INTRODUCCIÓN

La población envejece, se estima que en el año 2050 las personas mayores de 60 años supondrán el 22% de la población mundial¹. En España la proporción es mayor y más en Galicia, en Ourense, según datos del INE de 2018 el 24,6% de la población tiene más de 65 años y el 8,2% más de 85 años². En Galicia, familia, amigos y vecinos constituyen el pilar básico de los cuidados y son la red social primaria o de cuidados informales. Por contra, la participación del servicio doméstico remunerado en los cuidados es muy baja³. Factores psicoeducacionales, que siguen patrones universales, determinan que el cuidador/a principal sea una mujer⁴ y la institucionalización se percibe como un fracaso en el cuidado⁵. El acceso de las mujeres al mercado laboral, el envejecimiento demográfico y los cambios en los modelos de convivencia conducen a lo que se conoce como “crisis de los cuidados”, donde se da un aumento de la demanda de cuidados y a la vez, una disminución de su provisión^6,7,8,9.

Para dimensionar los cuidados es importante valorar la salud integral y la esfera biopsicosocial de la persona mayor y uno de los cuestionarios de valoración multidimensional más utilizado en estudios internacionales es The Olders Americans Resouces and Services Program Multidimensional Functional Assesment Questionaire (OARS-MFAQ) que permite hacer una valoración integral de la salud y calidad de vida percibida, de su estado funcional y sirve para orientar las necesidades de recursos socio-sanitarios en geriatría^10,11. Además, es crucial determinar cómo afecta el cuidado al cuidador/a. La “Escala sobre la Carga del Cuidador” de Zarit sirve para hacer una valoración global de la sobrecarga, se correlaciona con los síntomas psicopatológicos del cuidador/a, con la calidad de la relación entre ambos y predice mejor la institucionalización frente al estado mental o los problemas de conducta de la persona mayor^12,13,14. Cuidar repercute en el entorno familiar¹⁵ y tiene impacto en la salud mental de los miembros del mismo¹⁶. El General Health Questionaire (GHQ) de Goldberg es útil para el cribado de la depresión en estudios epidemiológicos y en España la versión más difundida es el GHQ-28^17,18.

El objetivo de este estudio fue analizar en personas no institucionalizadas la relación entre el deterioro global del anciano y la depresión y la sobrecarga de su cuidador/a principal informal.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional transversal mediante encuestas y entrevistas a personas mayores de 65 años y sus cuidadores informales en la ciudad de Ourense (Galicia, España). Participaron todos los cuidadores/as de personas mayores presentes en la entrevista OARS, realizada en su hogar habitual y a quienes se solicitó participar de forma voluntaria en el estudio.

Criterios de inclusión de las personas mayores: consentimiento a participar, tener más de 65 años, no estar institucionalizado y vivir en la ciudad.

Criterios de inclusión de los cuidadores/as: consentimiento a participar, ser la persona encargada de ayudar en las necesidades básicas e instrumentales de la vida diaria (al menos durante los últimos seis meses), durante la mayor parte del día (definido como más de una jornada de mañana o de tarde) y sin recibir retribución económica.

Procedimiento: en la primera fase se seleccionó de forma aleatoria a los participantes mayores de 65 años en base al Padrón Municipal y a la Tarjeta Sanitaria del Servicio Gallego de Salud. Mediante escala OARS-MFAQ, un psicólogo trabajador en servicios sociales entrenado en dicha tarea (evitando así el sesgo inter-observador) entrevistó a 656 personas mayores de 65 años, representativas de la población total. La captación de cuidadores/as se llevó a cabo entre 2009 y 2011 en el domicilio de los ancianos cuando les acompañaban en la entrevista, tal como se les había indicado al concertar cita, y si cumplían los criterios de inclusión. Colaboraron todos (104) y cubrieron las encuestas Zarit y GHQ-28, autoadministradas.

