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INTRODUCCIÓN
El cáncer oral afecta a los labios, la mucosa oral, las encías, el paladar, la lengua, el piso de la boca y el área retromolar1. Los principales lugares de aparición de esta neoplasia son en los labios, la lengua y el piso de la boca2. El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más común (>90%)3. Según las estadísticas globales de cáncer de GLOBOCAN, en 2018 se reportaron en el mundo 354.864 nuevos casos (246.420 hombres y 108.444 mujeres), y de ellos, fallecieron 177.384 personas (119.693 hombres y 57.691 mujeres)4, lo que equivale a una mortalidad del 48%. Los hombres de los países con Índice de Desarrollo Humano (IDH) bajo y medio, como son la mayoría de los países de América Latina, tienen una tasa estandarizada de cáncer oral por edad de mortalidad del 8,7%, superada sólo por el cáncer de pulmón (11,0%)4. En Centroamérica y Sudamérica, se espera un aumento del 17,2% en la mortalidad por cáncer oral para 20305.
Los principales factores de riesgo son el consumo de alcohol y tabaco, existiendo sinergias entre ellos6. El Virus del Papiloma Humano (VPH), especialmente los subtipos de alto riesgo 16 y 18, se han asociado con el carcinoma escamocelular de cavidad oral en el 48% de los casos (rango 18=70%)7,8,9,10. Alrededor del 60% de los casos de cáncer oral son detectados en estadios tardíos (III-IV)11,12, lo que implica un peor pronóstico y limita las posibilidades de supervivencia a 5 años entre un 50% y un 62%13, lo cual puede duplicar los costes14 y la complejidad del tratamiento15.
El impacto del consumo de tabaco y de alcohol en la salud general y en la etiología de algunos tipos de cáncer16,17 ha originado el interés en algunas políticas de control18,19. Sin embargo, se precisa conocer el efecto de estas medidas específicamente en el cáncer oral en la región de América Latina, debido a sus características de desigualdad entre los países, el aumento en la expectativa de vida y los retos actuales para los sistemas de salud.
Por tanto, el objetivo de este estudio fue conocer el efecto de las medidas de control del consumo de tabaco y del consumo de alcohol sobre la mortalidad por cáncer oral en los países de América Latina entre 2000 y 2017.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio ecológico evaluó las tendencias de las tasas estandarizadas por edad (ASR: Aged-Standarized Rates) de mortalidad por cáncer oral, discriminadas por sexo, y evaluó su correlación con los factores de riesgo de consumo de tabaco y consumo de alcohol, y también con los efectos de la implementación de las principales políticas de control en América Latina entre 2000 y 2017. Los 20 países estudiados incluyeron a Cuba, República Dominicana y Haití, y excluyeron a Belice, Las Antillas, Guyana, Guyana Francesa y Surinam, por considerarlos de características sociales y económicas diferentes14.
Los indicadores, fuentes e indicaciones de búsqueda se evidencian en la tabla 1.
Análisis estadístico
Para calcular la variación porcentual de cambio anual (APC) de las tasas, se usó la regresión Prais-Winsten, que prevé corrección de autocorrelación de primer orden. La variable dependiente fue el logaritmo de las ASR de la mortalidad, y la variable independiente fueron los años de la serie temporal. El cálculo de la variación porcentual anual de las tasas fue realizado con el seguimiento de las fórmulas sugeridas por Antunes y Waldman27:
-1 + 10b = Δ
Para el cálculo de los intervalos de confianza:
Δ95 Cl = -1 + 10 (b ± t * ds)
En la fórmula, “b” corresponde a la tasa de crecimiento anual. Los valores de “b” y la desviación estándar (ds) se extrajeron del análisis de regresión, y el valor de “t” se proporcionó mediante la prueba de distribución t. La tendencia de aumento, disminución o estancamiento se expresó como APC, con los respectivos intervalos de confianza (95%), y se consideró como estacionaria la tendencia cuyo coeficiente de regresión no fue diferente de cero (p>0,05)28.
