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INTRODUCCIÓN
La crisis económica española1,2, se refiere a los problemas económicos que se iniciaron en el año 2008 y que, según fuentes del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, dependiente de la Administración General del Estado, concluyó en el año 20143. Esta crisis se enmarca dentro de la crisis económica mundial de 2008 que afectó a la mayor parte de países del mundo, en especial a los países desarrollados4.
Sin embargo, hasta la actualidad (2018) la economía española no ha recuperado los valores previos a la crisis, en particular en cuanto a desempleo, por lo que aún no queda claro el final de la crisis económica existiendo división de opiniones sobre en qué fecha situar el final de esta crisis5.
A partir del año 2008 los principales indicadores macro-económicos tuvieron una evolución adversa. Los efectos se han prolongado durante más de seis años hasta la actualidad (figura 1), no sólo en el plano económico sino también en el político, social y sanitario5.
También es sabido que desde 2009 los servicios sanitarios públicos españoles han sufrido una agresión continuada con un proceso de recortes muy importante, entre 15.000 y 21.000 millones de euros menos de presupuesto según diversas fuentes, recortes que se han producido en todas las CCAA sin excepción, pero cuya intensidad ha variado mucho de unas a otras6.
Durante los últimos 15 años la participación del gasto farmacéutico sobre el gasto sanitario público y el porcentaje que estos representan en el PIB ha presentado altibajos y diferencias importantes como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Porcentaje de variación anual en el PIB, gasto sanitario y farmacéutico en las CCAA durante el periodo de estudio.
Actualmente, el gasto farmacéutico público es, a pesar del descenso producido en los porcentajes de incremento en los últimos años, una de las partidas más importantes dentro del gasto sanitario de nuestro país, tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria, situándose casi en el 16%7. Todo ello, junto a las expectativas de mejora de la eficiencia de nuestro sistema sanitario, ha contribuido a que se pusieran en marcha una serie de medidas de contención del gasto farmacéutico. Entre estas medidas puestas en práctica en España durante el período 1995-2003 destacaron las siguientes: la rebaja de márgenes farmacéuticos, una lista negativa de medicamentos, la reducción de precios, la fijación de márgenes farmacéuticos según el medicamento dispensado (vigente desde el 2000), el establecimiento efectivo del sistema de precios de referencia, la aprobación del Real Decreto Ley 16/20128 y otras serie de medidas (regionales/nacionales) como fueron los sistemas de prescripción electrónica, los comités de evaluación de medicamentos, los incentivos a la prescripción/penalización de innovaciones, los indicadores y algoritmos de prescripción, los contratos programa, las subastas de medicamentos, los programas de intercambio terapéutico9, los informes de posicionamiento terapéutico (IPT)10 y la posterior reevaluación en las CCAA, entre otras.
Uno de los indicadores más utilizado, hasta ahora, para analizar estas y otras medidas es el gasto por habitante, que puede estar influido por múltiples factores11,12,13,14,15,16,17) que podríamos agrupar en tres grandes grupos: factores estructurales (demográficos, socio-económicos, medioambientales, estilos de vida, patrones de morbi-mortalidad, etc.); factores de comportamiento (estilos de práctica médica, la regulación sectorial, la información suministrada a pacientes y profesionales, desgaste profesional18, etc.) y factores aleatorios (epidemias, los cambios en la incidencia de enfermedades de tipo estacional, etc.). Sin embargo, poco o casi nada sabemos de la influencia que tienen o han tenido las políticas gobernantes durante el tiempo de crisis sufrido y cómo se ha reflejado a nivel del gasto sanitario en nuestro país.
Por todo ello, nuestro objetivo en este trabajo fue valorar la influencia que la crisis ha tenido en el gasto sanitario público en los últimos años.