La entrevista OARS-MFAQ duró como mínimo 1 hora y 45 minutos, incluyó variables sociodemográficas de la persona mayor (edad/género), el test de Pfeiffer para medición del deterioro cognitivo (sin alteración=0-2 errores; leve=3-4; moderada=5-7; severa=más de 7) y el Short Psychyatric Evaluation Schedule (SPES) para detección precoz de depresión (probable alteración=cinco o más puntos). Tiene un apartado de medición de estado funcional en las áreas de recursos sociales, económicos, salud mental, física y actividades de la vida diaria (cada área puntuó de uno -funcionalidad plena- a seis -deterioro absoluto- en la OARS). El área de valoración de actividades de la vida diaria (AVD), basada en el índice de Katz, incluyó actividades básicas e instrumentales^10,11.

En este trabajo el psicólogo entrevistador no interfirió en ninguna de las respuestas, respetando el deseo del anciano o de su acompañante de no responder y de avanzar en las preguntas fuera cual fuera el motivo. En los análisis posteriores se excluyeron las variables que no fueron respondidas por más del 40% de la población a estudio.

De los cuidadores/as se recogieron variables sociodemográficas (edad, género), relación con el anciano, horas de cuidado y valoración cualitativa de áreas funcionales del anciano. Para la evaluación del cuidador/a informal, se utilizaron los cuestionarios autoadministrados de Sobrecarga de Zarit-22 ítems¹² y GHQ-28^17,18. El Zarit se puntuó para estudios internacionales (de 0 a 4) estableciendo diferentes grados de sobrecarga: ausencia (≤46); ligera (47-55); intensa (≥56). Con GHQ se utilizó la puntuación 0-0-1-1 para detectar riesgo de depresión, considerando riesgo de depresión a partir de 6 puntos. Todas estas escalas están validadas para castellano y la OARS también para gallego.

Cálculo del tamaño muestral: La proporción esperada de alteración en las actividades de la vida diaria (AVD) de las personas mayores estuvo en torno al 27%¹⁰, para un nivel de precisión del 3,5% y un nivel de confianza del 95%. Con el 40% de contactos infructuosos, resultaron necesarios 656 mayores de 65 años. Para cuidadores/as informales no se hizo cálculo muestral y la selección se hizo en base a los criterios marcados. Todos (104) estuvieron presentes en la entrevista OARS-MFAQ.

Aspectos éticos: Este trabajo contó con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, según código 2008/287. Cumplió en todo momento la Declaración de Helsinki de la WMA (World Medical Association) y las recomendaciones de la EMA (European Medicines Agency), así como la legislación vigente en materia de investigación clínica.

Análisis Estadístico. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de los datos tanto del anciano como del cuidador/a. Las variables continuas se mostraron como media y desviación estándar y las categóricas se reflejaron como frecuencias y porcentajes. Se realizaron test paramétricos y no paramétricos para determinar la asociación entre variables de estudio. Finalmente mediante regresión logística se analizaron las variables que influyen de manera independiente en la sobrecarga y la depresión del cuidador/a medida mediante los cuestionarios Zarit y GHQ-28 respectivamente (edad, sexo, relación con la persona cuidada, carencias económicas percibidas).

Se consideraron en el análisis univariante todas las variables de estudio: es decir, en el modelo de regresión para la sobrecarga, todas las variables de la tabla 2 y, para la depresión, las de la tabla 3.

Los análisis se realizaron con SPSS 22 y Epidat 4.1. Se consideraron significativos valores de p<0,05.

RESULTADOS

De las personas mayores seleccionadas (656), la muestra que tenía cuidador/a principal informal (104) supuso el 15,8%. Fueron mujeres el 71%, con media de edad de 85,62 años (IC 95%: 84-87), y el 54,4% superaron los 85 años. En la tabla 1 se muestra cómo según la escala OARS-MFAQ, el 53% no veía a sus familiares tan a menudo como quisiera. Esta percepción fue peor entre mujeres (p=0,026). Eran dependientes para, al menos, una actividad instrumental, el 89,4% y, para una o más básicas, el 75,5%, sin diferencia de género. De estas personas, el 58,7% reconoció necesitar supervisión continua en los últimos seis meses, y el 78,8% necesitó recibir ayuda para preparar la comida. Ambos casos resultaron significativos en cuanto a los varones, con unos valores de p= 0,047 y p=0,010, respectivamente.

