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INTRODUCCIÓN
Los cuidados paliativos incluyen el enfoque de mejora para la calidad de vida de los pacientes y sus familiares ante los problemas asociados a una enfermedad terminal mediante la prevención, el alivio del sufrimiento, la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales1. El aumento de la esperanza de vida, junto a la creciente tasa de enfermedades crónicas en la población, hace que este proceso pueda dilatarse de forma diferente en el tiempo, siendo difícil predecir el momento exacto de la muerte de una persona2. Sin embargo, independientemente de cual sea su evolución, la etapa final del proceso engloba la denominada atención al final de la vida (FV), es decir, aquellos cuidados centrados en los momentos previos a la muerte y que suelen coincidir con la denominada fase de agonía3.
En el contexto social actual, el progreso de los hospitales como medio asistencial ha promovido que los cuidados al FV se hayan desplazado desde el hogar al ámbito sanitario, convirtiéndose así en una responsabilidad de los sistemas de salud4. En consecuencia, se ha generado un aumento de determinados servicios especializados en patologías y sucesos íntimamente asociados al proceso de la muerte, como las unidades de atención al paciente crónico-dependiente o los servicios de cuidados paliativos5. No obstante, el fallecimiento de una persona puede acontecer de forma casual en departamentos donde la atención terminal no se corresponde con los cuidados habituales ejercidos por los profesionales. Es el caso concreto de los servicios de urgencias, departamentos cuyas competencias sanitarias están centradas en estabilizar y conservar la vida de las personas6,7.
Las investigaciones al respecto señalan que, cuando un paciente fallece en el servicio de urgencias, la muerte puede acontecer desde dos perspectivas diferentes según la causa y origen de la misma8,9. En primer lugar, se encuentran los pacientes que acuden al servicio por problemas de salud de origen agudo/crítico. Son patologías relacionadas con las competencias profesionales más comunes en emergencias, cómo las afecciones de origen cardiaco/neurológico en personas previamente estables; o los accidentes con secuelas traumatológicas10. En segundo lugar, aparecen aquellos pacientes que fallecen por causas crónicas/paliativas. Es decir, pacientes de edad avanzada, o con una patología terminal ya conocida que, por un empeoramiento de su sintomatología, acuden al servicio y acaban falleciendo en él11.
Los recursos en éste ámbito asistencial son pobres para autores como Kongsuwan et al, donde refieren las dificultades que presentan los profesionales para afrontar la muerte en un medio donde salvar la vida es la prioridad, entendiendo la muerte como un fracaso del proceso asistencial12. Iglesias y La Fuente señalan importantes déficits en la logística que dificultan la atención terminal de estos departamentos en nuestro país. Concretamente señalan una falta de comunicación interdisciplinaria entre los distintos niveles asistenciales, resaltando cómo una adecuada red de atención entre profesionales de emergencias, especialistas y atención primaria puede evitar la llegada de pacientes a los servicios de urgencias con una muerte inminentemente cercana en el tiempo13. Estos autores coinciden además en señalar que la falta de recursos, presentes en otros países y una inadecuada estructura arquitectónica y organizativa, no favorecen los cuidados al FV en los departamentos14, así como la falta de formación por parte del personal de emergencia en cuidados paliativos15.
Durante el fallecimiento de un ser querido acontecen varios conflictos de índole familiar, social y espiritual que afectan en sí al bienestar de la persona. En concreto, la etapa final se presenta para muchos familiares como un momento estresante y angustiante, sintiéndose desbordados ante la falta de recursos para enfrentar el proceso, lo que genera en ocasiones la derivación del enfermo al servicio de urgencias16. Sin embargo, en este medio los cuidadores y familiares resaltan una falta de intimidad, asesoramiento y apoyo emocional por parte de los profesionales sanitarios, experimentado así una situación traumática durante el proceso asistencial17.
