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INTRODUCCIÓN
La vacunación es una de las medidas de salud pública que más ha contribuido a disminuir la incidencia de enfermedades transmisibles. Actualmente, más de 25 enfermedades son prevenibles mediante vacunación. Además de la erradicación de la viruela, se han conseguido grandes avances hacia la erradicación de la poliomielitis y la eliminación del sarampión y la rubeola, así como en el control de otras enfermedades inmunoprevenibles1.
La incorporación de vacunas en el calendario sistemático ha ido modificando la epidemiología de las enfermedades prevenibles por vacunación hasta reducir a mínimos históricos su impacto en la morbilidad, la mortalidad y en los costes sanitarios asociados2. La implantación de los programas de vacunación supone un gran esfuerzo de recursos y logística, por lo que es necesario realizar evaluaciones que aseguren su adecuado funcionamiento, estableciendo medidas de mejora si se considera oportuno3.
En el momento actual, España dispone de un calendario de vacunación a lo largo de toda la vida acordado para el año 2019, que se actualizó en marzo de 2019 con la incorporación de la vacuna frente a meningococo de serogrupos A, C, W e Y (MenACWY)4.
Las herramientas de estimación de costes son esenciales para la planificación, gestión, evaluación correcta y la mejora continuada de los programas de vacunación5. Sin embargo, aunque existen numerosos estudios de análisis de costes como paso previo a la introducción de nuevas vacunas en el calendario común6, existen pocos trabajos que recojan de forma integrada la información sobre el coste que supone la vacunación de una persona durante toda la vida7. Disponer de esta información puede ser un paso previo a un análisis de coste-beneficio más exhaustivo y servir para comparar alternativas en prevención.
El objetivo de este trabajo fue describir el coste que conlleva la vacunación a lo largo de toda la vida en España, tanto a personas sanas como a personas pertenecientes a grupos de riesgo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de descripción de costes. Estos estudios no comparan alternativas ni evalúan resultados, pero son útiles como una primera valoración económica8,9. Se incluyeron los costes directos de la vacunación (vacuna y administración de la misma).
Vacunas consideradas
Tomando como referencia la definición de adulto sano realizada en las recomendaciones de vacunación en población adulta9, desde el punto de vista de la vacunación se considera persona sana a toda persona que no tiene condiciones de riesgo que requiera la administración de una vacunación específica. Para estimar el cálculo del coste de la vacunación en personas sanas se consideraron las vacunas incluidas en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, acordado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el año 2019, actualizado en marzo de 2019 con la introducción de la vacuna de meningococo ACWY (tabla 1). Para estimar el coste de vacunar a las personas pertenecientes a grupos de riesgo se consideraron las vacunas incluidas en el calendario para estos grupos10.
Suposiciones
Los cálculos se efectuaron atendiendo a las siguientes premisas:
La estimación se realizó considerando el calendario vigente para 2019, tras la actualización realizada en marzo, y para las características de la población general española.
Se consideró un coste de la administración de 6 euros, independientemente del número de vacunas administradas en una misma visita. Es decir, si se administraban 3 vacunas en una misma visita, el coste de la administración de todas ellas era un total de 6 euros. Esta cifra se obtuvo a partir de estudios de coste-efectividad que utilizaron como fuente las tarifas a partir de los Boletines Oficiales de las comunidades autónomas11 y de estudios que estiman el tiempo de consulta de enfermería y resto de costes directos asociados a la administración de una vacuna12.
Se asumió que las embarazadas recibieron la vacuna dTpa y de gripe en distintas visitas, aunque pudieran coincidir en el tiempo.
Se supuso que tanto la mujer como el hombre fueron vacunados en la infancia con dos dosis de vacuna frente a la varicela (a los 15 meses y entre los tres y cuatro años) y, por tanto, no se tuvo en cuenta en el cálculo la vacunación frente a la varicela a los 12 años.