Tabla 1. Características sociodemográficas y OARS de los ancianos en función del sexo. Porcentaje % p-valor. Test Chi cuadrado y Test exacto de Fisher para la comparación de variables categóricas. Test t de Student para comparación de la edad en función del sexo. 

No se encontraron diferencias significativas por sexo en el riesgo de depresión de personas mayores (p=0,200) pero sin embargo, entre mujeres fue más frecuente el tratamiento con psicofármacos (p=0,007).

Entre cuidadores/as el 82,7% fueron mujeres con una edad media de 63,64 años (IC 95%: 61,05-66,23) y el 10,3% tenía más de 80 años en el momento de la entrevista. La relación de parentesco cuidador/a-anciano más frecuente fue filial (54,8%) o conyugal (30,8%), y el 73,9% dedicó a cuidar más de 8 horas diarias.

El 23% de los cuidadores/as presentó sobrecarga y los factores asociados a la misma fueron: cuidar de ancianos más jóvenes (p=0,043); ser su pareja (p=0,003); la edad del cuidador/a (p=0,031) y las posibilidad de depresión medida con GHQ (p<0,001). (Véase tabla 2).

Tabla 2. Análisis descriptivo de sobrecarga del cuidador y variables asociadas: Porcentaje %. p-valor: Test Chi cuadrado/ Fisher , Anova de un factor^(*), Prueba de Kruskal Wallis^(‡). 

La sobrecarga se relacionó, además, con la negación de tener mala agudeza visual por parte de la persona mayor (p=0,038), con el no de uso de bastón (p=0,002) o con el empleo de silla de ruedas (p=0,015).

Las carencias económicas básicas de la persona mayor percibidas por el cuidador/a en cuanto a alimentación, adaptación de la vivienda y ropa de hogar, mostraron relación significativa con la sobrecarga en todos los casos (p=0,031, p=0,009 y p=0,008, respectivamente).

En la tabla 3 se muestra que el 45% de los cuidadores/as tuvo depresión, pero no influyó de forma significativa ninguna de las variables analizadas.

Tabla 3. Análisis descriptivo en función del riesgo de depresión del cuidador medido mediante Escala de Goldberg y variables asociadas. Porcentaje %. p- valor: Test Chi cuadrado y Test exacto de Fisher, Anova de un factor ^(*). 

Finalmente, mediante regresión logística univariante y multivariante fueron analizadas las variables que influyeron de manera independiente en la sobrecarga y la depresión del cuidador/a medidas, respectivamente, con cuestionario Zarit y GHQ-28. Se encontró relación entre la sobrecarga y la edad del propio cuidador/a (p=0,020).

DISCUSIÓN

En este trabajo se analiza la relación entre la percepción de la salud global de las personas mayores con la sobrecarga y la depresión de sus cuidadores/as, así como la relación entre la sobrecarga y la depresión por cuidar. La mayor parte de los estudios revisados analizaron la carga del cuidador/a en subgrupos de población específicos con demencia, cáncer o tras ingresos prolongados^{15,16,17,19,21,22,23,24,27,31}. En este trabajo, siguiendo las aportaciones de Badía-Llach y Márquez-González, se delimitan como condiciones para ser incluido como cuidador/a principal informal el ser la persona de referencia para ayudar en las necesidades de la vida diaria durante la mayor parte del día, no recibir retribución económica, y llevar haciéndolo al menos durante los últimos seis meses^19,20.

