INTRODUCCIÓN

La aféresis o apairesos en griego (separar) es un procedimiento que apareció aproximadamente en la década de los 70¹. En la actualidad existen diferentes equipos que permiten la recolección de uno o varios componentes sanguíneos, dando como resultado la plaquetoféresis, la plasmaféresis, la leucocitaféresis y la eritroaféresis, los cuales presentan un alto grado de pureza en el componente obtenido, consistencia en los volúmenes y dosis predecibles². A esto se suman otras ventajas, como la disminución del riesgo de alo-inmunización y refractariedad, un mayor número de donaciones por persona al año y la reducción de la transmisión de infecciones³.

Pese a sus ventajas, los procedimientos de aféresis pueden generar diferentes reacciones adversas. Particularmente, en la plaquetoféresis se han reportado incidencias menores al 4%, siendo las más frecuentes los hematomas (2,39%), otras reacciones locales (0,24%) y síncope (0,23%)⁴. Entre las reacciones a corto plazo se pueden observar las producidas por el anticoagulante (ACD-A): hormigueo y entumecimiento en el área perioral y en la periferia; mareo leve o grave con pérdida del conocimiento, relajación de esfínteres o con complicaciones; náuseas, sabor alterado, punción arterial o nerviosa, hematoma e hipocalcemia⁴. Entre las reacciones a largo plazo se pueden observar anemia, deficiencia en las reservas de hierro, trombocitopenia y leucopenia¹, aunque otros estudios han reportado que los procedimientos por aféresis, como la donación de plaquetas, no afectan los recuentos de estas células⁵.

Además, en algunos países está establecido por ley la realización de un hemoleucograma para determinar los valores basales del recuento de plaquetas, pero no se indica el rango de leucocitos mínimo o máximo para la donación. Sin embargo, en un gran número de bancos de sangre se realiza el hemograma completo, con el fin de determinar, entre otras cosas, si el donante presenta leucocitosis (recuento mayor a 10-12 x 109/L) o leucopenia (recuento inferior a 4 x 109/L)^6,7. En caso de hallar alteración en algún parámetro, los donantes no son aceptados para evitar riesgos en los pacientes y en ellos mismos.

Algunos estudios han analizado el efecto de la plaquetoféresis sobre el recuento de leucocitos con resultados diversos. Wan et al encontraron en Malasia un aumento de 0,4 x 109/L⁸, Love et al reportaron un aumento de 0,25 x 109⁄L⁹, Das et al mostraron una disminución de 0,7 x 109⁄L¹⁰, Macher et al refirieron una disminución de 0,56 x 109 /L¹¹ y Gite et al concluyeron que la donación por aféresis puede disminuirlos en 0,58 x 109⁄L¹².

Lo anterior evidencia la discrepancia en la magnitud y la dirección del cambio en el recuento de leucocitos, así como la necesidad de realizar una sistematización de la evidencia disponible. Dado que este tipo de estudios permite valorar un mayor número de investigaciones e individuos, con diferente ubicación geográfica, esto puede proporcionar una información con un mayor grado de evidencia y precisión. Igualmente, con este tipo de investigación se pueden disminuir los sesgos de selección en los estudios evaluados y encontrar tendencias en los valores evaluados, consolidar o descartar hipótesis e identificar fuentes de heterogeneidad en la evidencia disponible¹³.

Por lo expuesto, el objetivo de esta investigación fue metaanalizar el efecto de la plaquetaféresis sobre el recuento de leucocitos con el fin de brindar evidencia que mejore la seguridad de los pacientes y donantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se identificaron 31.704 estudios, se tamizaron 717 artículos al restringir la búsqueda a título/resumen y eliminar los duplicados. Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se realizó la síntesis cualitativa y cuantitativa de 19 artículos (figura 1).

Figura 1. Flujograma de búsqueda y selección. 

Los países con mayor frecuencia de artículos fueron India (cuatro estudios), Estados Unidos (tres) y Turquía, Alemania y Austria (dos estudios cada uno). Se encontraron estudios de entre 1980 y 2017, y entre 1980 y 2008 se publicó el 42% de los artículos. En total, se incluyeron 2.388 donantes de plaquetas, en algunos estudios analizados por subgrupos según el equipo utilizado o el sexo (tabla 1).

