INTRODUCCIÓN

La leche materna proporciona al recién nacido los compuestos que necesita específicamente para su desarrollo y crecimiento, y no sólo desde el punto de vista nutricional, sino que le aporta además hormonas, defensas, células vivas, factores de crecimiento y partículas como el ADN y el ARN. El estrecho contacto físico entre la madre y su hijo durante el amamantamiento es esencial también para el desarrollo físico y emocional del recién nacido humano. La lactancia natural protege la salud del dúo madre-bebé a corto, medio y largo plazo, así como fortalece su vinculación emocional. Toda la sociedad se beneficia de que las madres amamanten, se ahorran costes innecesarios y se protege el medio ambiente ^1,2.

Se han establecido metas a nivel mundial para conseguir al menos un 50% de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del bebé³, pero en España solo la disfruta un 39% de los niños⁴.

Las recomendaciones necesitan ir acompañadas de medidas efectivas de apoyo⁵. Este apoyo práctico puede ser muy variable entre los diferentes centros y entre los profesionales. Las principales causas de abandono de la lactancia materna son debidas a problemas comunes⁶, como la sensación de hipogalactia, dificultades con el enganche, una mastitis o escasa ganancia ponderal. Una falta de formación de los profesionales en el manejo de estas cuestiones, junto con una escasa percepción de las desventajas de la lactancia artificial, pueden dificultar que muchas madres logren sus objetivos de lactancia.

La estrategia IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Atención al Nacimiento y la lactancia) promueve las mejores prácticas de atención al nacimiento y la lactancia. Su implantación mejora las tasas de lactancia y de salud infantil⁷, y se recomienda como una práctica estándar mínima en las maternidades^6,8. Los hospitales acreditados por la IHAN deben cumplir ciertos requisitos estipulados en sus “Criterios Globales” (resumidos en el decálogo: Los 10 Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural). Entre ellos está demostrar una tasa de lactancia materna exclusiva en el momento del alta de la maternidad superior al 75%, requisito que en 2018 aumentó al 80%⁸. Otro requisito es respetar el Código Internacional de Sucedáneos de Leche Materna. En España, esta acreditación se obtiene en 4 fases progresivas: 1D, 2D, 3D y 4D⁹. La Fase 1D sólo demuestra el compromiso de la gerencia y de la comisión de lactancia en iniciar los cambios hacia las buenas prácticas. Cuando el hospital supera la Fase 4D se le concede la acreditación IHAN.

La formación en lactancia de los profesionales sanitarios mejora las tasas de la misma^10,11 y la opinión de los pediatras es especialmente importante en el apoyo a la lactancia^10,12. Sin embargo, la literatura muestra que pediatras y residentes de Pediatría carecen en muchas ocasiones de la formación suficiente^13,14,15, la cual suele estar basada en la propia experiencia personal¹⁶. La residencia en Pediatría en España contempla la formación en lactancia materna, pero no de forma normalizada¹⁷. La participación en los cursos de lactancia es voluntaria y depende del interés de cada residente y hospital.

Desde 2003, año en que se publicó en España el informe más completo sobre formación en lactancia de los residentes de Pediatría¹⁸, la promoción y protección de la lactancia en España ha mejorado sustancialmente¹⁹. Ha aumentado el número de instituciones sanitarias acreditadas o en vías de acreditación IHAN, y la Asociación Española de Pediatría ha tenido un Comité de Lactancia activo.