El escenario de la atención al FV en los servicios de urgencias presenta pues una serie de elementos que, en su mayoría, son implícitos y dificultan el estudio del proceso de la muerte a través de métodos de investigación más convencionales, manteniendo parte de esta realidad oculta o negada. En nuestro contexto, este hecho resalta la necesidad de abordar el problema de salud expuesto mediante una metodología más amplia que, en definitiva, permita analizar y evaluar de forma consciente los factores que envuelven al profesional durante el cuidado del paciente terminal. En este caso, la investigación cualitativa en salud se presenta como una herramienta capaz de reconocer y dar respuesta a los factores más intrínsecos de la atención sanitaria. Además, este tipo de investigación es fundamental para explicar el significado de los factores medidos en estudios cuantitativos, ayudando a aumentar el nivel de evidencia de las investigaciones sobre el tema18.
En la práctica, conocer cómo afrontan los profesionales de emergencias la muerte de un paciente es fundamental para mejorar la seguridad y calidad de los servicios de salud. Además, permite conocer las deficiencias y dificultades presentadas en el medio sanitario para atender al paciente y su familia cuando va a fallecer en un servicio de emergencias. En la bibliografía se muestran varios estudios que analizan la percepción profesional de la muerte desde una perspectiva cualitativa en los DE19,20,21. Sin embargo, no existe ningún artículo de revisión que congregue los datos de las experiencias de estos profesionales y que ofrezcan una respuesta general a algunas de las siguientes preguntas de investigación: ¿De qué manera perciben y afrontan los profesionales sanitarios la muerte de un paciente en el servicio de urgencias? ¿Qué estrategias de atención profesional se describen en los estudios de metodología cualitativa ante los cuidados al final de la vida en estos departamentos?
El objetivo de esta revisión fue analizar la percepción y afrontamiento profesional en médicos y enfermeras ante la muerte de un paciente en los servicios hospitalarios de emergencias.
MATERIAL Y METODOS
Este estudio posee registrado un protocolo de revisión en la Plataforma Prospero con el número de identificación: CRD42018090980.
Criterios de inclusión:
- Tipos de participantes: Profesionales de medicina y enfermería de los DE hospitalarios.
- Criterios de inclusión: Estudios con una muestra de profesionales a tiempo completo y parcial, con una experiencia profesional mínima de un año en el departamento. Se incluyeron artículos escritos en inglés, español, portugués, francés y alemán; publicados entre el 1 enero de 2007 y el 30 de junio de 2018.
- Fenómeno de interés: El fenómeno de interés fueron las percepciones y estrategias de afrontamiento de los profesionales sanitarios ante la muerte de un paciente en el servicio de urgencias.
- Contexto: Se incluyeron estudios de hospitales terciarios, regionales y comunitarios. No se incluyeron muestras de profesionales de hospitales pediátricos.
- Tipos de estudio: Se revisaron artículos de investigaciones cualitativas con diseños basados en la fenomenología, la teoría fundamentada, la etnografía, la investigación-acción y la investigación feminista.
Estrategia de búsqueda:
La estrategia de búsqueda se desarrolló siguiendo los criterios de la Declaración PRISMA. La búsqueda se realizó en inglés y español en el orden a continuación descrito en las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus, EMBASE, CINAHL, VHL Regional Portal, Cuiden, COCHRANE LIBRARY y JBI. Los términos MESH que se incluyeron durante la misma fueron: “Attitude to death”, “Attitude of health personnel”, “Emergency medical services”, “Emergency service Hospital”, “Hospice care”, “Hospice and palliative care nursing”, “Palliative care”, “Palliative medicine”, “Terminal care”, “Terminally ill”, “Qualitative research”. Finalmente se llevó a cabo una búsqueda de las referencias citadas de los documentos seleccionados.
