipótesis (t de Student para variables cuantitativas y Chi Cuadrado para variables cualitativas). Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad (IC 95%), y se trabajó con un nivel de significación ≤ 0,05.
Segunda fase: Estudio cualitativo
Se realizaron entrevistas semiestructuradas (tabla 1), desde un enfoque fenomenológico19), para averiguar la percepción en las personas mayores de 60 años que estuvieran en tratamiento con metadona, del efecto de ésta en su vida diaria y en su salud.
Para la selección de las personas se efectuó un muestreo teórico siguiendo criterios de los datos obtenidos de las historias clínicas, siendo el principal el tener una edad mayor o igual a 60 años. Los criterios de exclusión fueron estar tomando una sustancia diferente al clorhidrato de metadona, no dominar el idioma español, tener alguna patología grave asociada que podría ejercer un efecto confusor o que su profesional de referencia fuese la propia entrevistadora.
Tras finalizar este primer muestreo, se contó con cinco hombres y ninguna mujer, por lo que se realizó un segundo muestreo por conveniencia, para tener así en cuenta la perspectiva de género. Fueron seleccionadas las cinco mujeres de mayor edad con los mismos criterios de exclusión. Todas las personas elegidas fueron contactadas por los profesionales de referencia de cada uno.
Se facilitó al comienzo del encuentro la hoja informativa y el consentimiento para el estudio, y se grabaron las entrevistas para su análisis posterior, identificando los temas y subtemas principales y organizando los datos en un marco de codificación que permitiera su interpretación20, dentro del marco de referencia de los DSS.
Este estudio de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (CEI 77-1421) y contó con la autorización del Instituto de Adicciones. La identidad de los individuos se anonimizó según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y clínicas de las personas en el programa de metadona
Se analizaron datos de 192 pacientes, de los que 156 eran hombres y 36 eran mujeres. La media de edad fue de 48,28 años, siendo las mujeres más jóvenes. El grupo de edad mayoritario fue el comprendido en el rango de los 46 a los 60 años (66,67%; n=128); el país de origen predominante fue España (94,27%; n=181), el nivel de estudios mayoritario fue primarios o menores (48,96%; n=94), y el nivel socioeconómico predominante fue el bajo (66,67%; n=128). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas según sexo (tabla 2).
Tabla 2. Características de la población según sexo.
DE: Desviación Estándar; PMM: Programa de Mantenimiento con Metadona.
Un 24,48% de la muestra estaba infectado por VIH (n=47) y un 65,1% por VHC (n=125), mientras que con diagnóstico de PD fue un 47,32% (n=91). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo (tabla 3).
Tabla 3. Prevalencias de infección VIH, VHC y patología dual globales y según sexo.
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana; VHC: Virus Hepatitis C.
En relación con la situación de seropositividad por VIH, si bien la asociación encontrada no llegó a ser estadísticamente significativa (p=0,081), fue mayor en las mujeres que en los hombres (36,1%; n=13 frente a 21,8%; n=34), siendo el riesgo 2,02 veces más alto en las mujeres (IC95%: 0,931-4,420) (tabla 4). Se encontró que las personas con nivel económico bajo tenían 2,58 veces más riesgo de contraer la infección que las de nivel económico medio (IC95%: 1,16-5,74; p=0,028). En el mismo análisis, con la variable VHC y la variable PD, no se halló significación estadística.
Tabla 4. Situación de seropositividad del VIH según variables sociodemográficas.
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana; VHC: Virus Hepatitis C.
Las mujeres presentaron mayor prevalencia de comorbilidad, pero sin diferencias estadísticamente significativas respecto a los hombres. El binomio de VHC y PD fue el que tuvo mayor frecuencia (32,8%, n=63) (tabla 5).
Tabla 5. Prevalencia de comorbilidad globales y según sexo.
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana; VHC: Virus Hepatitis C; PD: Patología Dual.
Una menor edad en el inicio de consumo se asoció con la infección por VIH (18,5 contra 22,5; p=0,0001) y con la infección por VHC (20,1 contra 24,3; p=0,0001), mientras que llevar más años en tratamiento se asoció con la PD (14, 8 contra 12,6; p=0,036) ((tabla 6)).