El objetivo de este estudio fue conocer la situación actual de los conocimientos en lactancia de los residentes de Pediatría de España.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal mediante encuestas a residentes de Pediatría en España. La residencia de Pediatría en España tiene una duración de 4 años (los residentes se denominan R1, R2, R3 o R4 según el año que están cursando) y el año curricular empieza en junio. La encuesta se realizó entre abril y mayo de 2016. En España, en 2016 había 1.612 plazas de residentes de Pediatría en 105 hospitales. El 70,5% de los residentes se formaba en hospitales sin acreditación IHAN, el 23,8% en hospitales en proceso de acreditación (fases 1D-3D) y el 5,7% restante en hospitales acreditados. Para un error alfa del 5%, una desviación estándar de 15,9 puntos²⁰ y error de medida de 5 puntos, se calculó un tamaño muestral de 142 encuestas. Se definieron tres estratos según la acreditación IHAN, con un número de residentes proporcional. Se realizó un muestreo aleatorio por estratos y conglomerados (hospitales). Se contactó personalmente con los tutores de los residentes de cada hospital seleccionado y se les solicitó que distribuyeran las encuestas entre los residentes. Para mejorar la tasa de respuesta, cada tutor envió una invitación previa, un enlace a la encuesta y 3 recordatorios espaciados entre 7 y 14 días a sus residentes. Los autores contactaron repetidamente con los tutores para mejorar la tasa de respuesta²¹. Para compensar las pérdidas, se enviaron 315 encuestas. Se solicitó la participación a todos los residentes de cada hospital. Para evitar un peso excesivo de los hospitales grandes, en los cuales había más de 20 residentes, se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple un máximo de 5 encuestas por año.

Los datos se obtuvieron mediante la autocumplimentación de un formulario online de la plataforma Google con control de duplicados, sin permitirse respuestas en blanco y con vertido directo de los datos en una hoja de cálculo de LibreOffice. Se recogió información general sobre los participantes (sexo, edad, año de residencia, formación previa sobre lactancia, experiencia personal sobre lactancia). Para medir los conocimientos sobre lactancia, se utilizó la Encuesta de Conocimientos en Lactancia (ECoLa)²⁰. El diccionario completo de variables, así como las bases de datos del estudio y el material complementario, incluyendo información adicional sobre el muestreo y las variables empleadas, están disponibles como material adicional en la web aelama.org²².

Se contempló comparar las puntuaciones de los residentes según la acreditación IHAN del hospital y según la etapa formativa del residente, es decir, si se trataba de residentes de primer y segundo año (residentes pequeños) o bien de residentes de tercer y cuarto año (residentes mayores). Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante intervalos de confianza al 95% (IC95%) y los contrastes formales de hipótesis se elaboraron con tests de Wilcoxon y Kruskal-Wallis, considerando p<0,025 como valor p penalizado por método Bonferroni. Para el análisis estadístico se utilizó R²³.

El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Los datos fueron recogidos de modo anónimo.

RESULTADOS

Fueron seleccionados 21 hospitales: 2 hospitales con acreditación IHAN, 4 en fase 1D y 15 hospitales no acreditados. De las 315 encuestas enviadas, se recibieron 189 (tasa de respuesta del 60%). Se eliminaron aleatoriamente 12 respuestas procedentes de 2 hospitales con más de 20 residentes, quedando 177 para el análisis.

Las características socio-demográficas pueden observarse en la tabla 1. No se hallaron diferencias socio-demográficas entre los residentes según el tipo de hospital. Sin embargo, los residentes de hospitales no acreditados calificaron peor su formación sobre lactancia, y su asistencia a cursos sobre lactancia fue menor. Independientemente del tipo de hospital, la mayoría de los residentes consideraron importante tener formación sobre lactancia.

Tabla 1. Características de los participantes. 

El tamaño muestral analizado es 177, dado que se admitieron un máximo de 5 residentes por curso para cada conglomerado; IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia; Ds: Desviación Estándar

^(*)De aquellos que han tenido experiencia previa o han realizado cursos, respectivamente;

^(†)Sobre lactancia materna;

^(‡)El texto completo de la pregunta fue: “¿Crees que deberías ser un experto en diagnosticar y aportar soluciones a los problemas específicos de la lactancia?”

En la tabla 2 se muestra el porcentaje de aciertos global y según el año de residencia, el tipo de hospital, la realización de cursos o la experiencia personal sobre lactancia. Formarse en un hospital acreditado por la IHAN y haber recibido cursos específicos son los factores que se asociaron con una mejor puntuación. El porcentaje de aciertos de residentes con experiencia personal en lactancia fue del 82,7% y el de los residentes sin ella fue del 73,1% (p=0,03). Los resultados por hospital se muestran en la figura 1.

Tabla 2. Resultados principales. Porcentaje de aciertos global y por categorías. 