La vacuna combinada DTPa/IPV no se encontraba disponible en el momento del estudio y por tanto no tenía precio asignado. Se tomó como referencia el precio de la vacuna hexavalente. Esta vacunación se incluyó en el calendario porque se aprobó en el año 2017 para la población infantil que alcanzaba los 6 años y que se habían vacunado anteriormente con vacuna hexavalente mediante pauta 2+1. Aunque estos niños y niñas todavía no habían alcanzado los 6 años y por tanto aún no recibían esta vacunación, se consideraron para tener un cálculo de máximos.
Sin embargo, no se añadieron los costes de vacunación de Hepatitis B (HB) al nacimiento, asumiendo que no había nacimientos de madre portadora. Actualmente, debido a las coberturas elevadas de vacunación desde la implantación de la vacunación frente a la HB, esta vacunación se realiza en muy pocas ocasiones.
Dado el gran número y variabilidad de las condiciones consideradas en los grupos de riesgo, la estimación se realizó en aquellos que requerían mayor número de vacunas y, por tanto, mayor gasto por persona. Estos fueron: “inmunodepresión (no VIH)”, “VIH con CD4>200”, “asplenia, deficiencias del complemento y tratamiento con eculizumab”, “enfermedad renal crónica avanzada y hemodiálisis”, “enfermedad hepática crónica”, “trasplante de órgano sólido” y “TPH o trasplante de progenitores hematopoyéticos”. En los grupos de riesgo considerados, se asumió que la condición o patología de riesgo estaba presente al nacimiento y tenían la misma esperanza de vida que las personas sanas, para obtener así el coste máximo de vacunación por grupo.
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Así, para el cálculo del número de vacunas de gripe que se administraban a lo largo de la vida en personas sanas, se tuvo en cuenta que la esperanza de vida media en nuestro país es de 83 años13:
- En personas sanas se estimaron 18 dosis de gripe a lo largo de toda la vida, teniendo en cuenta que la recomendación de la vacuna frente a la gripe es la administración a partir de los 65 años.
- En los grupos de riesgo considerados, se estimaron 83 dosis de gripe a lo largo de toda la vida. En VIH (CD4>200) se consideró que la infección se produjo concretamente al comienzo de tener relaciones sexuales (16 años; 67 dosis de gripe). Sin embargo, en las enfermedades crónicas y trasplante de órganos valoradas, aunque existía una enorme variabilidad en el momento del diagnóstico y en la esperanza de vida, solían aparecer en la edad media de la vida y reducir considerablemente su esperanza14,15,16. Así, se consideró que la edad media al diagnóstico fue de 50 años, con una esperanza de vida media de 20 años (se administrarían 20 dosis de gripe).
En los grupos de riesgo cuyas condiciones o patologías de riesgo se conseguían en la edad media, se asumió que la condición se adquiría a los 50 años, con una esperanza de vida de 20 años a partir de ese momento. Así, se tuvieron en cuenta las vacunas administradas a una persona sana, añadiendo las vacunas recomendadas para la condición de riesgo adquirida que recibía posteriormente.
No se incluyó la vacuna inactivada frente a herpes zoster recomendada en algunos grupos de riesgo11, ya que por el momento no está disponible en nuestro país y, por tanto, no tiene un precio establecido.
Para el cálculo total de vacunar a lo largo de toda la vida se consideraron a los nacidos en 2018, a partir de la información disponible de nacimientos en 2018 del Instituto Nacional de Estadística (INE), estimando el coste de vacunación por sexo. Se estimó que las coberturas de vacunación alcanzadas serían del 100%.
Precios
Se tuvieron en cuenta los precios fijados para cada vacuna en el Acuerdo Marco para la selección de suministradores de vacunas de calendario para el periodo 2017-201917 y en el Acuerdo Marco para la selección de suministradores de vacunas de gripe estacional18. Se examinaron los precios a fecha de 17 de abril de 2019, sin considerar el IVA. La vacuna conjugada frente a neumococo y la vacuna frente a meningococo B no estaban incluidas dentro del Acuerdo Marco, y se utilizó el precio de estas vacunas en los contratos de las comunidades autónomas de Murcia y Aragón.
