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INTRODUCCIÓN
El dolor torácico (DT) es una de las causas más frecuentes de atención a pacientes en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH), pues supone entre el 5% y el 20% del total de urgencias atendidas anualmente 1, 2; además, genera una notable morbilidad 3, 4. En este sentido, el primer reto clínico en los SUH es identificar de manera rápida y eficaz a los pacientes que presentan un DT de tipo isquémico, así como diferenciar a aquellos con mayor riesgo de los de menor riesgo cardíaco 5.
De manera común, se realiza una valoración inicial basada en los parámetros clínicos obtenidos en la primera atención. Sin embargo, en numerosas ocasiones, no es posible identificar o tipificar un DT isquémico con facilidad 6. Por ello, muchos pacientes son hospitalizados, evaluados con pruebas de esfuerzo, imagen o angiografía coronaria invasiva 7. En este sentido, si los pacientes con bajo riesgo pudieran reconocerse de manera temprana, se podría reducir la duración de la estancia en el SUH, así como la frecuencia de hospitalización y los costes generados 8, 9.
Por ello, y con el fin de mejorar la estratificación del riesgo de pacientes con DT atendidos en Urgencias, se han diseñado puntuaciones o escalas que facilitan dicho proceso 5, 10. Una escala ampliamente validada y recomendada es la Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), diseñada de manera retrospectiva, para la estimación de eventos adversos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Fue desarrollada a partir de una cohorte de 21.688 pacientes con SCA, incluidos en el registro observacional multinacional GRACE 11, 12. Se basa en estas ocho variables: edad; presión arterial sistólica; frecuencia cardiaca; creatinina; troponina alterada; cambios del segmento ST en el electrocardiograma (ECG); paro cardiaco al ingreso; clase Killip.
De validación más reciente, la escala HEART fue la primera diseñada prospectivamente y validada de manera multinacional con una cohorte de 2.906 pacientes. Se basa en cinco parámetros de fácil acceso en Urgencias: historia clínica; ECG; edad; factores de riesgo; valores de troponina 13, 14. Su premisa fue establecer un sistema de puntuación de riesgo, cuya aplicación en la práctica clínica diaria tuviera mayor simplicidad en la estimación del pronóstico en pacientes con DT 15, 16.
El objetivo del presente estudio fue comparar el uso de las escalas HEART, GRACE Score y de los parámetros clínicos en la estratificación de riesgo cardíaco, en cuanto a la ocurrencia de eventos mayores cardiovasculares durante la hospitalización (muerte o infarto agudo de miocardio), en pacientes con dolor torácico isquémico atendidos en el Servicio de Urgencias Hospitalario.
SUJETOS Y MÉTODOS
Población de estudio.
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de carácter retrospectivo, de los pacientes mayores de dieciocho años que, durante el año 2017, acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza (España) con DT de tipo isquémico y fueron diagnosticados desde el SUH de SCA con elevación del ST (SCACEST), SCA sin elevación del ST (SCASEST) o angina inestable, y que, posteriormente, ingresaron en el hospital. La definición de DT isquémico se realizó en base a los estándares de la American Heart Association 17 (dolor similar a una presión en el pecho, inducido por el esfuerzo o el estrés, que se alivia minutos después de cesar el esfuerzo o con medicación antianginosa).
Se excluyeron los casos cuya recogida de datos resultó incompleta o inconsistente, pacientes dados de alta hospitalaria desde el SUH y aquellos con DT de causa obvia no cardíaca, como neumotórax, neumonía o DT traumático.
El presente estudio obtuvo la autorización de la Comisión de Investigación del hospital y del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CP-CI. PI 17/0174 y Acta Nº 09/2017). La recopilación de datos se realizó mediante el acceso a la historia clínica electrónica, sin que en ningún caso se incorporaran variables que permitieran el reconocimiento de la identidad de los sujetos estudiados.
Parámetros clínicos y Scores de riesgo. Para el cálculo de los parámetros clínicos (definidos como alteración en el ECG diagnóstica de SCA y determinación de la troponina T en las seis primeras horas de la atención) se emplearon aquellos resultados que presentó el paciente durante su valoración en Urgencias.
Para los scores de riesgo se utilizaron los criterios previamente definidos en los respectivos trabajos de validación. El Score GRACE se basa en ocho variables, que predicen de manera independiente, la mortalidad o el infarto agudo de miocardio (IAM). Estas variables son la edad, la tensión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la creatinina, la troponina alterada, los cambios del segmento ST en el ECG, el paro cardiaco al ingreso y la clase Killip. La puntuación puede variar entre 0 y 258 puntos; así, los pacientes con 108 puntos o menos se clasifican como bajo riesgo, entre 109 y 140 como riesgo intermedio, y con más de 140 puntos como alto riesgo 11, 12.
Por otro lado, el HEART Score se basa en el análisis de estos cinco parámetros: antecedentes (H); electrocardiograma (ECG) (E); edad (A); factores de riesgo (R); troponina (T). Los umbrales en términos de clasificación de riesgo de sufrir un EMCV son los siguientes: 0-3 puntos (riesgo bajo); 4-6 puntos (riesgo intermedio); y 7-10 (riesgo alto) 13, 18.