^(*)Valores que se alejan del P25 en más de 1,5*RIQ y por tanto pueden ser considerados como observaciones anómalas (outlier).

IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia; IC: Intervalo de Confianza; RIQ: Rango Intercuartílico.

En este diagrama de caja y bigotes, la línea central corresponde a la mediana, la caja representa el rango intercuartílico (RIQ) y el extremo de cada bigote corresponde al valor mínimo o máximo comprendido a una distancia de 1,5*RIQ de la caja. Los valores extremos se representan individualmente con un círculo. El grosor de la caja es proporcional al cuadrado del tamaño muestral.

Figura 1. Porcentaje de aciertos por hospitales según la acreditación IHAN. 

El porcentaje de aciertos a cada pregunta de la encuesta (tanto de modo global como estratificado) se muestra en la tabla 3. Es destacable que el 51% de los residentes desconoce el Código de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna (pregunta 20), el 50% no reconoce señales básicas de riesgo en el recién nacido amamantado durante los primeros días de vida (pregunta 9), el 31% no sabe decir 2 criterios correctos en la observación de una toma (pregunta 18), el 34% limitaría el número de tomas en lactantes mayores de 6 meses (pregunta 12) y el 36% no reconoce el valor nutritivo de la leche materna en mayores de 12 meses (pregunta 10). El 28% de los residentes de Pediatría españoles recomendaría limitar el número y la duración de las tomas (pregunta 2).

Tabla 3. Porcentaje de aciertos en cada pregunta. 

^(*)El texto completo de cada pregunta puede consultarse en http://www.aelama.org/investigacion/conocimientos-en-profesionales/encuesta-nacional2016

IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia;

^(†)este ítem no se considera como respuesta correcta, sino como deseable.

Los residentes que habían realizado cursos de lactancia presentan resultados mejores, con una mediana de aciertos 22,3 puntos porcentuales mayor que los residentes que no habían realizado cursos (tabla 2). La relación entre la autoconfianza en las propias competencias y el nivel de conocimientos se muestra en la figura 2.

Figura 2. Confianza en las propias competencias según porcentaje de aciertos. 

DISCUSIÓN

Los residentes de Pediatría tienen en conjunto un nivel de conocimientos aceptable, superior al observado hace 13 años¹⁸ y al de los residentes canadienses¹⁵.

Una revisión estadounidense también ha encontrado una mejoría de conocimientos entre pediatras¹⁷. Es importante reseñar que el cuestionario utilizado evalúa conocimientos y habilidades básicas²⁰ y que al realizarse la encuesta al final del año curricular, los R4 obtendrían su título de Pediatría pocos días después de la recogida de datos.

No se encuentran mejores puntuaciones en los residentes mayores. No encontramos diferencias en puntuación global ni en cada pregunta particular, según el año de residencia. Se ha descrito que la formación específica sobre lactancia mejora los conocimientos de los profesionales^24,25. En nuestra muestra, el 64,4% del total recibe cursos específicos sobre lactancia, un porcentaje mucho mayor que en la muestra canadiense (48%)¹⁵. Estos avances en formación se ven muy probablemente influidos por los esfuerzos dirigidos a los residentes de Pediatría por parte de la IHAN y el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría, mediante cursos a nivel nacional y a muy bajo costo. Un ejemplo es el organizado en Teruel por la IHAN-España, que acoge anualmente a unos 90 residentes de primer y segundo año desde hace 10 años. Otros ejemplos incluyen diversas ofertas de formación online²⁶. En todo caso, es destacable que un importante 35,6% de residentes refieren no haber recibido ningún curso sobre lactancia y que la asistencia a los mismos fue mucho mayor en hospitales IHAN o en proceso de acreditación que en centros no acreditados. Esto, probablemente, se debe a que en nuestro país, pese a la evidencia de su importancia, la formación sobre lactancia no está normalizada. Por tanto, el paso por la residencia no asegura haber adquirido los conocimientos y habilidades mínimos requeridos²⁰, dependiendo esto de la voluntad individual del profesional y de cada centro¹⁹.