Evaluación de la calidad metodológica:
Se evaluaron los artículos seleccionados por dos revisores de forma independiente. Se resolvieron los desacuerdos entre ambos con una discusión y, en caso de desacuerdo, con un tercer revisor. Para la revisión metodológica, se evaluaron los artículos con la herramienta JBI Critical Appraisal Checklist for Qualitative Research22. En concreto, este instrumento valora la calidad metodología a partir de un análisis exhaustivo de los siguientes elementos en forma de preguntas (Q) : perspectiva filosófica adecuadamente establecida (Q1); congruencia entre la metodología de estudio con la pregunta de investigación (Q2), los métodos cualitativos (Q3), el análisis de los datos (Q4) y la interpretación de los resultados (Q5); adecuada referencia del paradigma teórico o cultural del investigador (Q6); control de la influencia del investigador en el estudio (Q7), adecuada representación de los participantes y sus transmisiones (Q8); aprobación ética por el organismo apropiado (Q9); adecuada redacción e interpretación de las conclusiones finales del estudio (Q10). Se incluyeron todos aquellos artículos con una puntuación positiva en el 80% de los ítems22.
Extracción de datos:
Se llevó a cabo mediante el instrumento JBI QARI Data Extration From for Interpretive and Critical Research22. Esta herramienta favorece la organización y agregación de los datos cualitativos presentes en los estudios. En los datos extraídos, se incluyeron detalles específicos relacionados con el objetivo de la revisión. Durante el proceso, se obtuvo información significativa sobre las intervenciones, las poblaciones, los métodos y los resultados de estudio.
Síntesis de datos:
Se realizó según el procedimiento para la meta-agregación de datos de la guía de JBI para revisiones sistemáticas de estudios cualitativos22. Ésta consta de tres fases: 1) Extracción de todos los hallazgos incluidos en los documentos seleccionados; 2) Desarrollo de los resultados en temas a partir de los hallazgos similares. 3) Unificación de los resultados en categorías temáticas. Los hallazgos se seleccionaron a través de la lectura crítica de los estudios seleccionados. Las categorías temáticas se agruparon en función de los conceptos definidos en los artículos revisados y fueron descritas mediante un consenso entre los dos autores encargados del proceso de revisión.
Sesgos en el proceso de revisión:
Para controlar el sesgo de publicación, se excluyeron los documentos duplicados y se amplió la búsqueda en varios idiomas. Para minimizar el sesgo de selección, se realizó la evaluación de forma ciega e independiente por dos investigadores siguiendo los criterios PRISMA y la guía para la realización de revisiones sistemáticas cualitativas de JBI22.
RESULTADOS
Estudios incluidos:
Tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión señalados en la metodología, se obtuvo un total de 20 documentos. Los resultados de la búsqueda bibliográfica se presentan en la figura 1.
Calidad Metodológica:
De los 20 artículos analizados, únicamente se obtuvieron 14 con una calificación positiva en el 80% de las preguntas de evaluación metodológica del instrumento JBI-Qualitative Critical Appraisal Checklist. Los resultados se muestran en la tabla 1.
Características de los estudios incluidos:
Todos los documentos incluidos son artículos originales. El diseño de estudio de éstos incluye técnicas cómo la observación participante o no participante, las entrevistas en profundidad o semiestructurada y los grupos focales. La muestra de los profesionales de enfermería es mucho mayor que la representada por los médicos de urgencias. Concretamente, estos últimos solo se incluyen en 6 de los 14 estudios seleccionados. La procedencia de los artículos ha sido muy variada, incluyendo muestras de Francia, España, Tailandia, China, Australia, Estados Unidos, Brasil y Reino Unido. En cuanto al año de publicación, 5 artículos se han presentado en el año 2016, 2 en 2015, 1 en 2013, 5 en 2011 y 1 en 2009. Un resumen de estos hallazgos se presenta en la tabla 2.
Tabla 2. Características de los estudios incluidos.
AO - Artículo original; CM - Características de la muestra; ES - Entrevistas semiestructuradas; GF - Grupos focales; ONP - Observación no participante; OP - Observación Participante; PE - Profesionales de enfermería.
PM - Profesionales de medicina.