Variables de estudio.
Las variables analizadas fueron variables sociodemográficas y clínicas de valoración en Urgencias: edad; sexo; hipertensión arterial; dislipemia; diabetes mellitus; consumo de tabaco; antecedente de cardiopatía isquémica; alteración del ECG diagnóstica del SCA; troponinas elevadas; tensión arterial sistólica; frecuencia cardíaca; Killip; puntuación GRACE Score y puntuación HEART Score.
El evento primario se definió como mortalidad cardíaca intrahospitalaria o IAM (diagnóstico final definido como IAM durante el ingreso hospitalario), basado en los estándares de la Sociedad Europea de Cardiología 19, 20, 21.
Análisis estadístico.
Las variables cuantitativas se expresaron como media (±desviación estándar), previa comprobación de la normal distribución de los datos, y las variables cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se llevó a cabo un análisis bivariante mediante la prueba chi cuadrado, pues todas las variables a estudio fueron dicotomizadas.
Posteriormente, se realizó un análisis para evaluar la capacidad discriminatoria de la escala GRACE, HEART Score y de los parámetros clínicos, en cuanto a la predicción de los EMCV (mortalidad o IAM). La capacidad de discriminación se analizó mediante el cálculo del valor del área bajo la curva (receiver operating characteristic [AUC-ROC]) y su correspondiente intervalo de confianza (IC) al 95%.
Todo el análisis se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 22.0.
RESULTADOS
Características de la muestra.
Características de la muestra. De los 306 pacientes registrados, un 66,3% (203 pacientes) fueron hombres, siendo la media de edad de 71,45±12,85 años. Las mujeres atendidas tuvieron mayor edad que los hombres (74,70±12,28 años frente a 69,81±12,85 años; p<0,001) [TABLA 1]. En relación a la escala GRACE, del total de los 306 pacientes la mayoría fueron clasificados como alto riesgo (54,6%), frente a la escala HEART Score, cuya mayoría de pacientes fueron clasificados como riesgo intermedio (48,4%) [TABLA 2].
Evento Primario.
Durante la hospitalización, la incidencia del evento primario fue del 13,4% (nueve fallecidos y treinta y dos pacientes con diagnóstico final definido como IAM durante el ingreso hospitalario). Todos los pacientes que fallecieron (n=9) fueron clasificados según GRACE como alto riesgo, mientras que, en la HEART Score, tres pacientes fallecidos se situaron en el grupo de riesgo intermedio y seis en el de alto riesgo. Por otro lado, la variable IAM siguió la misma distribución según grados de riesgo en ambas escalas [TABLA 3].
Tabla 3. Distribución de los eventos hospitalarios acorde a la escala GRACE, HEART Score y los parámetros clínicos.
En cuanto a los eventos hospitalarios frente a los parámetros clínicos, en pacientes sin ninguna alteración en el ECG, ni en los valores de troponina, durante la presentación inicial, sólo se produjo una muerte. Por el contrario, de los sesenta y ocho pacientes con ambas alteraciones, en un 4,4% (n=3) se produjo el evento mortalidad, y en un 32,3% (n=22) tuvo lugar un IAM.
Análisis del área bajo la curva.
Las variables principales de estudio (mortalidad e IAM hospitalarios) fueron analizadas mediante la curva ROC (sensibilidad frente a 1-especificidad) y el cálculo del área bajo la curva (AUC) [TABLA 4]. Para la variable mortalidad intrahospitalaria [FIGURA 1A], la escala GRACE presentó un área bajo la curva (AUC-ROC) o c-estadístico de 0,83 (IC 95%=0,72-0,94), superior a la escala HEART Score, 0,67 (0,54-0,80) y los parámetros clínicos, 0,64 (0,47-0,80).
Tabla 4. Áreas bajo la cura y sus intervalos de confianza (escala GRACE, HEART Score y parámetros clínicos).
Sin embargo, para la variable IAM intrahospitalario [FIGURA 1B] fue la escala HEART Score la que presentó un mayor AUC-ROC, 0,88 (0,84-0,93), frente a la escala GRACE, cuyo AUC-ROC fue de 0,81 (0,75-0,88) y los parámetros clínicos de 0,79 (0,73-0,85).
Así mismo, cuando se analizó la variable conjunta mortalidad y/o IAM [FIGURA 1C], ambas escalas presentaron un AUC-ROC superior, HEART Score de 0,80 (0,73-0,86) y GRACE Score de 0,79 (0,72-0,85), frente a los parámetros clínicos 0,74 (0,68-0,80).
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio sugieren que las escalas GRACE y HEART Score poseen mayor poder de predicción de EMCV, frente al empleo de los parámetros clínicos, en pacientes con DT atendidos en Urgencias, pues presentan un mayor AUC-ROC.