Tabla 1. Descripción de los estudios. 

^(a)Sistema de leuco- reducción;

^(b)Sistema estándar

^(c)Trima Accel;

^(d)Amicus (Single needle)

^(e)Grupo control

^(f)Amicus;

^(g)Fenwal CS-3000 Plus;

^(h)Cobe spectra;

⁽ⁱ⁾Fenwal Amicus;

^(j)Caridian BCT Trima Accel;

(k) Amicus;

^(l)Trima Accel;

^(m)Doble plaquetoféresis;

⁽ⁿ⁾Triple plaquetoféresis;

^(o)Flujo continuo;

^(p)Flujo intermitente.

El estudio del grupo de Love⁹ cumplió con un 68% de los ítems mientras que los demás cumplieron más del 70% de los criterios de STROBE. Ningún estudio explicitó la fuente de financiación ni las limitaciones y sólo el 56% indicó el cálculo del tamaño de muestra y el control de sesgos (figura 2).

Figura 2. Evaluación de la calidad metodológica. 

En los estudios sistematizados se halló una elevada heterogeneidad, como se observa en el gráfico de Galbraith, cuyo estadístico Q de Dersimonian y Laird presentó p=0,0001 y coeficiente RI del 99%. No se presentó sesgo de publicación (Prueba de Begg p=0,55937) y el gráfico de influencias evidenció que la eliminación de cualquier estudio no cambiaba la dirección ni la significación del efecto global, dando cuenta de la robustez de la medida global (figura 3).

Figura 3. Análisis de heterogeneidad con Galbraith, Sesgo de publicación con Funnel Plot y sensibilidad con el gráfico de Influencias. 

En el metaanálisis global, mediante un modelo de efectos aleatorios, se halló una diferencia de medias de -0,80 x 109⁄L (IC 95%=-1,96; 0,36 x 109⁄L) posterior al procedimiento. En el metaanálisis acumulado se determinó que el resultado global del metaanálisis (no se producen cambios en los recuentos de leucocitos por la plaquetaféresis) era independiente de aumentos en el tamaño de muestra o del número de donantes evaluados (figura 4).

Figura 4. Efecto de la plaquetoféresis sobre el recuento de leucocitos. Forest Plot y Metanalisis acumulado. 

DISCUSIÓN

En el presente metaanálisis se sistematizaron 19 estudios, comparando la variable de recuento de leucocitos antes del procedimiento de plaquetoféresis y posterior a este. El estudio se realizó en 2.388 donantes, lo que permite una mayor extrapolación de los resultados obtenidos, mayor precisión en el parámetro evaluado y un mayor poder estadístico, lo cual es un dato importante que brinda este tipo de estudios¹³.

La mayor frecuencia de estudios se encuentra en la India, donde la prevalencia de talasemias y otras hemoglobinopatías varía entre el 5 y el 40%³⁰, siendo enfermedades que usualmente requieren soporte transfusional. Esto puede indicar un alto interés en este país en la investigación de los efectos de los procedimientos por aféresis en los donantes, con el fin de conservar la salud de estos y de los receptores de los hemocomponentes. En esta investigación no se encuentran estudios en Latinoamérica, donde la prevalencia de enfermedades hematológicas, que pueden llevar a transfusión de plaquetas por aféresis, es similar a la encontrada en países con altos ingresos³¹. Esto abre un campo importante para la investigación, debido a que la población de interés puede presentar una variabilidad biológica importante.

Los estudios evaluados se han publicado desde 1980 hasta 2017, mostrando un aumento considerable en las últimas décadas. Esto evidencia un creciente interés en conocer los efectos del procedimiento, debido a las ventajas que ofrecen este tipo de hemocomponentes para los pacientes y a que son estos donantes los que mayor número de donaciones pueden realizar por año. En los años 80 y 90, la frecuencia de estudios era mucho menor, lo cual se puede explicar porque en esa época la donación se podía realizar menos veces por año (12 según los estándares de la FDA -Food and Drug Administration de EEUU-), la pérdida de células era mayor y porque era más frecuente la obtención de hemocomponentes a partir de sangre total^5,32.

