INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se produce debido a un trastorno circulatorio cerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el término ictus se define como la enfermedad del cerebro presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de los signos clínicos de afectación de la función cerebral o global, con síntomas que persisten más de 24 horas o llevan a la muerte². La OMS sitúa la incidencia promedio mundial de la enfermedad alrededor de los 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año² y representa la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia³. El ictus produce como consecuencia secuelas físicas, psicosociales y sensoriales^4,5. Además, puede causar parálisis en distintos niveles como hemiplejía o hemiparesia, que alteran fuertemente el control del equilibrio⁶, influyendo todo esto en la autonomía y calidad de vida de la persona^7,8.

El ictus consume alrededor del 2-4% del gasto sanitario en todo el mundo, siendo éste la suma de los gastos directos e indirectos⁹. En los países desarrollados se calcula que está en torno al 4%. En Europa se calcula que por carga de enfermedad ocupa el segundo lugar, con un 6,8%^3,10. Aproximadamente el 22% de las personas que han sobrevivido a un derrame cerebral son incapaces de caminar sin ayuda y el 26% son dependientes en las actividades de la vida diaria¹¹, ya que suelen presentar algunas de las siguientes secuelas: paresia o parálisis de miembros, afectación del sistema respiratorio, heminegligencia, trastornos de la percepción, sensibilidad, atención, visión, etc. Los avances clínicos y tecnológicos recientes han contribuido a una mejor compresión del sistema nervioso y su respuesta a las lesiones, teniendo un gran potencial en el campo de la neurorehabilitación¹². La neurorehabilitación es una especialidad interdisciplinar cuyo fin es la recuperación de las funciones neurológicas pérdidas o disminuidas por un daño cerebral^3,12,13, maximizando la independencia y la integración social¹⁴.

Por otra parte, el interés en el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) está transformando los servicios de salud. En este sentido, la telemedicina se define como el uso seguro y productivo de las TIC para dar soporte a profesionales y pacientes en entornos sanitarios¹⁵. Su objetivo específico es ayudar y respaldar todos los procesos de atención médica, desde el diagnóstico hasta el tratamiento de enfermedades. Cuando estos servicios se ofrecen a través de dispositivos inalámbricos, tal como los smartphones, se conoce como salud móvil (mHealth); definido como la aplicación de servicios médicos y de salud pública a través de dispositivos móviles, destinada a diferentes propósitos, tales como: recolección de datos clínicos, prestación de cuidados de salud, comunicación con los pacientes y mejora de adherencia al tratamiento, así como la monitorización de medicación¹⁶. El uso de este tipo de sistemas ha aumentado en los últimos años, debido a diversos factores: 1) el crecimiento y mejora de las tecnologías móviles y portátiles, 2) el intenso esfuerzo de las instituciones de investigación y las empresas en el desarrollo de sistemas digitales de salud, 3) los avances en los sistemas TIC y 4) reducción del coste sanitario^17,18.

Actualmente, en todo el mundo aproximadamente el 64% de la población mundial tiene un smartphone. Dichos dispositivos cuentan con las denominadas aplicaciones móviles (apps), que son como un software informático, pero en un formato portable, diseñado para ser ejecutado en smartphones, tabletas, y otros dispositivos móviles¹⁹. Por otro lado, de acuerdo con la evidencia actual, gracias al mHealth se aumenta la productividad de los servicios sanitarios, así como el rendimiento del sistema de salud y capacita al paciente^20,21, facilitando también la accesibilidad a la sanidad de los pacientes que viven en lugares remotos^18,22. En este sentido, cabe destacar el repositorio de Xu y Liu²³, que proporciona información detallada de más de 60.000 apps de mHealth en las dos tiendas principales, App Store y Google Play, ofreciendo una visión general de las tendencias en mHealth.

Por tanto, la tecnología móvil puede ser una herramienta útil como apoyo a los profesionales de la salud, inclusive en la neurorehabilitación²⁴. Los smartphones disponen de tecnología avanzada, como acelerómetros y GPS triaxial, entre otros, que permiten un fácil acceso a internet y la recogida de datos desde esta tecnología¹⁷. Esta tecnología aún presenta una serie de limitaciones, tal como la duración de la batería, no permitiendo así un monitoreo continuo de los pacientes. No obstante, la viabilidad y aplicabilidad de estas tecnologías en pacientes postictus no está clara²⁵.

