INTRODUCCIÓN

Las personas esplenectomizadas padecen infecciones bacterianas invasivas con una frecuencia de hasta 50 veces mayor que las sanas, habiéndose estimado la incidencia anual de dichas infecciones en 11 casos por 1.000 esplenectomizados¹. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis ocasionan, respectivamente, entre el 50-90%, 5-15% y 5-15% de los casos².

Organismos internacionales³ y nacionales^4,5 recomiendan vacunarles frente a bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo A,B,C,W,Y y H. influenzae de tipo B), así como frente a la gripe. Pese a ello, las coberturas vacunales obtenidas son bajas^6,7,8, habiéndose descrito, en diversos países^6,7, tasas vacunales de hasta el 20% frente a neumococo⁶, 9,4% frente a H. influenzae B⁶ y 7,8% para N. meningitidis C⁷. En España, recientemente, se han documentado coberturas entre el 5,7% para N. meningitidis C y el 23,8% para S. pneumoniae⁸. Estos hallazgos evidencian la necesidad de implementar intervenciones de mejora, entre las que se ha sugerido captar activamente a estos pacientes o impartir formación a los profesionales sanitarios⁸.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la puesta en funcionamiento de una consulta de vacunas para pacientes con elevada vulnerabilidad clínica (en esplenectomizados), sobre las coberturas de vacunación frente a bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo C y H. influenzae de tipo B).

SUJETOS Y MÉTODOS

Estudio cuasiexperimental con controles históricos desarrollado en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Dicho centro presta asistencia a las 294.000 personas incluidas en el Sector Sanitario III de Aragón; en él se realizan un promedio de 20 esplenectomías/año, generalmente en adultos.

Hasta abril 2014 la vacunación de los esplenectomizados se llevaba a cabo en plantas de hospitalización y/o en atención primaria, según indicaciones del médico responsable del paciente. En mayo 2014 el Servicio de Medicina Preventiva puso en funcionamiento una consulta de vacunas para pacientes adultos, que incluía a esplenectomizados; para ello se efectuaron las siguientes actividades: a) acordar con los Servicios del hospital remitir a estos pacientes para vacunarse en la consulta citada, b) consensuar con los Servicios el programa vacunal (una dosis de vacuna antineumocócica conjugada 13-valente y frente a H. influenza tipo B; dos meses después, una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente y de vacuna conjugada antimeningococo C; tras ello, recomendación de dosis de recuerdo de vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente a los cinco años), c) establecer vacunar mínimo 2 semanas precirugía; en las urgentes vacunar preferiblemente a los 14 días postintervención^5,9; si la esplenectomía se acompañaba de radio o quimioterapia, intentar vacunar 2 semanas antes del comienzo o 3 meses después de su finalización, d) acordar con el Servicio de Farmacia que únicamente distribuyera dichas vacunas para pacientes adultos a nuestra consulta, y e) facilitar en la consulta información sobre los motivos de vacunar, riesgos/beneficios, valorar individualmente la indicación (según antecedentes vacunales, interacciones y contraindicaciones), y elaborar un informe sobre inmunización, disponible en la intranet del Servicio Aragonés de la Salud.

Se consideraron grupo control y grupo intervención a los esplenectomizados en nuestro hospital entre, respectivamente, enero 2012-abril 2014 y mayo 2014-diciembre 2016, dado que fue el tiempo que se estimó necesario para disponer de 26 pacientes por grupo (considerando una potencia del 90%, tasa vacunal en grupo control del 24%(8) y en grupo intervención del 67%).

Se compararon la cobertura vacunal global y específica para cada vacuna según el grupo. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 o más años residentes en la provincia de Zaragoza. Fueron excluidos del estudio los pacientes fallecidos dos meses y medio después de la cirugía.

Los esplenectomizados se identificaron mediante la base de datos del Servicio de Documentación con el código 41.5 de la CIE-9-MC. Para cada paciente se obtuvo la siguiente información revisando las historias de atención especializada y de atención primaria: sexo, fecha y país de nacimiento, lugar de residencia, alergias, fecha de cirugía, tipo (urgente o programada), motivo, Servicio responsable del paciente, vacunas administradas y fechas de administración.

Se realizó un análisis descriptivo, en el que las variables cualitativas se expresaron en forma de frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas mediante media y desviación estándar (DE). Se dicotomizó la variable motivo de esplenectomía en médica y traumatismo. Las coberturas de vacunación según grupo de estudio se compararon usando la prueba chi-cuadrado, tomando como cifras de referencia las del grupo control; para cuantificar la magnitud de las asociaciones se calculó el Riesgo Relativo (RR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Además, se analizó la existencia de diferencias en el resto de variables consideradas según grupo de estudio, utilizando la prueba chi-cuadrado para las variables cualitativas y la t de student para las cuantitativas.

El nivel de significación estadística considerado en los contrastes de hipótesis fue p<0,05, y el programa de análisis estadístico empleado el SPSS v22.0.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se realizaron 96 esplenectomías. Tras excluir a los pacientes que no cumplían los criterios de selección, la muestra fue de 80 pacientes, 35 en el grupo preintervención y 45 en el postintervención, con una edad media de 55,9 (DE: 17,0) años, siendo hombres un 61,3% (tabla 1). Ninguno presentaba alergias a los componentes de las vacunas.

Entre las características de las esplenectomías, 62 (77,5%) fueron por causa médica, 59 (73,8%) se realizaron de forma programada, siendo los Servicios de Oncología (35%) y Hematología (27,5%) los responsables del mayor número de pacientes (tabla 1). Según el grupo no se detectaron diferencias significativas en ninguna de las características clínicas y sociodemográficas (tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficas según grupo de estudio. 