Se realizaron análisis de correlación entre las ASR de mortalidad por cáncer oral y los datos de prevalencia del consumo de tabaco en 2015 y el consumo de litros de alcohol per cápita de 2016, discriminado por sexo, y se agruparon los datos según la implementación o no de las políticas de control de los factores de riesgo. En el caso de las políticas de control del consumo de tabaco, se consideró que sí había implementación si cada país había implementado al menos tres de los componentes de MPOWER. Para las medidas de control de alcohol, se realizaron los análisis con aquellas que se comprobó que tienen mayor efectividad para disminuir el uso excesivo y que han sido puestas a prueba en diferentes países26. Estas son: restricciones en horarios y días de venta; impuestos indirectos (Inflación/IVA); y reglamentos sobre patrocinio y promoción de ventas. Para los gráficos descriptivos se asumió que había implementación si cumplía con dos de estas tres medidas. Se realizaron correlaciones de Spearman, dada la no normalidad de la distribución de las ASR. Se realizaron las correlaciones sólo para estos años, con el ánimo de evidenciar el efecto en el tiempo de la implementación de las políticas de control. Todos los análisis se realizaron mediante Stata v15.1
RESULTADOS
Tasas estandarizadas por edad (ASR) de mortalidad por cáncer oral en los países de América Latina entre 2000 y 2017
La tabla 2 muestra las tasas de mortalidad por cáncer oral por cada país y sexo, así como el porcentaje de cambio anual (APC) y la tendencia.
Tabla 2. Mortalidad por cáncer oral en países de América Latina entre 2000 y 2017.
ASR:Tasa estandarizada por edad por 100,000 habitantes; APC: Cambio Porcentual Anual.
Fuente: elaboración propia.
Las ASR más altas se presentaron en los hombres de Cuba (4,70) y de Brasil (4,58). Entre las mujeres, las ASR más altas aparecieron en Honduras (1,80) y República Dominicana (1,62). La mortalidad fue mayor en hombres que en mujeres, llegando a ser una razón H=M de 3,8 en Uruguay, con excepción de en Honduras (H=M de 0,61). El mayor descenso se observó en los hombres de Brasil (APC=-7,83; -14,25; -0,93), y el mayor aumento fue en las mujeres de Paraguay (APC=0,84; 0,32; 1,37). La mayor parte de los países presentaron tendencia al descenso, mientras Nicaragua presentó indicios de estabilización para ambos sexos.
Factores de riesgo de consumo de tabaco y consumo de alcohol en los países de América Latina
El porcentaje de prevalencia de consumo de tabaco en mayores de 15 años entre los países de América Latina mostró disminución generalizada, con excepción de las mujeres de Brasil, las cuales pasaron de un 16,1% en 2005 a un 18,4% en 2015; mientras, los hombres de este país mostraron una reducción del 25,7% en 2005 al 10,5% en 2015 (tabla 3). Los porcentajes más altos para hombres se presentaron en Cuba en los tres años de medición, con un promedio del 55%, y en las mujeres de Chile, con un promedio del 40,6%, siendo éste país el que presentó la menor diferencia entre sexos. Los porcentajes más bajos se presentaron en Panamá en 2016 tanto para hombres (10,5%) como para mujeres (2,5%).
Tabla 3. Factores de riesgo para cáncer oral en mayores de 15 años en América Latina.
Fuente: elaboración propia.
El consumo de litros de alcohol per cápita presentó marcadas diferencias entre hombres y mujeres (tabla 3), pero reflejó cambios menores entre los años 2010 y 2016. El mayor consumo se observó en los hombres de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay (más de 15 litros per cápita). Colombia y Cuba mostraron aumentos en el consumo entre dichos años en ambos sexos.
Políticas de control para el consumo de tabaco y consumo de alcohol
El Convenio Marco para el Control del Tabaco (FCTC: Framework Convention on Tobacco Control) provee un marco (legal, regulatorio y político) para promover los estilos de vida sin consumo de tabaco. El seguimiento al FCTC hasta 2017, indicó que de los países en estudio, Haití, Cuba y Argentina firmaron el acuerdo, pero no ratificaron el FCTC. Mientras, República Dominicana no firmó el Convenio (tabla 4).