Con respecto a la existencia de apps para valorar el riesgo de sufrir un ictus, podemos encontrar aplicaciones validadas como, por ejemplo: “Stroke Riskometer”, que utiliza un algoritmo para intentar predecir la probabilidad de que una persona sufra un ictus entre 5 y 10 años, basándose en la puntuación del riesgo de ACV Framingham (FSRS) y en varios factores de riesgo. Sin embargo, no da un resultado del todo certero, por lo que habrá que mejorar los algoritmos usados. Otras apps similares, utilizadas en la valoración médica en la fase aguda del ictus, se han basado en escalas como National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Modified Rankin Scale y la Glasgow Coma Scale²⁶.

Además, existe interés con respecto al uso de este tipo de tecnologías para el tratamiento postictus, algunas de ellas con resultados prometedores²⁵. En este sentido, se pueden encontrar diferentes revisiones sobre el uso de apps en neurorehabilitación. Una revisión sobre el uso de apps en espina bífida, publicada en 2015²⁷, tras analizar 14 artículos, concluía que existe una gran cantidad de apps con potencial para este campo, ya que existen evidencias de que algunas son efectivas y fiables, destacando las que se centran en hábitos saludables, equilibrio y valoración. Posteriormente, en 2017, los mismos autores de la publicación mencionada anteriormente realizaron otra revisión de las apps en pacientes con la enfermedad del Parkinson (EP)²⁸. Como resultado, obtuvieron 125 apps y destacaron la necesidad de seguir estudiando la evidencia de su uso, ya que los estudios realizados son escasos y de baja calidad.

Ante este panorama, no se conoce un documento que recopile las apps relacionadas con el manejo y tratamiento de sujetos que han sufrido un ictus. Por tanto, el objetivo principal de esta revisión fue ofrecer una guía de apps para dispositivos móviles útiles para el manejo (valoración y tratamiento) de pacientes que hubieran sufrido ictus; así como, conocer aquellas que contaban con soporte científico y clasificarlas según sus características y campo de utilidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Las búsquedas para identificar apps que podrían ser relevantes para el manejo del ictus y sus secuelas se dividieron en dos partes: 1) búsqueda de apps específicamente diseñadas para pacientes que han sufrido ictus y 2) apps potencialmente útiles para la valoración y tratamiento de las principales secuelas. Ambas búsquedas se realizaron de forma paralela durante los meses de Febrero a Mayo de 2017, a través de los principales repositorios de aplicaciones²⁹: “Google Play” y “App Store”.

Para realizar la búsqueda de apps específicamente diseñadas para pacientes que hubiesen sufrido ictus, se utilizaron los siguientes términos: “Cerebral stroke”, “Stroke physiotherapy”, “Stroke rehabilitation” e “Ictus”. Cuando se halló una app en una plataforma, se procedió a la búsqueda de ésta en la otra.

En cuanto a la búsqueda sobre apps potencialmente útiles en la valoración y tratamiento de las principales secuelas producidas tras el ictus, se seleccionaron las complicaciones más comunes, tratables desde la fisioterapia, que retrasan la recuperación física general del paciente con ictus o llevan a la muerte del paciente^30,31:

Para ello, se emplearon los siguientes términos: “Dysphagia”, “Disfagia”, “Hand rehabilitation”, “Rehabilitación manual”, “Postural set”, “Corrección postural”, “Recognise”, “Reconocimiento corporal”, “Hemineglect”; así como los términos; “Fisioterapia” y “Physiotherapy”, para obtener apps que fueran utilizadas como herramientas en el tratamiento o valoración en la fisioterapia clínica, y pudieran ser adaptables o aplicables a la fisioterapia postictus.