Necesidades y demandas de cuidado de las personas que envejecen en el programa de metadona
Para la fase cualitativa del estudio, cuatro personas aceptaron ser entrevistadas, siendo dos hombres y dos mujeres (de nacionalidad española, con estudios primarios o menores, con serología positiva para VIH y VHC, y con un nivel sociodemográfico bajo, a excepción de una mujer de 56 años que tenía estudios superiores, un nivel socioeconómico medio y que carecía de patologías orgánicas; el hombre y la mujer de mayor edad también tenían diagnóstico de PD). En referencia a los apoyos personales, las mujeres contaban con su pareja también en los PMM y los hombres tenían el apoyo de su familia de origen. Los años en tratamiento oscilaron entre 19 y 9, que se correspondían respectivamente con el hombre que comenzó a consumir más joven (con 17 años) y la mujer que se inició en el consumo a mayor edad (29 años). La figura 1 muestra los temas y subtemas resultantes del análisis.
Determinantes estructurales:
- Los orígenes del tratamiento de la adicción: un reto de salud pública. Entre los determinantes estructurales, uno de los factores que afectaban a la persona y a su salud era el contexto socioeconómico y político en el que se encontraba. En España, los PMM no comenzaron hasta después de 1980, no permitiéndose el tratamiento si no se tenía dinero: “me dio Naltrexona... valía 1.000...” (hombre, 62 años).
- La regulación de los PMM, mediante políticas de salud pública, hizo éstos accesibles a cualquier persona que lo solicitase, favoreciendo cambios a nivel de hábitos relacionados con el consumo: “me viene muy bien porque me evita ir a pillar... estoy tranquila” (mujer, 56 años). También, promovía cambios en la percepción de su calidad de vida, lo que repercutió en la mejora de su salud y la relación con los demás: “me ha condicionado a salir de la droga, a estar bien con mi familia y a estar bien conmigo mismo...” (hombre, 62 años).
- La influencia de la educación, el género y la edad de inicio en el consumo. Según nuestro modelo de referencia, para poder optar a un nivel socioeconómico superior mediante trabajos mejor remunerados, es necesario un mayor nivel educativo. A excepción de la mujer de 56 que tenía estudios superiores, los demás presentaban estudios primarios o menores, siendo un condicionante también para la forma en que se relacionan con su entorno: “yo soy una yonqui rara... que dentro que soy yonqui... pues yo que sé... yo tengo mis valores y no me gusta oír ciertos comportamientos ni gente maleducada... estas cosas no me gustan, no me han gustado nunca...” (mujer, 56 años).
Las diferencias de género en las entrevistas no se hicieron visibles, excepto en el rol de cuidadora de la mujer de 57 años, que comentó la percepción de culpabilidad que sentía como madre: “yo que sé por qué se porta así, no sé... muchas veces lo hemos hablao... (sic) Dice: ´jo, es que yo cuando era pequeño… no estaba como otros niños, vosotros estabais a lo que estabais y claro, la “agüela”... (sic)” (mujer, 57 años).
Gracias a la efectividad de los tratamientos con metadona, la mortalidad de esta población ha ido disminuyendo. Por ello, en sus discursos, la referencia a la edad era perceptible: “...voy a ir con la cachaba a tomar la metadona...” (hombre, 64 años); “ahora que soy más vieja y tengo más cosas” (mujer, 57 años).
El estigma de la metadona. La metadona y su asociación perpetua con la drogadicción estigmatiza a las personas que están en tratamiento con esta sustancia, limitando las relaciones entre los que la toman y los que no, debido a su percepción de discriminación: “te ven como un bicho raro... algunos piensan que es una droga... yo tengo diez amigos y saben que tomo metadona dos...” (hombre, 64 años). Esta distinción no solo se percibía en la relación con los demás, sino que ellos y ellas mismos se autopercibían estigmatizados, al no considerar la metadona como una medicación más: “yo en mi trabajo no digo que tomo metadona, obviamente. Puede ser una medicación, pero no es una aspirina ni un paracetamol” (mujer, 56 años).
Determinantes intermedios
El condicionante mayor de la vida y la salud de estas personas fue lo que nuestro marco teórico denomina los determinantes intermedios, que son los que generan los contextos, las circunstancias y los estilos de vida que han llevado.
- El desempleo y las ayudas sociales. Ninguno tenía trabajo, a excepción de la mujer de 56 años, aunque el trabajo también estaba condicionado por su historia de consumo: “yo lo he pasao (sic) muy mal con el trabajo, bueno me he ido mala muchas veces porque, si no, lo hubiera perdido obviamente”.