Se halla una alta heterogeneidad en los resultados con estudios que mostraron aumento o reducción de diferente magnitud, lo que se podría atribuir a la variabilidad biológica o a los equipos utilizados, ya que el amplio rango de tiempo evaluado implica que, hace años, los equipos podían causar una pérdida de células o mostrar diferencias analíticas^32,33. Pese a esta heterogeneidad, el hecho de no hallar sesgo de publicación y evidenciar que ningún estudio afecta la medida combinada, permite una estimación global por efectos aleatorios que incorpora la variabilidad en el recuento de leucocitos intra e inter-estudios.

En tal sentido, el resultado final dado por el Forest Plot muestra que los procedimientos de plaquetoféresis no disminuyen el número de leucocitos. Este resultado es divergente con estudios del siglo pasado en este campo, como el desarrollado por Robbins³⁴, que mostró que solo el 18,6% de los donantes presentaron leucopenia posterior a la realización de procedimientos por aféresis de forma repetitiva. Este hallazgo también fue encontrado por Strauss en 1994³⁵, presentando una pérdida constante de leucocitos que puede llevar a una leucopenia transitoria. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tecnologías ha disminuido cada vez más la pérdida celular de leucocitos en estos donantes. En este sentido, el grupo de Fontana²⁶ encontró en 2010 un aumento en el número de leucocitos posterior a la realización de procedimientos por aféresis. Una posible explicación para dicho aumento en los donantes, posterior a los procedimientos por aféresis, es el pool marginal de leucocitos. Este permite el paso de leucocitos de “reserva” a la sangre periférica en diferentes circunstancias, tales como ejercicio, infecciones, estrés³⁶ o, en este caso, la donación, como mecanismo de compensación de los leucocitos perdidos durante el procedimiento.

Algunos estudios muestran que la circulación extracorpórea (como se da en los procedimientos por aféresis), el contacto de las células con los biomateriales de los kits³⁷ y la exposición a la fuerza centrífuga, pueden llevar a algunas reacciones adversas, como la activación de la coagulación por la vía intrínseca, una activación de los leucocitos (lo que causa inflamación) y la adhesión y activación de las plaquetas, dando como resultado una disminución de las células sanguíneas³⁸. A lo anterior se puede sumar igualmente la pérdida de sangre (20-45 mL), la cual queda en los estuches al finalizar los procedimientos³⁹. Aunque no es una pérdida importante (comparada con la que se produce por la donación de sangre total), gracias a que a que la donación de plaquetas se puede realizar con mayor regularidad, es necesario vigilar los recuentos de los donantes repetitivos.

Próximos estudios podrían realizar mediciones de marcadores de inflamación, de productos de activación del complemento y de activación celular tanto en el donante (antes, durante y después del procedimiento) como en el hemocomponente obtenido, y su relación con las características demográficas de los donantes y según las tecnologías disponibles (tipo de biomaterial empleado en la fabricación del kit, fuerza centrífuga empleada, velocidades de extracción e infusión), con especial énfasis en el grado de afectación del balance hemostático del donante.

Esta investigación tiene limitaciones, como el hecho de que los estudios evaluados no presentan datos fisiológicos de los donantes ni de la periodicidad de las donaciones, lo que puede presentar un problema en el momento de evaluar los cambios propios de cada donante. Estudios posteriores deberían comparar varias tecnologías, realizar mediciones más exhaustivas durante el procedimiento y hacer seguimientos posteriores al día de la donación para establecer sí el recuento aumenta, disminuye o permanece estable.

Como conclusión, se puede afirmar que la donación de plaquetas por aféresis no afecta el recuento de leucocitos en los donantes. En el siglo pasado se reportaban reducciones en este parámetro, explicadas por la pérdida de sangre en los estuches utilizados para el procedimiento y por los efectos producidos en las células sanguíneas por los biomateriales de los estuches. En la actualidad, sin embargo, se evidencia la alta seguridad de la plaquetoféresis para el recuento de glóbulos blancos.