Como criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron las apps basadas en test de valoración clínica, instrumentos de medición y métodos de tratamiento. No se utilizó filtro en cuanto idioma, aunque éste pudo quedar limitado al utilizado por los términos de búsqueda (español e inglés). Se excluyeron apps de almacenamiento de datos clínicos, apps recogidas en congresos, juegos que no tuviesen como objetivo la recuperación física, apps solo de mejora intelectual, cognitivas o comunicadores, escalas o test incompletos o mal nombrados, rutinas de gimnasio, guías de alimentación, libros o revistas.

Para asegurar que los criterios de inclusión y exclusión se aplicaron de manera adecuada, dos de los autores (MEOM y DLA) llevaron a cabo la búsqueda e hicieron la clasificación de las apps. En caso de desacuerdo, un tercer autor (JAMM) intervino en la toma de decisiones.

Por último, se realizó una búsqueda de evidencia científica para cada app obtenida en las búsquedas anteriores. Para ello se procedió a buscar el nombre de la app en las siguientes bases de datos científicas: Web Of Science, Pubmed, ScienceDirect, Scopus y Google Scholar, según se detalla en el anexo I.

RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda en los 2 principales repositorios comerciales, se obtuvieron un total de 1.342 apps en Google Play y 607 apps en App Store. Tras la verificación del cumplimiento de los criterios de inclusión y eliminación de duplicados, se obtuvo un total de 45 apps, como se puede observar en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de búsqueda de las aplicaciones móviles útiles para el abordaje terapéutico de sujetos que han sufrido ictus. 

Las apps se clasificaron en función de su principal utilidad, obteniendo las siguientes categorías y número de apps, respectivamente: Herramientas de valoración (n=13), Programa de ejercicio terapéutico (n=8), Percepción de la lateralidad y esquema corporal (n=7), Manejo de trastornos secundarios (n=7), Movilidad, destreza y coordinación manual (n=5) y Corrección postural y ergonomía (n=5). En la tabla 1 se detalla el repositorio comercial (Google Play/App Store), a quién se dirige (paciente/profesional), los estudios clínicos en los que se usa la app, el precio y la metodología tecnológica que utiliza cada app. En cuanto a los métodos utilizados por las apps, encontramos dos formas diferenciadas: 1) Presenta información y permite navegar a través de diferentes menús y opciones. Se trata, principalmente, de cuestionarios y programas de ejercicios; 2) apps basadas en la información que proporciona la tecnología propia de los dispositivos móviles (acelerómetros, GPS, cámara, micrófono, sensores inerciales, etc.).

Tabla 1. Características de las aplicaciones disponibles para el manejo terapéutico del ictus. 

CST: cuestionario; IMU: unidades de medición inercial; GPS: Sistema de Posicionamiento Global; MIC: micrófono; CAM: cámara; EJ: listado de ejercicios.

Por otro lado, en cuanto a la búsqueda realizada sobre la evidencia científica de las 45 apps obtenidas, solo 10 de ellas fueron utilizadas en estudios incluidos en las bases de datos científicas consultadas, en las siguientes categorías: Herramientas de valoración (n=7), Movilidad, destreza y coordinación manual (n=2) y Corrección postural y ergonomía (n=1).

Para el manejo clínico diario de pacientes que han sufrido un ictus, sería conveniente la creación de una app que pueda realizar una valoración objetiva, mediante escalas validadas, de alguna variable física del sujeto y, que además, incorpore herramientas de tratamiento de dicha disfunción, pudiendo observarse así el progreso y evolución del paciente en una misma app.

DISCUSIÓN

En base a los resultados obtenidos en la presente revisión, existe una gran variedad de apps al servicio del manejo terapéutico de pacientes con ictus. El uso de las apps como herramienta de valoración (ya sea de la movilidad general, del estado del paciente o de capacidades concretas como la marcha), ha resultado ser el área en el que se ha obtenido un mayor número de apps. Esto puede deberse a que éstas están basadas en pruebas o test específicos ya usados en el campo clínico de la rehabilitación neurológica.