Los ingresos económicos del resto de participantes provenían de ayudas sociales, según su nivel socioeconómico bajo: “estoy cobrando el RAI o el REI... el RAI, el RAI (Renta Activa de Inserción)...” (hombre, 64 años); “cobro la pensión no contributiva de trescientos y pico, sesenta y tantos” (mujer, 57 años). En estos casos, las viviendas a las que podían optar, bien eran de escasa calidad al ser antiguas (como en el caso de los hombres entrevistados), o bien se habían alojado en las de sus progenitores, no teniendo posibilidad de realizar mejoras en ellas. Otra posibilidad fue que se encontraran en zonas marginales donde se realizaran actividades relacionadas con la droga, lo que suponía un riesgo, ya que les podía incitar al consumo y generar recaídas: “en el bloque de al lado mío... si son cincuenta vecinos, venden cien... en vez de una calle, un poblao (sic)” (mujer, 57 años).
- Consecuencias conductuales y biológicas del consumo. Las personas entrevistadas hicieron referencia al consumo, sus repercusiones y lo que les había condicionado. En algunos casos, estuvieron ligados a actividades delictivas a las que recurrían para poder consumir, teniendo en su mayoría antecedentes penales y habiendo pasado estancias en prisión: “otra vez caí preso, seguí poniéndome en la cárcel... tenía un vis a vis, me metían la droga” (hombre, 62 años). Otras veces, sufrieron enfermedades relacionadas con el consumo de heroína y los riesgos añadidos a la vía intravenosa, que causaban infecciones para las que son necesarios tratamientos crónicos: “tomo antirretrovirales” (mujer, 57 años). También se tuvieron en cuenta los problemas asociados a otros consumos crónicos característicos de nuestra población, como son el alcohol y el tabaco: “la neuropatía” (hombre, 64 años).
A esto, hemos de añadir el aumento de edad que agrega más problemas de salud: “tengo la diabetes.. .me pincho cuatro veces diarias... colesterol, ¿cómo se llama?... ¡ay!, la tensión, todo...” (mujer, 57 años), así como la alta prevalencia de patologías mentales: “con resignación, unos días mejores que otros, pero lo paso mal” (hombre, 64 años); “con la cabeza `medio equilibrada´... si es que la verdad, cómo están las cabezas...” (mujer, 56 años).
También nos encontramos que la metadona en la vida de las personas se convierte en algo de lo que no pueden prescindir, cronificándose su consumo, bien sea por el miedo a dejarla (“a mí me ayuda, porque yo sé que si la dejo a 0, va a ser horrible, por los dolores...” (hombre, 64 años)) o bien por la normalización de la metadona en la vida diaria (“pues nada, como si fueras diabética, toda la vida vas a tener que estar con ella” (mujer, 57 años)).
- Falta de apoyo del entorno. Las perdidas personales debidas al consumo que habían sufrido los entrevistados a lo largo de su vida condicionaron sus apoyos personales en la actualidad: “si es que han muerto casi todos mis amigos... por el tema de la droga, casi todos por el SIDA” (hombre, 62 años). Otra consecuencia fue el deterioro de relaciones: “con la familia no tengo trato ninguno desde que falleció mi padre” (mujer, 57 años).
Para afrontar esta situación compleja de salud, es importante saber con qué respaldos cuentan estas personas y sus características, ya que la falta de éstos o su precariedad, también son un factor determinante en las desigualdades. Los apoyos con los que contaban eran:
A nivel personal: “con mi hermana he tenido suerte... ella ahora me está ayudando...” (hombre, 64 años); “mi hijo mayor... aunque esté trabajando... no me puede ayudar...” (mujer, 57 años).
Recursos sociales o comunitarios, aparte de los económicos: “voy a Cáritas a que me den todas las mañanas... y luego me dan en el carro... es cada 15 días” (hombre, 62 años); “he estao(sic) en comedor social... he estao (sic) en dos ONG distintas” (mujer, 57 años).
- Acceso a los servicios de salud. A la vista de todo esto, el acceso a los servicios de salud se postula como uno de los determinantes más importantes en los que nos tendremos que fijar y en cómo son percibidos estos servicios por parte de los participantes: “aquí todo el mundo conmigo ha sido maravilloso... facilidades... sin problema, sin cita” (hombre, 62 años).
En relación a las necesidades de salud que perciben de cara al futuro, los entrevistados se centraron en su mayoría, de manera concreta, en el tratamiento con metadona y, sobre todo, en el contexto de las connotaciones negativas que se podrían solucionar para que fuese un tratamiento más normalizado: “pues si hay metasedín en pastillas... eso podría ser más cómodo” (hombre, 64 años); “si no viniera aquí, mejor... ir a una farmacia sería mucho mejor” (mujer, 56 años).