Categorización temática y Meta-agregación de los datos:
Se obtuvieron un total de 268 hallazgos sintetizados en 21 temas. Los hallazgos extraídos se han estructurado y agregados entre sí atendiendo a los fenómenos de mayor interés. Se generaron 4 categorías temáticas que engloban y dan respuesta al objetivo de la revisión: categoría temática 1: Prioridad de atención profesional según las causas y origen de la muerte del paciente; categoría temática 2: Barreras del entorno en el departamento de emergencia qué dificulta los cuidados al FV para el paciente y su familia; categoría temática 3: Emociones de los profesionales ante el afrontamiento de la muerte de un paciente; categoría temática 4: Estrategias de afrontamiento profesional ante la muerte de un paciente. Los resultados de la categorización y la meta-agregación se muestran en las figuras 2, 3, 4, y 5.
Figura 2. Resumen de meta-agregación en categoría temática 1: Prioridad de Atención profesional según las causas y origen de la muerte del paciente.
Figura 3. Resumen de la meta-agregación en categoría temática 2: Barreras del entorno en el departamento de emergencia qué dificulta los cuidados al final de la vida para el paciente y su familia.
Figura 4. Resumen de la meta-agregación en categoría temática 3: Emociones de los profesionales ante el afrontamiento de la muerte de un paciente.
DISCUSIÓN
Limitaciones:
Al ser estudios de diferentes países, se ha de tener en cuenta que en cada territorio las políticas sanitarias difieren, con una diferencia en la cartera de servicios, recursos y formación en salud exclusiva de cada estado10. Además, en estos estudios la muestra de profesionales de enfermería posee una mayor representación frente a la de los médicos. Ambas cuestiones deben ser consideradas al extrapolar los resultados de la revisión a otras poblaciones. Por otro lado, en la bibliografía se presenta una confusión y un uso inadecuado de los términos “FV” y “Cuidados Paliativos”. Ambos términos se utilizan como sinónimos en diversos estudios. Sin embargo, su definición es distinta, ya que los “Cuidados Paliativos” abarcan todo el proceso de atención terminal en una persona, mientras que los cuidados al FV solo incluyen los momentos previos a la muerte23. Esto ha requerido un análisis exhaustivo y crítico de los trabajos analizados que, aun utilizando el término FV, no respondían a la pregunta de investigación y han sido descartados de la revisión. Por último, cabe señalar que algunos documentos no han podido ser incluidos en la revisión por presentarse en idiomas cuya traducción ha quedado fuera de las posibilidades de la investigación (cómo el coreano o el japonés).
Prioridad de Atención según las causas y origen de la muerte del paciente:
Los profesionales de emergencias están formados en cuidados críticos, pero el nivel de los conocimientos aplicados al paciente moribundo es inferior debido a que estos no perciben su cuidado como parte de su labor asistencial24. De esta forma, la atención es mayor en los casos donde la muerte está relacionada con actividades propias de los DE, dando una mayor prioridad a las muertes relacionadas con una causa de origen agudo/critico7.
El afrontamiento profesional ante la muerte también es percibido de forma distinta por médicos y enfermeras. Chan et al señalan cómo las enfermeras son más conscientes del fallecimiento de un paciente en un proceso agudo/critico, aceptando la muerte cuando las medidas de resucitación no son efectivas, a diferencia de los médicos, que continúan con los tratamientos de salvación a pesar de la situación terminal inminente8.
En la bibliografía actual varios estudios dan respuesta a las diferencias en la percepción profesional al FV entre los casos por enfermedad aguda/crítica y crónico/paliativa. Por un lado, autores como Grudzen et al señalan la diferencia en la atención de ambas causas por una falta de directrices clínicas en los cuidados al FV25. Otros autores, como Bailey et al manifiestan este hecho con un mayor aislamiento y abandono de la atención del paciente que fallece por una patología crónica en los DE26. Concretamente, Grudzen et al explican este último comportamiento por una falta de aceptación o rechazo de los profesionales de urgencias por no considerarlo un servicio adecuado para ofrecer cuidados terminales23. Por otro lado, Rivet et al indican que la atención inadecuada ante una muerte agudo/crítica no es responsabilidad total del profesional de emergencias, ya que se trata de eventos con una rápida evolución en el tiempo que limitan las posibilidades de planificar unos cuidados paliativos de calidad27.