Finalmente, para facilitar la comprensión de los resultados, se incorporó “en el siguiente apartado” o en “Resultados” la información referente al número estimado de personas en España que presentaban cada una de las condiciones de riesgo consideradas9,13,19,20,21,22,23,24,25.
RESULTADOS
Se obtuvieron resultados para personas sanas y para personas pertenecientes a grupos de riesgo, además del coste de vacunar a lo largo de toda la vida.
Personas sanas
El coste previsto en la vacunación a lo largo de toda la vida de una persona sana fue de 726,06 euros por cada mujer sana y 625,89 euros por cada hombre sano (tabla 2). Este coste se debió mayoritariamente a la vacunación en la etapa infantil y adolescente (485,90 euros en cada mujer sana y 421,58 euros en cada hombre sano).
Tabla 2. Coste de vacunar a lo largo de toda la vida en personas sanas, según edad, vacuna y sexo.
(*)Precios en euros;
(**)Precio de hexavalente, vacuna tetravalente todavía no disponible;
(***)Personas que referan no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Pauta con 2 dosis;
(****)Cálculo desde los 65 años teniendo en cuenta la esperanza de vida media de 83 años (18 dosis).
El 25% de este coste se correspondió con la administración de las vacunas (186 euros en las mujeres y 162 euros en el caso de los hombres).
Grupos de riesgo
Se seleccionaron y evaluaron los siguientes grupos de riesgo (tablas 3, 4 y 5):
Tabla 3. Coste de vacunar a lo largo de toda la vida en grupos de riesgo según vacuna: alteraciones inmunológicas.
(*)Se asume que se contrae infección al inicio de las relaciones sexuales, considerando la misma esperanza de vida que los no infectados;
(**)Precio medio de vacunar a una persona sana a lo largo de toda la vida excepto triple vírica y varicela;
(***)Precio medio de vacunar a una persona sana a lo largo de toda la vida.
Tabla 4. Coste de vacunar a lo largo de toda la vida en grupos de riesgo según vacuna: enfermedades crónicas.
(*)Se asume que la condición se adquiere a los 50 años con una esperanza de vida media de 20 años;
(**)Precio medio de vacunar a una persona sana a lo largo de toda la vida.
Tabla 5. Coste de vacunar a lo largo de toda la vida en grupos de riesgo según vacuna: trasplante de órganos.
(*)Se asume que la condición se adquiere a los 50 años con una esperanza de vida media de 20 años;
(**)Precio medio de vacunar a una persona sana a lo largo de toda la vida;
(***)En caso de riesgo elevado de exposición;
(****)Incluidas todas las dosis necesarias. Se considera una sola administración si coincide en el tiempo la administración de varias vacunas.
- VIH con CD4>200: durante el año 2016 se notificaron en España 3.353 nuevos diagnósticos de VIH (con una mediana edad de 36 años). A lo largo de toda la vida, el gasto estimado en la vacunación de una persona VIH con CD4>200 fue de 1.469,72 euros.
- Inmunodepresión (no VIH): se consideró como ejemplo el padecimiento de inmunodeficiencia primaria. Entre 1993 y 2001 se registraron 2.050 casos de inmunodeficiencias primarias. A lo largo de toda la vida, el gasto estimado en la vacunación de una persona con inmunodepresión (no VIH) fue de 1.491,69 euros.
- Asplenia, deficiencias del complemento y tratamiento con eculizumab: en España se realizan un promedio anual de 3.000 esplenectomías anuales. El 10% de las inmunodeficiencias primarias eran deficiencias del sistema del complemento. En 2010, 50.000 personas se encontraban en tratamiento con agentes biológicos. A lo largo de toda la vida, el gasto estimado en la vacunación de una persona perteneciente a este grupo fue de 1.815 euros.
