INTRODUCCIÓN

Las influencias negativas del trabajo a turnos en la vida social y familiar, el estado de ánimo, el sueño, la alimentación, y en general, sobre los hábitos de vida y el bienestar, acumulan evidencias día a día¹.

Los trabajadores a turnos tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo como el tabaquismo, las dislipemias y la obesidad, y el riesgo de enfermedad cardiovascular está aumentado en estas persona^2,3,4,5,6,7.

El síndrome metabólico (SMet) se define como una asociación de varios factores de riesgo, tales como la obesidad abdominal, la dislipemia, la hiperglucemia y la elevación de la tensión arterial⁸, los cuales predisponen a los trabajadores a sufrir un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. Tanto el SMet como otros factores de riesgo cardiovascular han sido estudiados en relación al trabajo a turnos, definido por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) como “todo trabajo que se realice durante un período mínimo de siete horas consecutivas, que comprenda el intervalo entre medianoche y las cinco de la mañana y que será determinado por la autoridad competente previa consulta con las organizaciones empresariales y de trabajadores o por medio de convenios colectivos”⁹.

Esta definición da pie a que diferentes instituciones a nivel nacional emitan las suyas propias^10,11,12 y a que puedan encontrarse multitud de éstas en las investigaciones^6,13. Las distintas definiciones del trabajo a turnos, las características propias de los sectores profesionales que realizan turnos (por ejemplo, el sanitario frente al químico), los distintos tipos de turnos, la alternancia entre el trabajo diurno y nocturno, el sentido de rotación, un número bajo de años acumulados a turnos, así como las diferencias en los componentes que han de valorarse en el diagnóstico del SMet, hacen que las conclusiones de los estudios sean, a menudo, opuestas.

En estudios que relacionan el trabajo a turnos y el aumento de peso existen autores que han encontrado relación^14,15,16,17, mientras que otros lo niegan total¹⁸ o parcialmente, esto es, sólo encuentran asociación si el turno tiene más de 12 horas de trabajo^19,20.

Incluso estudios que incluyen variables de confusión como la actividad física, las conductas sedentarias y el sueño, llegan a conclusiones contradictorias^21,22, por lo que es necesario definir claramente las características del turno al que se someten los trabajadores²³, junto al SMet y otros factores de riesgo cardiovascular.

Teniendo en cuenta lo expuesto, nos planteamos conocer la asociación entre trabajo a turnos y los hábitos de vida y la salud cardiovascular de trabajadores pertenecientes a una industria química, con el objetivo de identificar los factores de riesgo que pudiesen influir en la salud de éstos.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal analítico entre 2018 y 2019, en población trabajadora de una empresa del sector químico de Cádiz (España). Para una prevalencia esperada de SMet del 15%, una población de 852 trabajadores, una seguridad del 95% y una precisión del 2%, se obtuvo una muestra inicial de 503 personas. Finalmente, la muestra estuvo compuesta por 515 trabajadores, estableciendo una ratio de 1:3 (129 trabajadores con turnicidad y 386 trabajadores sin turnicidad). Fueron seleccionados por muestreo aleatorio estratificado mediante las variables de turnicidad, edad y sexo.

Los datos se obtuvieron de los exámenes de salud anuales, que incluyen la autorización por escrito para recoger y tratar los datos según el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos.

Los criterios de inclusión fueron pertenecer a la plantilla de la empresa y realizar el examen de salud laboral en el periodo 2018-2019. Los de exclusión fueron:

RESULTADOS

Descripción de la muestra de estudio

Un total de 515 trabajadores fueron estudiados, de los cuales 407 (79%) eran hombres. 129 realizaban trabajo a turnos (25%), siendo el tiempo medio de permanencia en los turnos de 17,2 años (DE= 6,2). La prevalencia de fumadores fue del 29,1% IC (25,2-33,3), mayor en mujeres (32,4%) que en hombres (28,3%), p=0,4. Por su parte, la edad media global fue de 45,3 (DE=7,9) años IC (44,6-46), donde los hombres mostraron mayor edad media (46,4 años; DE=7,7) que las mujeres (41,3 años; DE=7,2), con p<0,001.

La tabla 1 recoge las principales características de la muestra según el trabajo a turnos, destacando que el 98,4% de los trabajadores a turnos eran hombres (p<0,001) y que el 24,8% de los trabajadores con turnicidad laboral desarrollaban una actividad física moderada/intensa frente al 59,8% de los trabajadores sin turnicidad (p<0,001). Se obtuvo la misma prevalencia global para obesidad e hipertensión arterial: 15,5% IC (12,5-19). En relación a la obesidad, la prevalencia en los trabajadores con turnicidad fue mayor (20,9%) que en el grupo sin turnicidad laboral (13,7%), con p=0,05. Finalmente, en cuanto a los parámetros bioquímicos, los niveles de colesterol HDL, triglicéridos y ácido úrico fueron significativamente superiores en los trabajadores a turnos (p<0,001).