SUJETOS Y MÉTODOS
Tiempo de crisis e Ideologías políticas predominantes en las CCAA
Se clasificaron los años de estudio en tres categorías: pre-crisis (a los años 2006-2007); crisis (2008-2013) y post-crisis (2014-2017) de acuerdo con los datos del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad19. Por tanto, el horizonte temporal ha sido desde 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Asimismo, se agruparon las CCAA de acuerdo con la ideología conservadora o progresista de las fuerzas políticas que las gobiernan20, con la finalidad de evaluar la influencia de las mismas en el gasto sanitario y/o farmacéutico.
Datos de consumo de medicamentos y variables de estudio
Los datos correspondientes al gasto sanitario, farmacéutico y el número de recetas prescritas en las distintas CCAA se obtuvieron del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad21,22. Los datos de población de cada CCAA y del PIB proceden del Instituto Nacional de Estadística23,24.
El gasto farmacéutico público está formado por el gasto farmacéutico hospitalario (gasto devengado derivado de medicamentos financiados con fondos públicos en los hospitales y centros de atención sanitaria y socio sanitaria del Sistema Nacional de Salud) y el gasto en productos farmacéuticos y sanitarios por recetas médicas u ordenes de dispensación (gasto devengado derivado de medicamentos y/o productos sanitarios que, financiados con fondos públicos, se dispensan en oficinas de farmacia a través de receta oficial u orden de dispensación hospitalaria del Sistema Nacional de Salud en territorio nacional)25.
Variables de estudio
Para cada CCAA y año de estudio extrajeron las siguientes variables de estudio: PIB por habitante, gasto sanitario público por habitante, número de recetas por habitante y gasto farmacéutico público por habitante.
Clasificación de las CCAA
Se calcularon los cuartiles del PIB por habitante durante cada año de estudio para la clasificación de las CCAA. Según el PIB por habitante medio anual se clasificaron las CCAA en: pobres (PIB/hab < 1º cuartil), en la media (PIB/hab = 1º-3º cuartil) y ricas (PIB/hab > 3º cuartil).
Análisis estadístico
Se realizó con el software SPSS v24, licenciado para la Universidad de Málaga. El análisis descriptivo para variables cuantitativas incluyó la media y la desviación estándar. Para las variables cualitativas la frecuencia y la proporción. Para conocer la relación entre variables cuantitativas se empleó el coeficiente de correlación de Pearson/Spearman, según la naturaleza de las variables.
En el análisis inferencial se empleó el test Student o Anova de una vía para los datos cuantitativos temporales, el test de U-Mann-Whitney o Kruskal-Wallis para variables cuantitativas anuales y el test de chi-cuadrado para las cualitativas.
También se efectuó un modelo explicativo para conocer la influencia que tiene el signo político predominante, el período de estudio (precrisis, crisis y postcrisis) y tipo de CCAA (v. independientes) sobre los distintos gastos y consumo por habitante (sanitario, farmacéutico, número de recetas y coste medio) (v. dependiente).
En los resultados ofrecidos por este tipo de análisis además del coeficiente de regresión y las diferentes significaciones de las variables independientes (período de estudio, política gobernante, tipo de CCAA), nos interesó conocer la magnitud que cada variable independiente tiene en las distintas variables dependientes (gasto sanitario y farmacéutico por habitante, número de recetas y coste medio por receta). La importancia variable se puede definir de muchas maneras diferentes26. En nuestro trabajo, consideramos que una variable es “importante” si es informativa sobre la respuesta y, por lo tanto, si su inclusión en el predictor aumenta la varianza explicada o, de forma equivalente, reduce el error de predicción. Para ello nos basamos en el coeficiente denominado “importancia”, que es una medida relativa de la repercusión de las variables predictoras en el modelo de regresión27,28,29, mediante la regresión del valor de Shapley se calcula la importancia relativa de las variables de predicción en la regresión lineal.