Por otro lado, se observa que el repositorio Google Play recoge un mayor número de apps. En cambio, un gran número de estas apps, no se han incluido en la revisión por no tratar específicamente sobre ictus o no ser útil como posible herramienta de valoración y tratamiento de sus secuelas, tratándose, principalmente, de apps destinadas al juego o de carácter informativo sobre salud. En el repositorio App Store, a diferencia del anterior, resulta más fácil filtrar y ajustar los resultados a la búsqueda, ya que cuenta con un sistema de categorización de apps, como por ejemplo: “salud”, “estilo de vida”, y “deportes”. En este sentido, diferentes autores^32,33,34,35 utilizan este sistema de categorización para refinar la búsqueda de apps relacionadas con la salud.

Con respecto a las apps que cuentan con soporte científico, podemos encontrar que en la categoría de Movilidad, destreza y coordinación manual, la app Dexterity³⁶ utiliza un grupo control de 127 personas y un grupo experimental de 20 sujetos con ACV. Con lo cual no se pueden encontrar resultados concluyentes. Dicho estudio presentaba 2 objetivos: comparar el rendimiento de las manos usando la tablet según la edad y evaluar la viabilidad del uso de tablets con individuos que han sufrido ictus. De los 20 sujetos del grupo experimental, 15 completaron las tareas de la app, pero a todos les resultó satisfactorio.

En la categoría de Herramientas de valoración, los estudios utilizan grandes tamaños muestrales. De esta manera, encontramos que, para la validación de la escala Fugl-Meyer ofrecida como app en español³⁷, se seleccionaron 103 pacientes postictus. Igualmente para la validación en España de la NIHSS³⁸ se aplicó la escala a 102 pacientes. En cuanto a la validación de escalas ya existentes en la literatura, cabe destacar el estudio de Cooray et al³⁹ que validó la escala “Modified Ranking Stroke Scale” como app, utilizando una muestra de 48 pacientes y demostrando una buena correlación escala/app. NeuroScore App^{38,40,41,42,43,44,45} está creada a partir de un compendio de artículos científicos y basada en escalas previamente validadas en diferentes trastornos neurológicos. La app “mRom”⁴⁶ sirve para evaluar el rango de movilidad articular. En un estudio realizado para valorar la eficacia de esta app, se examinaron 23 personas con patología de hombro. Se usó para calcular la abducción del brazo en 3 ocasiones cada dos días. Los resultados con la medición de las fotografías y la de los sensores inerciales estuvieron fuertemente correlacionados en la muestra total, pero en el grupo sano la correlación fue baja. Por último, también existen diferentes estudios^47,48,49 sobre el uso de la app “The nine hole peg test”, utilizada para medir la destreza de los dedos. En dicha app, los sujetos deben coger las clavijas de un recipiente, una por una, y colocarlas en los orificios de la placa, lo más rápidamente posible.

Con respecto a las apps categorizadas como Corrección postural y ergonomía, la app PostureScreen⁵⁰ se utiliza para el escaneo rápido de la postura a través de fotografía lateral y frontal. Se realizó un estudio con 50 hombres, determinando que se trata de una herramienta de detección aceptable y asequible, aunque son necesarios futuros estudios, ya que no se confirma su validez y fiabilidad.

Ante los resultados obtenidos, aunque las apps encontradas resultan de gran utilidad para el manejo clínico diario de pacientes que han sufrido un ictus, sería conveniente la creación de una app que pueda realizar una valoración objetiva, mediante escalas validadas, de alguna variable física del sujeto y, que además, incorpore herramientas de tratamiento de dicha disfunción, pudiendo observarse así el progreso y evolución del paciente en una misma app.

Por otra parte, una aplicación importante, que tendría gran repercusión sobre el tratamiento de los sujetos que han padecido un ictus, sería la incorporación de estas apps en la rehabilitación domiciliaria, es decir, en telerehabilitación. Supondría grandes ventajas en cuanto a reducción de costes, ya que solo se precisa el uso del smartphone. De esta manera, el sujeto que ha padecido un ictus, podría realizar en casa programas de tratamiento (sobre la destreza y coordinación manual, corrección de postura, ejercicios respiratorios, mejora de la calidad del gesto durante las AVDs⁵¹, etc.) mediante apps, mientras el profesional sanitario puede seguir la evolución de los resultados de forma remota. Todo ello, sumado a la facilidad de uso proporcionada por un interfaz sencillo e interactivo, y al componente lúdico que presentan las apps basadas en juegos, (tales como: Rock & Troll y rueda la bola, Clock Yourself, Isquio Stroke Rehabilitation, Orientate, y ReHand), podría incrementar la adherencia al tratamiento^52,53.