Tabla 1.  Descripción de la muestra según variables de estudio. 

CC: Circunferencia de la cintura; ICT: índice cintura-talla; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; HTA: TA≥140/90 mmHg.

Prevalencia de Síndrome Metabólico y sus componentes

La tabla 2 muestra la prevalencia de SMet y de sus componentes según la turnicidad laboral. Un total de 61 trabajadores mostraron SMet (3 o más componentes), resultando una prevalencia global del 11,9% IC (9,1-15). De ellos, 20 trabajaban a turnos (15,5%) y 41 sin turnicidad (10,7%), con p=0,15. Por sexos, la prevalencia de SMet en hombres fue del 14,8% por el 0,9% en mujeres (p<0,001).

Tabla 2.  Prevalencia de SMet y número de componentes en la muestra según turnicidad. 

SMet: Síndrome Metabólico.

En orden al número de componentes, se encontraron diferencias significativas en el grupo sin ningún componente, donde los trabajadores sin turnicidad alcanzaron el 42,8% frente al 33,3% de los trabajadores a turnos (p<0,05). Referente al tipo de componente de SMet (figura 1), la glucemia elevada (≥100 mg/dl) fue el factor de riesgo más prevalente (30,9%), seguido de la tensión arterial (≥130/85 mmHg) con una prevalencia global del 27,6%.

Nota: CC: Circunferencia de la cintura; TA: C-HDL: colesterol HDL; TG: triglicéridos.

Figura 1.  Componentes de Síndrome Metabólico según turnicidad laboral. 

Por su parte, la tabla 3 muestra los resultados del análisis bivariado y los valores de OR cruda, obtenidos por regresión logística no ajustada. Comparando los trabajadores con turnicidad frente a trabajadores sin turnos, los primeros realizaban menor actividad física en la categoría moderada-alta (p<0,001), presentaron niveles de colesterol HDL más bajos (p<0,05) y mostraron mayor trigliceridemia (p<0,01) y mayor hiperuricemia (p<0,001).

Tabla 3.  Turnicidad y variables resultado. Regresión logística bivariada (análisis crudo). 

Obesidad: IMC≥30 Kg/m2; HTA: TA≥140/90 mmHg; Glucosa Elevada: Glucosa≥100 mg/dL; Colesterol total elevado: Colesterol total≥200 mg/dL; Colesterol HDL bajo: HDL<50 en mujeres y <40 en hombres; Triglicérdidos elevados: Triglicéridos≥150 mg/Dl; Ácido úrico elevado: ácido úrico≥7 mg/dL; SMet: Síndrome Metabólico.

También se analizaron dos interacciones: la primera de ellas se configuró entre fumar (sí) y realizar actividad física baja-sedentaria (sí), obteniendo una OR cruda=2,3 (1,4-3,8), con p<0,01; la segunda interacción empleó la obesidad y la hipertensión arterial, no hallando asociación significativa.

Análisis multivariante.

Finalmente, se realizó un doble análisis multivariado a través de regresión logística múltiple. En primer lugar, se analizó si el trabajo a turnos podría influir sobre un mayor consumo de tabaco y una menor actividad física en los trabajadores. Para ello, se llevó a cabo una regresión logística ajustada por edad (cuantitativa continua) y sexo (tabla 4), observándose que, a igualdad de edad y sexo, no existía asociación significativa entre trabajo a turnos y consumo de tabaco, pero sí con la realización de menor actividad física moderada-alta, donde el valor de OR ajustada fue de 0,19 IC 95% (0,19-0,31), con p<0,001.

Tabla 4.  Análisis de regresión logística ajustada por edad y género. Variables resultado: Consumo de tabaco y actividad física. 

(*) Modelos ajustados por edad y género.

En segundo lugar, se analizó la asociación entre la turnicidad y las variables resultado, mediante una regresión logística ajustada por edad (cuantitativa continua), sexo, consumo de tabaco y actividad física (tabla 5). Se determinaron los valores de OR ajustada para cada variable resultado, destacando que sólo la prevalencia de hiperuricemia era mayor en los trabajadores a turnos con un valor de OR=2,25 IC (1,1-4,6) frente al grupo de trabajadores sin turnicidad (p<0,05). La prevalencia de dislipidemia por niveles bajos de Colesterol HDL arrojó una OR ajustada= 1,53 IC (0,83-2,8) y p=0,17.