En los hospitales IHAN, los conocimientos de los residentes son superiores a los de los residentes de los demás hospitales, con una mediana de aciertos superior en 11,5 puntos porcentuales respecto a los de los hospitales no acreditados. En los hospitales IHAN 1D, y especialmente en los hospitales no acreditados, la dispersión de las puntuaciones es grande, y se encuentran puntuaciones en todos los rangos: tanto hospitales con puntuaciones elevadas como hospitales en los que la mediana de aciertos se sitúa cercana al 50% de aciertos y donde ningún residente alcanza el 70% de aciertos. Es destacable además que en el grupo de hospitales no acreditados, la puntuación más baja (un 19% de aciertos) no es considerada un valor anómalo. Esto contrasta con la poca dispersión de las puntuaciones en los hospitales IHAN, en los que las puntuaciones se encuentran en un rango alto y acotado. En los hospitales IHAN, prácticamente todos los residentes superan el 70% de aciertos.

Otros autores han encontrado diferencias en los conocimientos de los profesionales según su experiencia personal^15,27. En nuestro estudio hay sólo 14 residentes con experiencia personal sobre lactancia, y la diferencia (p=0,035) no permite extraer conclusiones en este punto.

A propósito de las preguntas que componen el test cabe destacar que la mayoría de los residentes conocen bien las recomendaciones internacionales sobre duración de la lactancia, y dónde buscar información sobre medicamentos y lactancia. También se observan importantes mejoras en los conocimientos de los residentes españoles respecto a preguntas similares realizadas hace 10 años por Temboury¹⁸, aunque a la hora de conocer la importancia de la valoración de la toma y saber reconocer un brote de crecimiento los residentes españoles obtienen peor puntuación que los canadienses¹⁵.

A pesar de que la recomendación actual es la alimentación a demanda, otros autores describen resultados peores en sus países (un 32,3% en EEUU¹⁶ o un 88,2% en Canadá¹⁴ recomienda limitar las tomas); en nuestro país, sin embargo, el resultado ha empeorado respecto a una pregunta similar realizada en 2003, en que el 18,8% de residentes recomendó limitar las tomas¹⁸. El 36% de los residentes no es consciente del riesgo aumentado de morbimortalidad asociado a la lactancia artificial (26% en EEUU²⁸, 29,4% en Canadá¹⁴). Sólo un 60% de los residentes de Pediatría reconoce una crisis de lactancia y daría consejos adecuados (pregunta 17), y ante un niño que no gana el peso esperado sin otros datos de enfermedad (pregunta 11), un 20% pautaría una fórmula como primera actuación (el 64,7% lo haría en Canadá¹⁴). En resumen, los residentes dominan mejor los aspectos teóricos que los prácticos. Es preocupante, por otra parte, que un importante número de residentes con conocimientos insuficientes se siente confiado sobre sus competencias.

Se han medido los conocimientos sobre lactancia en una muestra representativa de los residentes de Pediatría en España, con una herramienta validada²⁰. La tasa global de respuestas (60%) puede ser considerada buena²⁹(los detalles de la tasa de respuesta por hospitales pueden consultarse en el Anexo I) y es superior a la recibida por otros estudios similares^14,15,16.

Una limitación de este estudio es que no se midieron actitudes o habilidades comunicativas, descritas por otros autores como aspectos relevantes¹⁷. En futuras evaluaciones sería interesante incorporarlas. Otra limitación es que no se encuestó a residentes de hospitales en las fases 2D o 3D. Esto deberá ser tenido en cuenta en futuros estudios, quizá definiendo más estratos.

Los residentes de Pediatría en España tienen mejor formación hoy que hace unos años, y probablemente que sus colegas en EEUU o Canadá, aunque existen importantes áreas de mejora, especialmente en aspectos prácticos y los relacionados con el Código de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y el riesgo de la alimentación con sucedáneos. Es preocupante que aun los profesionales peor formados se pueden sentir capacitados. Todo ello, y la gran disparidad de la formación en distintos hospitales, muestran la necesidad de establecer un programa de formación sobre lactancia materna dentro del programa de la residencia de Pediatría, que sea reglado y tenga unos requisitos mínimos.

La acreditación IHAN ha mostrado influir positivamente en la formación de los futuros pediatras, lo que refuerza la difusión y apoyo a esta iniciativa.