RESULTADOS
PIB por habitante y porcentaje medio anual
El PIB medio por habitante en las CCAA antes de la crisis (2006/07) fue de 23.142 €, disminuyendo un 1,9% durante la crisis (2008/13: 22.693 €/hab) y aumentado un 2,3% después de la crisis (2014/17: 23.207 €/hab).
En la tabla 1 se muestran los datos correspondientes al PIB por habitante según período de estudio (pre-crisis; crisis; postcrisis), ideología política gobernante en la CCAA (conservador/progresista) y dependiendo del tipo de CCAA (pobre, media, rica).
Tabla 1. PIB, gasto sanitario y farmacéutico por habitante según ideología política predominante, tipo de CCAA y periodo de estudio.
Precrisis: 2006-2007; Crisis: 2008-2013; Poscrisis:2014-2017; n.s.: estadísticamente no significativo.
La asociación entre las variables ideología política y PIB/hab solo fue significativa en la etapa pre-crisis (p=0,035), no hallándose diferencias significativas en el PIB/hab en el período de crisis ni en la etapa post-crisis (p=0,064) (tabla 1).
Al comparar el porcentaje de variación medio anual del PIB/hab y tipo de CCAA, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 2, figura 1). Estas diferencias si fueron estadísticamente significativas al comparar cada tipo de CCAA con los períodos pre y post-crisis. No se encontraron diferencias entre el porcentaje de variación del PIB/hab y la ideología política gobernante en la CCAA.
Gasto sanitario y farmacéutico público
Antes de la crisis (2003-2008) el rango entre las CCAA fue de 775 €/habitante, durante la crisis (2009-2013) fue de 716 €/habitante y descendió a 609 €/habitante en el período post-crisis (2014-2017). Estos descensos en el rango se han producido fundamentalmente a expensas del valor máximo, que paso de 1.806€/hab (La Rioja, 2007) en el período pre-crisis a 1.650€/hab después de la crisis (País Vasco, 2017). A pesar de estas diferencias, dentro de cada período de estudio (pre, crisis y post) no se encontraron diferencias significativas en el gasto sanitario medio según el PIB de cada CCAA.
Antes de la crisis el porcentaje de variación anual en gasto sanitario y farmacéutico de las CCAA estudiadas era de un 8,2% y 5,0% respectivamente, durante la crisis este porcentaje decreció (0,1% y -1,0% respectivamente) y volvió a aumentar en el período post-crisis aunque en menor medida (1,5% y 4,9% respectivamente). Aunque en las CCAA con PIB bajo este aumento (crisis - postcrisis) ha sido tan solo del 0,26% (tabla 2).
El gasto sanitario público por habitante fue de 1.264 €/hab durante la fase de pre-crisis, 1.397 €/hab durante la crisis y de 1.339 €/hab en la fase actual (tabla 1, figuras 1, 2 y 3).
Figura 3. Gasto sanitario y farmacéutico público por habitante según ideología política, período de estudio y tipo de CCAA según PIB.
Durante el período de crisis hubo diferencias en el gasto sanitario público por habitante en los distintos tipos de CCAA (pobres/medias/ricas) y la ideología política gobernante (p<0,05). No se encontraron diferencias significativas en las fases de pre y post-crisis.
Respecto del porcentaje de variación media anual del gasto sanitario por habitante no hubo diferencias entre las distintas CCAA y períodos de estudio, si las hubo dentro de cada tipo de CCAA entre el período pre y post crisis (tabla 2, figura 3).
El gasto farmacéutico público pasó de 327 €/hab en el período de pre-crisis a 366 €/hab en el período final del estudio (tabla 1). Hubo diferencias estadísticamente significativas en el gasto farmacéutico por habitante según los distintos tipos de CCAA. De igual forma se encontraron diferencias en el gasto farmacéutico por habitante entre las CCAA regentadas por conservadores y tipo de CCAA en todo el período de estudio (pre-crisis; crisis; postcrisis).