En esta línea está van der Berg et al⁵⁴, que refiere un estudio realizado con 63 sujetos que incluía ejercicios individualizados a realizar mediante una app para iPad. Tras dichos ejercicios se reevaluó a los pacientes obteniendo una mejora en las AVD, menor fatiga en los cuidadores, menos reingresos hospitalarios y mayor autosuficiencia. Sin embargo, la evidencia científica sobre la telerehabilitación en sujetos que han sufrido ictus, aún está en continua discusión. Así, Laver et al⁵⁵ realizaron una revisión de telemedicina postictus, incluyendo 10 ensayos y un total de 933 participantes. En general, los estudios fueron pequeños y contenían información inadecuada, sobre todo en el cegamiento de los evaluadores. Las intervenciones y las comparaciones variaron, lo que significa que en la mayoría de los casos no era adecuado agrupar los estudios, y no se encontró evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre los efectos de la intervención en la movilidad. Entre los 10 artículos tampoco se encontró ninguno que evaluara la rentabilidad. En una revisión sistemática de las intervenciones de telerehabilitación para el cuidado del paciente tras ictus realizada por Johansson y Wild en 2011⁵⁶ se identificaron una gran variedad de intervenciones postictus con telerehabilitación. Se analizaron 9 estudios con una gran variedad de intervenciones en telemedicina, y en la mayoría se demostraron resultados prometedores, aunque no se obtuvieron resultados concluyentes de la eficacia relacionada con los costes de la intervención, y todos ellos tenían un tamaño muestral bajo. En sentido contrario, encontramos un estudio reciente publicado por Chen et al⁵⁷, dirigido a la recuperación física y supervisión de los pacientes con hemiplejia, tras 60 sesiones de tratamiento en 54 pacientes, obtuvieron que los resultados no mostraban diferencias significativas entre ambos grupos (grupo control y grupo con tratamiento de telemedicina).

Por otro lado, se debe destacar el auge del uso de los denominados “wearables”, que se basan en el uso de dispositivos informáticos interconectados que siempre acompañan al usuario, cómodos y fácil de mantener y usar, tan discretos como llevar ropa⁵⁸. Gracias a la miniaturización de los componentes electrónicos, se han podido desarrollar muchos dispositivos portátiles de tecnología para vestir^20,59, tales como los smartwatches o smartbands. Éstos permiten monitorear a los pacientes sujetos a condiciones crónicas. El uso de este tipo de tecnología en combinación con el uso de apps de dispositivos móviles, abriría un mundo de posibilidades en la monitorización continua de pacientes que han sufrido ictus. No obstante, en la actualidad no están disponibles este tipo de sistemas.

Con respecto a las limitaciones que encontramos en el presente estudio, podemos destacar las siguientes:

Por otra parte, se realiza una clasificación de las apps y se busca la evidencia de las apps clasificadas, acción que no se ha realizado anteriormente en la literatura científica.

En conclusión, existe evidencia sobre la efectividad y fiabilidad del uso de apps para el tratamiento y valoración de personas que han sufrido ictus. Los resultados presentados en el presente estudio pueden servir como guía, teniendo en cuenta las características de cada app, para valorar y establecer un plan de tratamiento basado en las nuevas tecnologías, ajustándose a las necesidades del paciente. Teniendo en cuenta el número de apps que tienen soporte científico y que obtienen resultados favorables, se puede concluir que las apps de valoración nos aportan generalmente mayor fiabilidad que las apps para el tratamiento. Asimismo, hay que recalcar la necesidad de seguir investigando en el área de la mHealth para los pacientes que han sufrido ictus, con el fin de ofrecer la mayor calidad asistencial posible, teniendo siempre en cuenta sus necesidades, a la vez que se abaratan costes.