Resultados expresados como frecuencias absolutas (n) y relativas (%); DE: Desviación Estándar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

De los 80 pacientes, 54 (67,5%) recibieron alguna vacuna. La mayor cobertura de vacunación se obtuvo para la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (65%), seguida de la vacuna frente a Haemophilus influenzae de tipo B (62,5%), de la vacuna antimeningocócica C (52,5%) y de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (45,0%). Un total de 32 pacientes (40,0%) recibieron todas las vacunas.

Según grupo, se evidenciaron mejorías significativas tanto en las coberturas de vacunación globales (17,1% en el periodo preintervención y 57,8% en el postintervención; RR (IC95%)=3,37 (1,56-7,27)), como en las coberturas de vacunación específicas (tabla 2), a excepción de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. El mayor incremento en la tasa de vacunación se observó para la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, que aumentó en 44,4 puntos porcentuales (tabla 2).

Tabla 2. Coberturas de vacunación según grupo de estudio. 

Resultados expresados como frecuencias relativas (%) y absolutas (n); RR (IC95%): riesgo relativo (intervalo de confianza del 95%).

DISCUSIÓN

Este estudio es el primero que evalúa el impacto que tiene, sobre las coberturas de vacunación de esplenectomizados, el implementar una consulta hospitalaria de vacunas en nuestro país. En él se ha observado una importante mejoría, tanto en la tasa global como específica de determinadas vacunas.

Las coberturas de vacunación en el periodo postintervención son similares o mayores que las obtenidas por diversos autores tras desarrollar otro tipo de medidas de mejora. Así, Gallone¹⁰ consiguió incrementar, en un hospital italiano, las tasas de vacunación antineumocócica conjugada 13-valente (de 11,3% a 66,7%), antimeningocócica conjugada ACYW135 (de 13,2% a 66,7%) y frente a Haemophilus influenzae de tipo B (de 9,4% a 66,7%), tras implantar un protocolo consistente en ofrecer a los esplenectomizados vacunarles durante su hospitalización¹⁰.

Meier-Stephenson¹¹, en una red de hospitales y centros de salud canadiense, desarrolló un programa basado en implementar el “kit de vacunación periesplenectomía” (compuesto por una hoja de prescripción de vacunas -una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, una dosis de vacuna conjugada antimeningocócica C y una dosis de vacuna frente a Haemophilus influenzae de tipo B-, las tres vacunas, una hoja informativa para pacientes y médicos de primaria, y una cartilla vacunal). Así, las coberturas de vacunación pasaron del 91% al 100% para la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, del 75% al 97% para la vacuna antimeningocócica y del 68% al 93% para la vacuna frente a Haemophilus influenzae de tipo B¹¹. Pese a que nuestros resultados no son tan buenos, se debe resaltar que el programa aplicado por Meier-Stephenson podía administrarse de una sola vez, mientras que el nuestro, donde se incluyen las vacunas antineumocócicas conjugada 13-valente y polisacárida 23-valente, precisa emplear dos momentos diferentes con una diferencia mínima de 8 semanas^4,5,12, cabiendo esperar que a mayor número de citas se produzca un menor cumplimiento.

Respecto a las mejoras en las coberturas según vacuna, destaca el incremento para la antineumocócica conjugada 13-valente. Un factor que puede haber contribuido es que, desde agosto 2016, la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud haya establecido que dicha vacuna se considere como medicamento de uso hospitalario para las indicaciones financiadas¹³ (y que en Aragón incluyen a asplénicos¹⁴). Por su parte, evaluar la cobertura con dicha vacuna en esplenectomizados supone otra novedad en nuestro país, dado que ningún otro estudio ha aportado tal información^{8,15,16,17,18,19}.

Pese a los resultados obtenidos aún existe un importante margen de mejora. Por ello, es preciso desarrollar nuevas acciones, como llamar a los pacientes para recordarles sus citas, dado que así se podría contribuir a minimizar el absentismo en nuestra consulta y por ende mejorar las coberturas de vacunación²⁰, habida cuenta, además, que con las recientes recomendaciones vacunales de nuestro Ministerio de Sanidad para pacientes adultos esplenectomizados (en las que se sustituye la dosis de vacuna conjugada antimeningocócica C por dos de vacuna conjugada tetravalente antimeningocócica; se recomienda administrar dos o tres dosis de vacuna antimeningocócica B, según el tipo de vacuna utilizada, y la administración de la pauta secuencial antineumocócica: vacuna conjugada 13-valente seguida de vacuna polisacárida 23-valente con un intervalo recomendado de 12 meses)⁴, completar todo el programa de vacunación adecuadamente supondrá citar al paciente en más de dos ocasiones. Asimismo, se hace preciso desarrollar una futura investigación con la finalidad de analizar los factores asociados a la no vacunación, con el objetivo de poder incidir sobre ellos y mejorar aún más las coberturas vacunales.

Entre nuestras limitaciones se encuentra el posible solapamiento entre los dos periodos estudiados. No obstante, su presencia habría disminuido las diferencias observadas entre grupos, y sin embargo pese a ello se obtuvieron diferencias significativas.

Implantar una consulta hospitalaria de vacunas, que incluya a esplenectomizados, representa una estrategia organizativa relevante para mejorar sus tasas vacunales, y subsecuentemente para disminuir el riesgo de que sufran determinadas enfermedades infecciosas graves.