Tabla 4. Avances en la implementación de las medidas de control del tabaco en los países de América Latina
Fuente: elaboración a partir de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
Las disposiciones clave de reducción de la demanda del FCTC, que fueron condensadas por la OMS como MPOWER, cubren desde medidas impositivas y de precios hasta protección contra la exposición al humo de tabaco: la regulación del contenido de los productos de tabaco; las normas sobre empaquetamiento y etiquetado de productos; las restricciones a la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco; así como la reducción de la dependencia del tabaco y el fomento del abandono del consumo. Algunas de las principales medidas fueron sometidas a seguimiento mediante encuestas nacionales como Global Adult Tobacco Survey (GATS) y Global Youth Tobacco Survey (GYTS), que fueron desarrolladas por los países de forma diversa. Los países de América Latina implementaron de manera paulatina las recomendaciones con avances desiguales, siendo Brasil y Panamá los que desarrollaron en mayor medida los componentes de MPOWER.
Desde 2010, el Departamento de Abuso de Sustancias de la OMS hizo de la prevención y reducción del uso nocivo del alcohol una prioridad, y creó la estrategia global para reducir su consumo. En 2011, los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron el Plan de Acción para Reducir el Uso Nocivo de Alcohol (Resolución CD51.R14). Los mayores esfuerzos de las políticas impulsadas por esta estrategia para controlar el consumo de alcohol, se focalizaron en acciones para alterar los contextos para beber y en limitaciones a la disponibilidad de alcohol. Cuba, Panamá, y Costa Rica presentaron los mayores avances al restringir los horarios y días de venta, y al disminuir la densidad de puntos de venta, y los dos primeros países poseen el monopolio estatal (tabla 5). Otras medidas fueron relativas a los precios de las bebidas alcohólicas. En este sentido, Cuba se mostró firme con el control de precios, mientras los otros países revisados mostraron avances en la aplicación de impuestos al menos en dos de las medidas recomendadas19,26.
Relación entre la mortalidad por cáncer oral con la prevalencia de consumo de tabaco y alcohol, y la implementación de las políticas de control
Se evidenció una mayor relación entre la mortalidad por cáncer oral y la prevalencia de tabaquismo cuando no se dio la implementación de las estrategias de MPOWER (r=0,738) al compararlo con los escenarios en lo que sí se implementaron (r=0,465) (p<0,050) (tabla 6). Frente a la medidas de control que restringen la disponibilidad de alcohol (horarios y días de venta) y los reglamentos sobre patrocinio y venta, las correlaciones en su ausencia fueron positivas y altas (r=>0,73) (p<0,05), frente a una correlación moderada cuando sí se implementaron (r=<0,55) (p<0,005). Sólo se encontró que la correlación no fue estadísticamente significativa (p>0,05) entre la tasa de mortalidad por cáncer oral y el consumo de alcohol en mujeres (r=0,201); así como frente a la no implementación de las medidas de impuestos indirectos al consumo de alcohol (r=0,579). En la figura 1 se observan las correlaciones.
Tabla 6. Relación de la mortalidad por cáncer oral con la prevalencia de tabaquismo y consumo de alcohol según la implementación de medidas de control en los países de América Latina, 2016
Fuente: elaboración propia.
DISCUSIÓN
Los resultados actuales resaltan la variabilidad de las tasas de mortalidad del cáncer oral en los países de la región de América Latina, con Brasil, Cuba, y Uruguay mostrando las tasas más altas; lo cual concuerda con lo reportado por Perdomo et al29. También, los principales factores de riesgo se presentan de manera variable entre los países y en el interior de los mismos, según el análisis por sexos. El avance en la implementación de las políticas de control es desigual entre los países, y se relaciona con la mortalidad por cáncer oral, lo cual es un aspecto novedoso e importante del presente estudio.
De acuerdo con los hallazgos presentados por Bosetti et al y Chatenou et al30,31, la mortalidad debida a esta malignidad en Brasil está en aumento tanto en hombres como en mujeres, según estudios realizados entre 2003-2007 y entre 2005-2009. Este estudio demuestra tendencias decrecientes para ambos sexos. Warnakulasuriya encontró ASR de mortalidad por cáncer oral similares a las presentadas por países de Europa Occidental, los Estados Unidos32, Argentina, Chile, Colombia, Ecuador o México.
En general, las tendencias de descenso en las ASR de mortalidad por cáncer oral se pueden relacionar en la actualidad con mejoras en los medios diagnósticos y al acceso a servicios de salud33,34 en el interior de los países.