Tabla 5.  Regresión logística ajustada según turnicidad, edad, sexo, actividad física y fumar. 

HTA: TA≥140/90 mmHg; Obesidad: IMC≥30 Kg/m2; SMet: Síndrome Metabólico; Glucosa Elevada: Glucosa≥100 mg/dL; Colesterol total elevado: Colesterol total≥200 mg/dL; Colesterol HDL bajo: HDL<50 en mujeres y <40 en hombres; Triglicérdidos elevados: Triglicéridos≥150 mg/Dl; Ácido úrico elevado: ácido úrico≥7 mg/dL.

DISCUSIÓN

Se estudió la asociación entre el trabajo a turnos y los hábitos de vida y la salud cardiovascular de trabajadores pertenecientes a una industria química, y aunque el análisis bivariado muestra relación entre trabajar a turnos y tener niveles elevados de ácido úrico y triglicéridos, tener niveles bajos de colesterol HDL, ser obeso y ser menos activo físicamente, la asociación significativa sólo se mantiene con los niveles elevados de ácido úrico tras ajustar por edad, sexo, consumo de tabaco y actividad física, así como con la actividad física moderada/alta ajustada por edad y sexo.

Uetani et al²⁶, sobre una cohorte de 8.251 trabajadores entre 1991 y 2005, demostraron que el trabajo a turnos tiende a aumentar los niveles de colesterol en sujetos que no tienen sobrepeso en el momento de ingresar al estudio, frente a aquellos que ya lo tenían en ese momento, en los que no hubo modificación. Brum et al², realizaron un estudio en 2015 sobre 7.839 británicos controlados durante 45 años, y observaron un aumento de colesterol y triglicéridos en los trabajadores a turnos. También Guo et al²⁷ estudiaron 26.382 trabajadores jubilados en 2015, observando que los trabajadores que habían trabajado a turnos tenían mayores niveles de glucosa, colesterol total y triglicéridos.

Sin embargo, nuestros resultados están más en consonancia con otros autores como Silva et al²⁸, que estudiaron una cohorte de 8.853 personas entre 2008 y 2010, y no encontraron asociación entre el trabajo a turnos, HDL, triglicéridos o colesterol (aunque sí con la glucosa). También con un más reciente estudio de Hulsegge et al²⁹, sobre una cohorte evaluada entre los 1987 y 1991, que tampoco encontrarían asociación con factores de riesgo cardiometabólico, excepto para el sobrepeso, en trabajadores con cronotipo vespertino. En este último trabajo se valora la asociación entre ácido úrico y turnicidad, pero sin encontrar relación.

En 2019, un estudio realizado sobre 4.198 empleados chinos investiga la relación entre hiperuricemia y el trabajo en altitud (3.000 metros sobre el nivel del mar), encontrando una relación inversa. Así, parece que el trabajo a turnos actúa como factor protector³⁰. Por el contrario, y de acuerdo con nuestros resultados, están Oh et al¹¹, que sobre 1.029 trabajadores coreanos del sector del metal, aunque utilizando autocuestionarios y sin dar detalles del tipo de turnicidad, sí encuentran asociación con la hiperuricemia. También encuentran relación Uetani et al³¹, sobre una cohorte de 15.871 trabajadores japoneses de una compañía de telecomunicaciones, o Sookoian et al³², en una población trabajadora de 877 trabajadores diurnos frente a 474 por turnos, donde el turno nocturno se prolongaba 12 horas.

Costa²³ hace una referencia al ácido úrico, los triglicéridos y la glucosa, mencionando que las rotaciones contrarias a las agujas del reloj (como sucede en nuestra población) afectan en mayor medida a estos valores que las rotaciones en sentido horario. La revisión bibliográfica de Santana-Herrera et al de 2014 confirma esta conclusión al encontrar que las rotaciones horarias favorecen la disminución de los niveles de glucosa, triglicéridos, ácido úrico y TAS³³.

Las alteraciones del ritmo circadiano pueden estar dando lugar a patrones irregulares de comidas y al aumento del consumo de determinado grupo de alimentos, como los de alto contenido energético, tal y como también defiende Wang³⁴. La posibilidad de que los trabajadores en turno nocturno utilicen preparaciones de alimentos más rápidas y cómodas, donde los sándwiches y bocadillos con derivados cárnicos y el abuso de alimentos ultra procesados ocupan un lugar predominante, también pueden estar detrás de nuestro hallazgo, como también confirma el reciente estudio de Dobrzyńska¹⁷. Este aspecto puede estar influenciado por patrones culturales, psicosociales o conductuales¹. Nuevos estudios sobre la dieta y el trabajo a turnos, junto a otros factores, siguen siendo necesarios, tal y como señalan Tanaka et al en una reciente revisión de la literatura³⁵.