Barreras del entorno en el DE qué dificultan los cuidados al FV para el paciente y su familia:
Los profesionales sanitarios perciben el DE cómo un entorno estresante, caótico, ruidoso y con poco tiempo para ofrecer cuidados de calidad al FV7,28,29. La alta demanda de los servicios, junto a la alta necesidad de atender a muchos pacientes, generan una alta carga de trabajo que explica la falta de tiempo del profesional para dar cuidados terminales23,21. Así lo indica Ka-Ming Ho en su estudio, señalando la elevada carga de trabajo como el principal obstáculo para ofrecer cuidados de calidad al FV en los DE30. Las características arquitectónicas tampoco facilitan los cuidados al FV, ya que los servicios de urgencias actuales están diseñados para ofrecer una atención crítica y aguda, con falta de estructuras que faciliten los cuidados terminales18,20,31. Concretamente en el estudio de Beckstrand et al, las enfermeras señalan el mal diseño de los DE como uno de los 3 principales obstáculos para proporcionar una atención terminal optima32. Las pautas de atención en la bibliografía reconsideran la necesidad de generar cambios en el diseño que favorezcan la atención al FV33,34. Concretamente, Hogan et al And Bailey et al resaltan la necesidad de crear espacios específicos que garanticen la privacidad de la familia y del paciente que va a fallecer en el servicio21,35.
La necesidad de formación en cuidados al FV es otra de las barreras más señaladas en la bibliografía actual15,36. Por un lado, los profesionales señalan su preocupación por la falta de conocimientos en asuntos médico-legales y por las pautas de atención en el manejo de los síntomas al FV25,32. De igual modo, Russ et al presentan en su estudio el deseo de los profesionales de mejorar las habilidades de interacción en el trato con pacientes al FV, indicando un conocimiento limitado en esta área de especialización37. Por el contrario, autores como Decker et al señalan cómo los profesionales refieren no necesitar formación en cuidados paliativos, valiéndose de su propia experiencia para atender a los pacientes que fallecen en el servicio23. Ante esto, autores cómo Forero et al proponen el entrenamiento de simulación cómo estrategia de formación para mejorar las habilidades del manejo de los cuidados terminales38. Tzu-Chieh et al profundizaron más en el tema, validando la eficacia de un programa de atención al paciente con necesidades paliativas en emergencias, demostrando mejorar la capacidad de las enfermeras de estos servicios en los cuidados39.
Emociones de los profesionales ante el afrontamiento de la muerte de un paciente:
Los profesionales de los DE manifiestan diferentes emociones al tratar con el paciente y su familia. Respecto al FV. Weiland et al señalan que la frustración profesional aparece al no poder proporcionar un nivel adecuado de atención en enfermedades terminales33. El sufrimiento se asocia al contacto con la familia ante la pérdida de la vida del paciente40. La inseguridad se ha relacionado con déficits educativos en aspectos legales y éticos al FV y a la falta de estrategias de atención hacia el paciente18. Así pues, las emociones negativas fomentan la evitación profesional ante el proceso de la muerte, limitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento personal31. Granero-Molina et al señalan que los profesionales de urgencias evitan el contacto con el paciente al no ser capaces de lidiar con las efusiones emocionales que acompañan al proceso de la muerte20. Otros por el contrario indican que los profesionales de emergencias sí poseen herramientas emocionales adecuadas basadas en la propia experiencia y que han sido adquiridas durante situaciones pasadas en el cuidado de pacientes terminales41. El desarrollo de herramientas sobre inteligencia emocional y manejo de la ansiedad mediante el control emocional y el desarrollo de habilidades interpersonales y terapéuticas podrían ayudar a preparar al profesional ante los cuidados al FV7,12,1). En la literatura, Wolf et al señalan la importancia de avanzar en la investigación que enlaza inteligencia emocional con educación, práctica y liderazgo de enfermería7. Del mismo modo, Tome et al sugieren profundizar en la identificación y la conmoción por el sufrimiento del familiar en duelo, así como en las propias vivencias del profesional ante la muerte40. Estos últimos además manifiestan emociones positivas por parte del profesional de urgencias durante los cuidados al FV. Concretamente, señalan la empatía, los cuidados no protocolizados o invisibles (acompañamiento, escucha activa) como parte de las emociones positivas dentro de la atención terminal en los DE.