Respecto del porcentaje de variación media anual del gasto farmacéutico por habitante no hubo diferencias entre las distintas CCAA y períodos de estudio. Aunque si las hubo dentro las CCAA pobres y medias entre el período pre y post crisis (tabla 2, figuras 1, 2 y 3).
Número de recetas y coste medio
El número de recetas prescritas por habitante pasó de 18,5/hab en el período pre-crisis a más de 19,7 en el período post-crisis. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre el número de recetas y tipo de CCAA en cada período de estudio (pre-crisis p=0,013; crisis p=0,000; post-crisis p=0,000).
Se encontraron diferencias significativas entre las ideologías políticas gobernantes (conservador/progresista) en las CCAA ricas en todos los periodos de estudio (p=0,046; 0,020 y 0,005, respectivamente).
Respecto del porcentaje de variación media anual, en el número de recetas/habitante no hubo diferencias entre las distintas CCAA y períodos de estudio. Si se encontraron diferencias estadísticamente significativas dentro de cada tipo de CCAA entre el período pre y post crisis (tabla 2).
El coste medio por receta prescrita con cargo al SNS paso de 13,7 € en el período pre-crisis, a 11,3€ durante la post-crisis. No se encontraron diferencias respecto al coste medio por receta ni entre CCAA, ni ideología política, ni período de estudio a excepción de las CCAA pobres en la pre-crisis según ideología (p=0,05).
Estructura del gasto sanitario
En la tabla 3 se muestran los datos correspondientes al porcentaje del gasto sanitario dedicado en cada CCAA a los servicios de atención primaria, servicios de atención especializada y gasto en farmacia. Hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en el porcentaje dedicado a gasto en farmacia y atención especializada entre los tipos de CCAA en todos los períodos de estudio.
Magnitud de las variables analizadas (importancia relativa)
En el análisis de regresión entre el gasto sanitario público por habitante y las variables período de crisis, partido político gobernante y tipo de CCAA mostró un coeficiente de regresión (R2) de 0,194. La variable que mostro más importancia relativa fue el tipo de CCAA (85,4%) seguida de la ideología (14,6%).
Respecto al gasto farmacéutico público por habitante y las variables estudiadas mostró un coeficiente de regresión (R2) de 0,367, y la variable que más importancia tuvo fue el período de estudio (90,5%). Entre el gasto farmacéutico hospitalario y los factores estudiados el coeficiente de regresión (R2) fue de 0,701, y las variables que revelaron más importancia relativa fueron tipo de CCAA (88,0%) seguida del tipo de ideología (12,0%).
En relación al número de recetas prescritas con cargo al SNS y los factores período de crisis, ideología política gobernante y tipo de CCAA mostró un coeficiente de regresión (R2) de 0,448, siendo la variable tipo de CCAA la que mostro más importancia relativa (79,1%) destacando dentro de estas las CCAA ricas (con el 63,9%). En el coste medio por receta prescrita el coeficiente de regresión (R2) fue de 0,444, siendo la variable período de análisis la que mostró tener mayor importancia relativa (71,3%) y la que más dentro de esta el período post-crisis (82,4%).
Donde obtuvo mayor importancia la ideología política predominante fue en el incremento del gasto farmacéutico comunitario por habitante (R2 = 0,366; importancia relativa ideología 79,8%).
DISCUSIÓN
El gasto y presupuesto que las distintas CCAA dedican a la sanidad pública son un exponente de la preocupación por atender las competencias recibidas en esta materia y a la vez abrir un abanico de financiación por habitante y año entre todas ellas. Sin embargo, no todas las CCAA financian en la misma medida los costes sanitarios públicos de los habitantes y mucho menos durante los años de la pasada crisis. Sin embargo, aunque todas las CCAA tuvieron similar comportamiento, este fue diferente según el PIB de cada una. Así, la crisis tuvo mayores consecuencias en las CCAA con PIB bajo y estas se están recuperando (post-crisis) de forma más lenta que las que tiene PIB mayor.