En cuanto al consumo de tabaco, si comparamos el 28,3% de hombres fumadores de nuestra muestra con los valores obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud España 2017 (ENSE)³⁶, para el rango de edad entre 25 y 64 años, donde el valor se eleva al 30,2%, observamos que nuestros trabajadores están por debajo de la media. Sin embargo, los datos se invierten en mujeres, puesto que el valor para el mismo rango de edad asciende al 24,4% mientras que en nuestra población se eleva hasta un 32,4%. Aunque, como señala la ENSE, el consumo del tabaco se reduce pero cada vez más despacio debido al aumento en el consumo de la mujer, en el medio laboral estos datos adquieren una mayor dimensión. La tensión laboral y la insatisfacción, entre otros, pueden estar elevando los niveles de estrés que se encuentran tras estas cifras y que obligan a abordar este tema desde el punto de vista del género.

Nuestro análisis multivariado ajustado por edad y sexo no encuentra relación entre trabajar a turnos y fumar más. Sin embargo, varios estudios contradicen nuestros resultados puesto que refieren que los trabajadores que comienzan a trabajar a turnos también comienzan a beber y fumar^4,37,38.

Y en relación a la actividad física, Diaz-Sampedro et al³⁹, sobre 311 trabajadores del sector sanitario, no encuentran que la turnicidad influyese negativamente en la misma. Tampoco muestran relación Peplonska et al⁴⁰, sobre una población de 354 enfermeras y matronas sometidas a turnos frente a 371 que trabajaban sólo de día. Loef et al⁴¹, en una población mayor y con diversas ocupaciones, concluye que aunque parece que los trabajadores a turnos caminan más, posiblemente porque duermen menos, no se encuentran diferencias en otras actividades físicas.

Por el contrario, el presente estudio refleja una alta asociación, tras ajustar por edad y sexo, entre la turnicidad y realizar menos actividades físicas de ocio de carácter moderadas/altas. Diversos autores relacionan, directa o indirectamente, la baja actividad física entre los trabajadores a turnos. Peplonska et al⁴², en un estudio sobre 605 empleados de los cuales 434 trabajaban a turnos, confirman la baja actividad física entre trabajadores con turnos nocturnos. El estudio de Brum et al² relaciona las alteraciones circadianas y la falta de regularidad en hábitos como el del ejercicio en el impacto negativo que ejercen sobre la salud de los trabajadores. Vandelanotte et al⁴³ señalan que los trabajadores a turnos son menos activos en su tiempo libre, aunque la cantidad total de actividad física sea superior que en los trabajadores diurnos. Indican además un posible efecto de compensación entre las actividades que se realizan en los turnos y las que se realizan en jornadas diurnas, entre otros factores influyentes como los psicosociales, demográficos y socioeconómicos. En un estudio más reciente de Neil-Sztramko et al⁴⁴, realizado en 2016 sobre 4.323 trabajadores, se sugiere que los trabajadores a turnos pueden necesitar más actividad física puesto que tienen menos capacidad aeróbica que los trabajadores diurnos. La falta de tiempo libre, la demanda de los turnos, la exigencia del trabajo nocturno, las alteraciones circadianas y factores psicosociales, conductuales y fisiológicos pueden estar tras estos resultados, como mencionan diversos autores.

No podemos olvidar tampoco que pueden estar interfiriendo en nuestros resultados sesgos como el de información. La consulta de los hábitos tóxicos y los estilos de vida son inherentes a los servicios de salud laboral, donde se motiva constantemente al cese del consumo de tabaco y a la realización de actividad física regular.

Además, las características de la población estudiada son fundamentales y han ser valoradas en los estudios de turnicidad. La carga de trabajo puede diferir sustancialmente entre un turno de noche de una enfermera y un turno de noche de un operador de instalaciones químicas. De igual manera, el tipo de turno (número de horas por turno, tipo de rotación y días de descanso) e incluso el cronotipo⁴⁵ pueden influir en las opciones de actividades de ejercicio de ocio.

De cualquier forma, las evidencias de los beneficios de la actividad física para una población posiblemente sensible a la inactividad o baja actividad se acumulan día a día. La recomendación de que los trabajadores a turnos incluyan entre sus hábitos saludables el ejercicio es una tarea imprescindible que deben realizar los profesionales de los servicios de salud laboral.