- Enfermedad renal crónica avanzada y hemodiálisis: según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España) realizado en mayores de 20 años, un 10% de la población adulta (3.300.000 personas) sufría de algún modo una insuficiencia renal crónica. En 2012, existían unos 20.000 pacientes en diálisis. Como en el resto de los análisis, la estimación de coste total depende del momento en el que se desarrolla la enfermedad, así como de la esperanza de vida media. El gasto estimado en la vacunación de una persona perteneciente a este grupo a lo largo de toda la vida fue de 1.005,17 euros.
- Enfermedad hepática crónica (EHC): se estima que 400.000 personas están afectadas con EHC en España, lo que equivale al 1,1 % de la población. Si consideramos 50 años de edad media al diagnóstico y 20 de esperanza de vida, a lo largo de toda la vida el coste previsto en la vacunación de una persona perteneciente a este grupo fue de 982,99 euros.
- Trasplante de órgano sólido: en España se realizaron 4.821 trasplantes de órgano sólido durante 2016. Con las premisas de 50 años de edad media al diagnóstico y 20 años de esperanza de vida, el coste estimado en la vacunación de una persona perteneciente a este grupo a lo largo de toda la vida fue de 1.098,90 euros.
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH): en España se realizaron 3.068 TPH durante el año 2015. Considerando el caso extremo de mayor coste, la vacunación a lo largo de toda la vida de una persona perteneciente a este grupo supuso 1.067,97 euros.
DISCUSIÓN
La vacunación es una de las medidas que más consiguen disminuir el impacto en la salud de las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación26. Los programas de vacunación sistemáticos han conseguido disminuir en nuestro país la incidencia de enfermedades como la tosferina, la difteria, la poliomielitis, el sarampión, la rubeola, la parotiditis y el meningococo C en torno a un 99%. La morbilidad y mortalidad anual evitada con la vacunación en estas enfermedades es muy importante: 300.000 casos y casi 40 fallecimientos en sarampión, 160.000 casos y 11 muertes en rubéola, 280.000 casos de parotiditis, más de 2.000 casos y 200 muertes de poliomielitis, en torno a 400 casos y 90 muertes de tétanos, 60.000 casos y 130 muertes de tosferina, más de 27.000 casos y 140 defunciones por difteria, 300.000 casos de varicela, 800 casos y 50 muertes por meningitis C. Todo esto, sin contar con los costes sanitarios y las secuelas secundarias a estas enfermedades, que ya no se producen gracias a los programas de vacunación27,28. En España, vacunar a lo largo de toda la vida a las personas sanas conlleva un gasto aproximado de 700 euros por persona. Además, se estima que vacunar a lo largo de toda la vida a las personas con las condiciones de riesgo que requieren mayor número de vacunas oscila entre 982,99 y 1.815 euros por persona, según el grupo de riesgo.
En España, el gasto sanitario público fue en 2017 de 68.483 millones de euros, lo que equivale a 1.472 euros por habitante29. El Sistema Nacional de Salud invierte en vacunación un 0,25% de su presupuesto sanitario anual. Otros países de nuestro entorno con mayores gastos en salud, cuyos calendarios difieren poco del nuestro, no invierten en vacunas más de un 0,5%30. Sin embargo, el gasto realizado desde el SNS en medicamentos varía entre un 25% a un 30% del gasto sanitario total (el segundo del mundo y un 40% por encima del promedio europeo)31. Sólo el gasto en fármacos antidiabéticos supone el 1,25% del gasto sanitario total32. Por otro lado, el coste medio de cada ingreso hospitalario es de 4.916 euros33. Sin embargo, en un estudio europeo se estimó que el tratamiento de un caso de sarampión suponía entre 209 y 480 euros por caso, mientras que el coste de la vacunación y control del sarampión era entre 0,17 y 0,97 euros por persona, sin incluir los costes de la enfermedad a largo plazo34. Toda esta información sugiere que vacunar a lo largo de toda la vida es una medida de prevención de bajo coste, si tenemos en cuenta la carga de enfermedad, muerte y costes indirectos que puede evitar.