Como bien sabemos el mercado de medicamentos al igual que otros bienes de la salud, está sujeto a ciertas características como la asimetría de la información, la demanda inducida, el riesgo moral, la selección adversa o las externalidades, entre otras cosas, pero los medicamentos poseen ciertas características típicas, tanto en la oferta como en la demanda, que lo hacen diferente a otros mercados sanitarios30.
Desde la oferta encontramos una industria que se coloca en la vanguardia de la innovación tecnológica liderando tanto el desarrollo del conocimiento como el económico, mientras que la demanda se caracteriza por ser inducida, es decir, quien consume no es quien decide y quien decide no es quien paga31.
Dado que el precio de los medicamentos es igual para todas las CCAA (pobres, en la media o ricas), el peso que los mismos tienen en la canasta de consumo de los primeros es obviamente mayor, evidenciando la regresividad en su financiamiento. En cifras, en nuestro estudio la diferencia entre CCAA ricas y pobres fue superior a 4 puntos porcentuales en cada período de estudio. En el período actual (2014-2017), el porcentaje del gasto sanitario que representa el consumo farmacéutico fue ligeramente mayor en las CCAA pobres respecto de las ricas.
Como se ha podido comprobar no se han encontrado diferencias significativas entre las CCAA y el signo político de quien ostenta el gobierno respecto del PIB/hab. Aunque las políticas económicas han tenido distinto signo parecen que están enmarcadas en una línea neoliberal con algunos matices diferenciados (% de atención primaria vs atención especializada), pero en definitiva muy parecidas.
A pesar de ello, el diferencial en el PIB/hab entre CCAA gobernadas por políticas conservadoras y progresista fue notable. En todos los casos las CCAA con ideología conservadora tuvieron un PIB/hab mayor que aquellas con ideología progresista, a excepción de las CCAA situadas en la media (1 cuartil < PIB > 3 cuartil) de las cuales las CCAA con ideología conservadora tuvieron un PIB/hab menor que aquellas con ideología progresista.
En el único período de estudio donde se han encontrado diferencias estadísticamente significativas ha sido durante la crisis, donde sí hubo diferencias entre la ideología política predominante y el gasto sanitario y gasto farmacéutico por habitante. Todas las CCAA aumentaron las partidas económicas por habitante tanto en gasto sanitario como farmacéutico durante la crisis y quienes más lo hicieron fueron las CCAA con gobierno progresista.
Donde sí ha habido impacto de la crisis y reformas del sistema sanitario (copago) ha sido en el número de recetas por habitante, aunque como dicen Urbanos y Puig32: “desconocemos sus efectos sobre la adherencia al tratamiento, el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y en última instancia sobre la salud”, siendo esto lo realmente importante.
Resulta paradójico que en período de crisis nuestros gobernantes decidan continuar con los mismos gastos (y a veces aumentarlos), si bien esto puede ser un reflejo de la necesidad en la continuidad de la atención sanitaria en todos los niveles (comunitaria y hospitalaria). La salvedad la han marcado las políticas de reposición de personal en las distintas CCAA con diferentes criterios y marcadas por el gobierno central en la última etapa de este análisis.
Sin embargo, hay que destacar el trasvase que ha habido en el gasto farmacéutico desde la parte comunitaria al gasto hospitalario en este punto cada lector podrá hacer diferentes conjeturas, pero lo cierto es que el gasto farmacéutico comunitario por habitante ha disminuido en más del 13% desde 2006 hasta 2017, mientras que el gasto farmacéutico hospitalario se ha incrementado en más del 84%.
Tal vez sea tiempo de análisis más profundos de estos datos, pues, aunque nuestro sistema sanitario “aún no ha traspasado líneas rojas”33 resulta evidente que hay que debatir las estrategias en cuanto a cobertura y efectividad de nuestras acciones, donde tanto los análisis de coste-efectividad y la priorización de políticas efectivas deben ser herramientas claves.