Una comparación de los datos disponibles para dos períodos diferentes en Costa Rica (1985-1989 y 2003-2007) muestran una reducción en las tasas de incidencia de cáncer oral en ambos sexos; esto podría relacionarse con las bajas ASR de mortalidad (1,55 en hombres y 0,69 en mujeres) y las tendencias estacionaria en hombres y decreciente en mujeres encontradas en este estudio, así como refleja, en cierta medida, el efecto de las políticas de prevención de tabaco implementadas en el país a principios de los años noventa35.
El presente estudio pone de manifiesto que Brasil, que ha firmado, ratificado e implementado el convenio MPOWER, muestra una disminución importante en prevalencia de tabaquismo36,37 y un posible impacto en su APC de mortalidad por cáncer oral (ASR 4,58; APC -7,83). Cuba, por su parte, que muestra menor avance de manera global en la implementación en las políticas de control de tabaco y de alcohol, evidencia un aumento en la mortalidad por cáncer oral en este período de tiempo entre los hombres (ASR 4,70; APC 0,51), que concuerda con su mayor prevalencia en el consumo de tabaco (promedio de 55% entre 2005 y 2015) y en el consumo de alcohol (promedio de 9,37 litros per cápita entre 2010 y 2016).
El presente estudio encuentra tendencias al descenso en las ASR de mortalidad por cáncer oral, así como disminución en la prevalencia en el consumo de tabaco y en el consumo de alcohol, de manera general. Esto puede asociarse a que se ha demostrado que aumentar los impuestos al consumo de tabaco es eficaz para reducir el número de fumadores, reducir el número de cigarrillos fumados, disminuir la duración del consumo y disuadir a las personas de que empiecen a fumar; y se relaciona con una disminución en la carga global de la enfermedad a lo largo del tiempo40. La experiencia de las prohibiciones de publicidad en el control del tabaco sugiere la efectividad de medidas legales similares en la política de control del alcohol41. A su vez, se demuestra que las políticas como el aumento en los impuestos (directos e indirectos) al consumo de alcohol son las más efectivas para disminuir la carga-promedio de consumo de alcohol; y las políticas que restringen el suministro y disponibilidad de alcohol son efectivas para reducir el daño causado por el mismo42. Hay que tener presente que América Latina se caracteriza por el consumo de bebidas alcohólicas en espacios sociales, y por acompañar las comidas con alcohol, como es el caso del consumo de vino en algunos países, lo que puede asociarse a los datos de Argentina, Chile y Uruguay. Este estudio concuerda especialmente con la menor correlación entre la mortalidad por cáncer oral y la implementación de las políticas que restringen la venta de alcohol. Igualmente, algunos estudios sobre las muertes por cirrosis demuestran que un aumento en los impuestos reduce la mortalidad43.
El establecimiento de políticas para lograr espacios libres de humo de tabaco está entre los componentes de MPOWER, con las evidencias de implementación más altas en todos los países de este estudio. Es un logro significativo considerando los efectos de las prohibiciones legislativas para fumar en la mejora de los resultados de la salud y la reducción de la mortalidad por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco a niveles nacionales38. Sin embargo, en la región son pocos los países que cuentan con información a largo plazo sobre el consumo de tabaco en adultos, lo que dificulta la comparación de la prevalencia de consumo de tabaco y su relación con la carga del cáncer oral, en especial frente al desfase temporal entre el consumo de tabaco y el desarrollo de un cáncer39.
A pesar de las limitaciones propias de un diseño ecológico, este estudio proporciona una perspectiva regional sobre la carga de la enfermedad y los patrones de uno de los cánceres con mayor proporción de mortalidad en el perfil de los países, así como una visión general de las principales medidas de control de tabaco y de alcohol implementadas.
Las tasas de mortalidad por cáncer oral varían ampliamente entre los países de América Latinay en el interior de los mismos, según el análisis por sexos. Brasil, si bien presenta tasas elevadas de mortalidad en la región, también revela cambios importantes en su tendencia, así como esfuerzos y resultados en la implementación de las políticas de control de tabaco y de alcohol. El efecto en el tiempo de las políticas de control del consumo de tabaco y del consumo de alcohol sobre la mortalidad por cáncer oral, puede verse reflejado en los países con menor avance en su implementación.
La investigación en la implementación y el mejoramiento de la información epidemiológica sobre los tipos de cáncer, así como la monitorización del consumo de tabaco y de alcohol de una manera comparable, en particular entre los adultos, son una prioridad para planificar y evaluar las actividades de control de estos factores de riesgo en la región de América Latina y en cada país.