Al igual que en otros estudios, la mayoría de los cuidadores/as son mujeres, de aproximadamente 60 años y pertenecen al entorno familiar^{9,10,11,12,13,14,15,20,21,22,23,25,26,27,28,29,30}. Por este motivo, consideramos pertinente hablar de “cuidadoras”, entre las que al igual que en otros trabajos destaca un elevado porcentaje mayor de 80 años y que todavía dedica a cuidar de forma exclusiva más de 8 horas diarias²². Respecto a limitaciones, no se ha podido analizar la existencia de rotación en los cuidados entre familiares, aunque resulta llamativo que, por cuestión de edad, serían subsidiarias de ser cuidadas. Además la muestra de cuidadoras mayoritariamente femenina ha impedido hacer un análisis desagregado por sexo y existe la posibilidad de que el impacto de cuidar sea diferente y condicione las intervenciones a realizar.

En este estudio, las cuidadoras no tienen sobrecarga por el hecho de cuidar, mientras que en otros trabajos la sobrecarga afectaba a más de la mitad de ellas^22,25. Aunque la carga es mayor en zonas urbanas como Ourense, podría influir que la edad avanzada del objetivo del cuidado se considera un factor protector^22,25,29 y que, en nuestro caso, la muestra de personas mayores no es necesariamente enferma, sino sólo mayor. En cualquier caso, es un resultado a tener en cuenta para futuros trabajos por si las cuidadoras, siendo muy mayores, hubieran desarrollado alguna defensa para la carga de cuidar.

La edad del anciano, su riesgo de caídas, la edad y la depresión de la cuidadora, ser su pareja y percibir que las necesidades básicas del hogar no esten bien cubiertas se relacionan con la sobrecarga. No hemos encontrado referencias en otros trabajos respecto a una posible relación entre ser pareja y sobrecarga, lo cual genera dudas en cuanto a si podría ser la convivencia lo que se asocia a sobrecarga o, por ejemplo, una edad probablemente similar a la de la persona mayor cuidada. No encontramos relación con el deterioro físico, cognitivo o en las AVD del anciano, ni tampoco con sus ingresos mensuales a diferencia de otros estudios²⁵.

De este trabajo cabe destacar el empleo de cuestionarios validados, el contemplar la salud en su esfera biopsicosocial y que un único entrevistador experto en envejecimiento y asuntos sociales haya realizado las entrevistas, lo cual ha servido para controlar los sesgos de clasificación. Entre sus limitaciones, destaca el no haber profundizado en características sociodemográficas de las cuidadoras informales (nivel de estudios, trabajo o análisis cualitativo de la vivencia del cuidador/a).

Más de la mitad de las cuidadoras deberían ser valoradas por posible depresión. Cuidar parece estar profesionalizado, pero no se trabaja de cuidadora, sino que se es cuidadora⁵. Supone atención personal, instrumental, vigilancia, acompañamiento, cuidados sanitarios, gestión y relación con profesionales de la salud, e implica apoyo emocional y social. Probablemente en el entorno en el que residen, cuidar se considera más que un deber, una obligación y, por tanto, no consultan por este motivo en el centro de salud^{(14,15,16, 25,28)}. Desde atención primaria se debe hacer una búsqueda activa de cuidadoras informales para planificar sobre ellas intervenciones socio-sanitarias dirigidas a prevenir, evitar o, en su caso, tratar las consecuencias de cuidar²⁸, la sobrecarga y sus secuelas psicológicas. Cuando hay sobrecarga, esto repercute sobre la persona mayor, provocando un uso desproporcionado de servicios hospitalarios de larga estancia, un aumento en las tasas de institucionalización, de deterioro funcional, de mortalidad y afectación en su calidad de vida^{26,27,28,23,31}. En nuestro trabajo, al igual que en otros estudios^32,33, y destaca que las personas pierden autonomía con la edad y aumenta la probabilidad de depender del cuidado de terceros.

Los resultados de este estudio concluyen que las cuidadoras informales, que suelen ser mujeres en torno a los 60 años de edad, aunque no sientan sobrecarga por cuidar, sí tienen depresión, y ésta es más probable cuanto más severa es la carga medida, relacionándose con la percepción de carencias económicas básicas para el cuidado.

Los resultados de este trabajo permiten conocer el entorno anciano-cuidador en su medio habitual, lo que resulta útil para planificar intervenciones socio-sanitarias coordinadas y dirigidas a abordar las consecuencias de cuidar.