La turnicidad y el síndrome metabólico han sido ampliamente estudiados. Pietroiusti et al⁴⁶ encuentran que ambos estaban asociados en una cohorte de 402 enfermeras por turnos frente a 336 con turno diurno, seguidas durante cuatro años. Un meta-análisis de Wang et al³⁴ también llega a la misma conclusión, señalando una limitación que se repite: la falta de definición del tipo de turno que se da en los estudios. Guo et al²⁷, sobre 26.382 participantes, aunque con edad media de 63,6 años, y diferentes definiciones de trabajo a turnos y de SMet, también encuentran asociación. Más recientemente, un estudio sobre una cohorte de 40.000 trabajadores hombres controlados durante siete años concluye que la turnicidad, junto a una corta duración del sueño, una cantidad insuficiente de días libres de trabajo, comer siempre hasta la saciedad, no caminar siempre que se puede y el consumo de alcohol y tabaco, aumentan el riesgo de aparición⁴⁷.

Oh et al⁴⁸ reflejan asociación en 2018, pero sólo entre aquellos que realizaban rotaciones de 12 horas, no entre los que rotaban cada 8 o los que sólo trabajaban de día. Y en el mismo año, Lim et al⁴⁹ muestran relación entre trabajar de noche y tener peor sueño, pero no con el SMet.

Sin embargo, nuestros resultados son semejantes a los de otros autores que descartan tal asociación. Canuto et al⁵⁰, en revisión sistemática, señalan problemas metodológicos, como los ya mencionados: usar diferentes definiciones del trabajo a turnos o el tipo de turnos, entre otros. Tampoco encuentran relación Lim et al⁴⁹ en un estudio transversal sobre 494 trabajadores que analizaba la relación de los componentes del SMet y la calidad del sueño.

El control dietético que realiza el servicio sanitario de la empresa sobre el comedor social, la formación e información que se transmite a los trabajadores sobre la importancia de la actividad física y la dieta mediterránea, así como del abandono del consumo de tabaco, pueden también estar detrás de nuestros resultados.

Son necesarios estudios adicionales que salven todas las dificultades señaladas para poder confirmar la ausencia de relación.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Se llevó a cabo un estudio transversal analítico que limita el establecimiento de relaciones causa-efecto. No se valoró la calidad de sueño ni la alimentación en esta muestra, variables que pudieran complementar el análisis multivariado del estudio. A pesar de estudiar a 512 trabajadores y establecer una ratio de 1:3 (trabajadores a turnos/trabajadores sin turnicidad), la solidez de la investigación hubiese sido mayor al aumentar el tamaño muestral.

En contrapartida, se controlaron las variables de confusión y las relativas a la turnicidad, una plantilla con un único sistema de turnos (6x4), con un sentido de rotación antihorario, un número de turnos nocturnos por mes y de horas por noche común a todos los trabajadores, así como un tiempo medio alto de permanencia en los turnos. Aplicamos unos criterios de elegibilidad rigurosos y obtuvimos las medidas antropométricas, así como la valoración de la actividad física y el sedentarismo sin usar autocuestionarios. Se siguieron las recomendaciones de la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology).

Se encontraron muy pocos estudios actualizados que estudiaran la relación entre el trabajo a turnos y el ácido úrico^{26,29,30,51,52}. No apareció ninguno similar al nuestro teniendo en cuenta la industria del sector petroquímico español como ámbito, donde se confirmara la relación entre turnicidad y hiperuricemia, lo que estimula a profundizar al respecto.

Como conclusiones, se encuentra asociación significativa entre trabajar a turnos y la realización de una menor actividad física y la hiperuricemia, pero no con un mayor consumo de tabaco.

En nuestro estudio, la turnicidad no se asocia a mayor riesgo cardiovascular, concretado en la prevalencia de SMet, hipertensión arterial, obesidad e hipercolesterolemia.

Este estudio confirma la falta de asociación entre turnicidad y SMet para este tipo de población, aunque la complejidad y multifactoriedad asociada a las variables estudiadas nos obliga a seguir vigilando todos los factores de riesgo cardiovascular.

La asociación entre baja actividad física y elevados niveles de ácido úrico con la turnicidad encontrada ha de comprobarse con nuevos estudios donde se barajen todas las variables y con tamaños de muestra más grandes, lo que ofrece a los profesionales de la salud laboral nuevas oportunidades para la investigación.

Así mismo, nuestro hallazgo ofrece a los profesionales de la salud laboral la turnicidad como un factor de riesgo a tener en cuenta, al favorecer los incrementos de los valores serológicos de ácido úrico o de presentar sintomatología hiperuricémica.