DISCUSIÓN
La existencia de condiciones desfavorables en la población estudiada influye en la salud de estas personas: cuanto mayor es la edad, mayor probabilidad hay de que sea peor su calidad de vida, aumentando a su vez el riesgo de exclusión y de DSS14.
La edad media encontrada en el presente estudio supera a la de la población general de la ciudad de Madrid, que es de 43,5 años21, siendo similar la razón de sexo (2:8)22. La media de años de duración del tratamiento también es mayor, mientras que la edad media de inicio en el consumo es menor23, lo que esté posiblemente relacionado con la implantación tardía de los tratamientos en otros contextos. El nivel socioeconómico medio-bajo, el apoyo familiar y el nivel de educación son similares a los reflejados por otros autores24,25.
El VHC está aumentando su prevalencia en todo el mundo26, siendo en nuestro estudio la infección mayoritaria, como se ha evidenciado también en otros trabajos27. También encontramos similitudes con otros estudios en relación al diagnóstico de enfermedades mentales, que es mayor en las personas que están en PMM con más años de evolución28. Todo ello se debe a la mayor exclusión social y a la estigmatización relacionada con su tratamiento, siendo las mujeres las que mayor prevalencia de estas comorbilidades tienen22,29.
Más allá de las características sociodemográficas y clínicas, encontramos similitudes en el discurso de su trayectoria vital. El consumo de sustancias y lo que genera a su alrededor, como son las actividades delictivas30, impiden que forjen relaciones sociales fuera de su ambiente de consumo, lo que les dificulta en la actualidad para tener un círculo de personas iguales no consumidoras. Paralelamente, afecta a su vida familiar y a sus hijos31, lo que conlleva pérdidas de apoyos importantes y les produce aislamiento y marginación.
Tampoco ayuda el estigma que acompaña a las personas que consumen heroína y al de los propios tratamientos con metadona, que les condiciona el reconocer que están tomando ésta por “lo que puedan pensar”23. Esto dificulta sus relaciones con los demás, debido al concepto que ellos mismos tienen de cómo les ven y a la etiqueta que perciben de que siempre se les va a considerar drogadictos32, incluyendo al personal sanitario que no trabaja específicamente con esta población30.
Esto hace que las personas que toman metadona tengan un sentimiento ambivalente hacia ésta. Por un lado, tienden a verla de forma negativa, queriendo dejar el tratamiento cuanto antes. Por otro lado, la ven de forma positiva, por los beneficios que han obtenido al ser capaces de abandonar el consumo y llevar una vida normalizada24,31. Comienzan a considerarse como crónicos los tratamientos con metadona, encontrando en la mayoría de los estudios, al igual que en el presente, que estos tratamientos se están prolongando en el tiempo33,34.
Envejecer con metadona supone que, al deterioro físico y mental que se genera por el propio proceso del envejecimiento, hay que añadirle un mayor desgaste tanto físico como mental originado por el estilo de vida y el consumo, un mayor porcentaje de comorbilidades físicas y mentales, así como los efectos de los tratamientos crónicos durante tantos años9,35.
Aunque la satisfacción con los tratamientos es alta36, las personas entrevistadas no tienen un discurso elaborado sobre sus necesidades de salud de cara al futuro, quizá porque nunca se lo habían preguntado. Durante mucho tiempo, solo han vivido un eterno presente. Hay que plantearse acciones encaminadas a prever las necesidades futuras de estas personas, que van añadiendo años a su ya vulnerable situación, integrando las necesidades físicas y mentales mediante abordajes interdisciplinares y fomentando así la participación del paciente en su cuidado37.
Una de las limitaciones principales de nuestro estudio es el carácter limitado de la muestra, que se circunscribe a las personas en PMM de un único CAD. De la misma forma, el número de entrevistas realizadas resulta pequeño, aunque las características de la muestra seleccionada ha permitido alcanzar la saturación del discurso en estos perfiles. Es necesario seguir investigando en esta línea para conocer los perfiles en otros distritos, y profundizar en el entendimiento de sus percepciones y necesidades a través de técnicas cualitativas.
Debido al aumento de la supervivencia de las personas en PMM, las necesidades ligadas al envejecimiento y la cronicidad requieren de un equipo multidisciplinar formado y sensible a las mismas, en coordinación con los diferentes servicios sociosanitarios. El marco de los DSS evidencia la necesidad de un cambio en las políticas sanitarias en la atención de estas personas, trabajando en la normalización y desestigmatización de esta población.