En todo caso, la interpretación de los resultados debe realizarse considerando las limitaciones del estudio. En primer lugar, los cálculos se realizaron según el calendario vigente, por lo que los resultados únicamente reflejan un momento del tiempo, si bien el calendario es flexible y estas cifras pueden variar en función de las modificaciones que se vayan incorporando. En segundo lugar, no se incluyó el IVA, que puede fluctuar también a lo largo del tiempo, por lo que para la Administración sanitaria el coste es superior al estimado. Por último, se utilizaron los precios de los Acuerdos Marco, aunque los precios finales tras la negociación realizada en las comunidades autónomas pueden ser algo más bajos, sin contar con que existen otros gastos no contemplados, como son los de gestión o de promoción de los programas de vacunación.
Un estudio que evaluó el coste de la vacunación a lo largo de toda la vida en distintos países en Europa occidental, incluyendo España6, obtuvo en sus resultados un coste superior al encontrado en este trabajo, con grandes diferencias en el coste total en hombres y mujeres (921 euros para hombres y 1.339 euros para mujeres). Esta discrepancia puede deberse a que los autores utilizaron como precios de referencia para España los que figuran en el Colegio Oficial de Farmacéuticos, que son superiores a los obtenidos por la Administración sanitaria en nuestro país35,36.
El cálculo para las personas de grupos de riesgos plantea varias dificultades inherentes a la variabilidad de los individuos que los conforman. La esperanza de vida media es difícil de estimar, ya que la edad de inicio de esa condición de riesgo varía y puede suponer que reciba una vacunación adicional a la recibida en el calendario o una única vacunación orientada al tipo de patología o condición subyacente9. Las vacunas recibidas también son variables, y sólo la gripe está incluida en casi todos ellos. Por todos estos motivos, y a pesar de que se han intentado estimar los casos más extremos en cuanto a coste, los resultados obtenidos en esta estimación económica deben ser tenidos en cuenta con precaución, pues dependen de las características individuales y de cada enfermedad específica de base.
En todo caso, el mayor coste económico corresponde a la vacunación de personas con asplenia, deficiencias del complemento y tratamiento con eculizumab, seguido de las personas con TPH. Aunque el número de personas en estos grupos de riesgo es muy reducido en comparación con la población general y pese a que el mayor coste en vacunación se centra en las personas sanas, el coste de no vacunar correctamente a estos grupos también puede llegar a ser muy alto, ya que los costes de la atención sanitaria en los grupos de riesgo es mayor que en la población sana y puede incrementarse por el padecimiento de enfermedades inmunoprevenibles37,38. Además, vacunar correctamente a las personas sanas también supone proteger indirectamente a las personas de grupos de riesgo que no están bien vacunadas o no pueden ser vacunadas39. El mayor coste en los grupos de riesgo se destina a la vacuna de la gripe anual, la única incluida en prácticamente todos ellos. Sin embargo, es en la vacunación frente a la gripe de adultos pertenecientes a grupos de riesgo donde se han encontrado resultados mayores en cuanto ...en cuanto a coste-efectividad.40.
Finalmente, profundizar en este tipo de estudios de costes puede ser esencial para la toma de decisiones en política sanitaria y para la óptima asignación de los recursos disponibles, pudiendo incentivar políticas de evaluación sistemática en los programas de vacunación existentes, las cuales permitan acrecentar la correcta vacunación de las personas a lo largo de toda la vida. Por otro lado, y ante la existencia de movimientos contrarios a la vacunación que pueden ser una amenaza potencial para los programas de vacunación al aumentar la desconfianza sobre las vacunas, es importante disponer de estrategias de comunicación dirigidas a la población y a los decisores para dar a conocer el impacto en la salud de vacunar junto con el relativo bajo coste41, por lo que podrían ayudar a reforzar los programas de vacunación en nuestro país y concienciar de su considerable valor.