Estrategias de afrontamiento profesional ante la muerte de un paciente:
En las causas de muerte de origen agudo/crítico, la despersonalización y percepción del cuerpo como un objeto dificulta la atención en las necesidades de los pacientes y familiares al FV7, relacionándose en la bibliografía con mayores niveles de agotamiento profesional20. Por otro lado, En las patologías de origen crónico/paliativo, los profesionales de urgencias suelen ubicar al paciente y su familia en zonas alejadas y aisladas de la unidad. En ambos procesos el profesional intenta evitar el contacto con el paciente, generando una menor atención profesional, disminuyendo la comunicación y resolución de la muerte con el enfermo y su familia26,42. Ante estas actitudes, la bibliografía resalta la importancia de desarrollar distintas estrategias de afrontamiento, como la presencia de familiares durante el proceso de reanimación, mejoras en la comunicación profesional-paciente, o la resolución de casos clínicos aislados mediante la discusión del equipo de salud28,21.
Ante la falta de estrategias, los profesionales de los DE transfieren a menudo la atención del paciente terminal a otros proveedores de servicios, evitando el conflicto y desvinculándose del proceso de atención del paciente43. Autores como Hogan et al difieren sobre este hallazgo, señalando que el trabajo interdisciplinar y la colaboración entre servicios centrados en la atención terminal es adecuada en los DE21 .Otros, como Granero-Molina et al señalan una falta de colaboración entre los propios miembros del equipo de urgencias. Concretamente entre médicos y enfermeras, donde la marcada diferenciación de roles y funciones de cada profesional en el servicio dificulta la colaboración conjunta de los cuidados al FV, generando la denominada “fragmentación de la atención”20. Ante lo expuesto, la bibliografía al respecto resalta las ventajas de la colaboración multidisciplinar tanto dentro como fuera de los DE, señalando cómo ésta favorece el proceso de los cuidados y ofrece a los profesionales de urgencias nuevas estrategias de comunicación y afrontamiento10,44.
Por último, cabe resaltar la importancia que posee para el profesional la propia experiencia y percepción del proceso de la muerte en la atención al FV. Las propias creencias son utilizadas como una estrategia eficaz en el afrontamiento de la muerte, aportando al profesional un conocimiento adquirido a través de sus propias experiencias en el departamento33.
Futuras investigaciones
La población de estudio de esta revisión se centró en profesionales de medicina y enfermería de los DE. En estos trabajos los autores no diferencian la percepción de ambas categorías desde las funciones y roles propios de cada profesión, por lo que se resalta la necesidad de analizar este factor en futuras investigaciones. Del mismo modo, explorar la percepción y las estrategias de afrontamiento de otras categorías sanitarias con menor representación en los estudios actuales ayudaría a conocer con mayor profundidad la situación de este fenómeno.
Durante la revisión, se ha observado una falta considerable de estudios en DE de entornos rurales. Se señala la necesidad de explorar en un futuro la atención al FV por los profesionales que atienden en este medio.
Los resultados de la revisión pueden ser útiles para orientar las políticas sanitarias y las estrategias de acción profesional dirigidas a varios objetivos, siendo el primero y central el mejorar la atención del paciente y sus familiares al FV en los DE. Esto requerirá una serie de cambios, entre ellos se destaca una mejora en la distribución de los espacios en estos departamentos, la actualización de la formación profesional al FV y la mejora en la comunicación interdisciplinar entre el equipo de urgencias y otros profesionales especializados en cuidados paliativos.