En la práctica clínica habitual, la valoración inicial del riesgo de los pacientes atendidos en Urgencias por DT de perfil isquémico, se basa en los parámetros clínicos. Sin embargo, la evidencia existente indica que, sin un sistema de puntuación como las escalas de riesgo, las estimaciones son menos precisas y exactas. En este sentido, el presente estudio sugiere que una valoración donde se incorpore el uso de ambos scores, frente a una valoración basada únicamente en los parámetros clínicos, presenta un mayor poder de estimación del pronóstico en estos pacientes. Sin embargo, aunque ambos sistemas son útiles, la escala GRACE presenta mayor AUC-ROC para la variable mortalidad intrahospitalaria, frente a la escala HEART y los parámetros clínicos.
En cuanto a la distribución de los grados de riesgo, en la escala GRACE la mayoría de los pacientes (54,6%) fueron clasificados como de alto riesgo, mientras que para HEART score la mayoría fueron de riesgo medio (48,4%). Estos datos concuerdan con los estudios previos de Sakamoto et al. 16, Huang et al. 22 o Backus et al. 14, con porcentajes similares. Sin embargo, difieren del trabajo realizado por Leite et al. 23, donde la mayoría de los pacientes (56,3%) fueron identificados como de bajo riesgo. Esta diferencia podría deberse a las características de la población, pues la edad media de la población fue bastante inferior (57,7±19 años, frente a 71,45±12,85 años del presente estudio). Además, presentaron menos factores de riesgo cardiovascular, lo que podría influir en que la mayoría de los pacientes se perfilaron como bajo riesgo.
Un modelo con AUC-ROC (también llamado estadístico C) c>0,70 posee una aceptable capacidad discriminatoria 24, 25, 26. En este sentido, atendiendo al análisis de la variable mortalidad intrahospitalaria, la escala GRACE presentó un mayor AUC-ROC de 0,83 (frente al 0,67 de la escala HEART y 0,64 de los parámetros clínicos, respectivamente). Este resultado podría sugerir una buena estimación del pronóstico en pacientes con DT de tipo isquémico que son diagnosticados desde los SUH de SCA. Los resultados obtenidos son similares a los estudios de Tscherny et al. 27, Senior et al. 28 y Granger et al. 29, en los cuales la escala GRACE presentó un AUC-ROC superior para la mortalidad intrahospitalaria.
Estas diferencias podrían deberse a la mayor sensibilidad pronóstica de GRACE frente a la variable mortalidad, pues el total de pacientes que fallecieron son identificados como de alto riesgo. Sin embargo, la escala HEART únicamente clasifica a un 66,6% de los pacientes con exitus como de alto riesgo.
Cuando se analiza la variable IAM (diagnóstico final definido como IAM durante el ingreso hospitalario), los resultados son inversos, pues la escala HEART Score es la que presenta un mayor AUC-ROC (0,88, frente al 0,81 y 0,79 de GRACE y de los parámetros clínicos) y, por tanto, mayor poder de predicción del evento IAM.
En cuanto al análisis de la variable conjunta mortalidad intrahospitalaria y/o IAM, pese a que el AUC-ROC de la escala HEART es levemente superior (0,80), la diferencia con GRACE es mínima (0,79), resultados que no permiten concluir una predicción superior de una escala frente a otra.
Las guías actuales, como las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología 21, recomiendan la realización de scores de riesgo en pacientes con DT isquémico. Una de las ventajas del empleo de estas escalas es predecir el riesgo en estos pacientes, con el fin de establecer un pronóstico, así como la celeridad en la realización de una coronariografía en los casos de SCA.
En este sentido, el porcentaje de pacientes de bajo riesgo que desarrollen un EMCV (es decir, falsos negativos) debería de ser bajo. Aunque la definición de una tasa aceptable de falsos negativos es susceptible de opiniones, y puede variar entre países, algunos autores como Than et al. 30 o Kline et al. 31 estimaron que sería aceptado un falso negativo con una tasa de 1% a 2%.
En el presente estudio, ninguno de los pacientes identificados como bajo riesgo en la escala HEART sufren un EMCV, lo que indicaría la ausencia de falsos negativos. Sin embargo, los resultados para los parámetros clínicos no son tan favorables, pues de los nueve fallecidos, uno no presenta ninguna alteración, cuatro presentan únicamente alteración de la troponina y sólo uno alteraciones en el ECG. Del mismo modo, en la escala GRACE, uno de los pacientes de bajo riesgo sufre un IAM durante la hospitalización. Este resultado sería de interesante aplicación en la práctica clínica, pues el empleo de la escala HEART podría ser de ayuda para identificar a los pacientes de bajo riesgo con mayor premura, seguridad y fiabilidad, lo que permitiría una mejor gestión de la asistencia en Urgencias.
En cuanto al valor c-estadístico del HEART Score, resulta levemente inferior (0,80) que el mostrado en los estudios de Huang et al. 22, Reaney et al. 32, Backus et al. 14, Six et al. 13 o Poldervaart et al. 33, y superior al de Sakamoto et al. 16 (0,78). Estas discrepancias podrían deberse a las diferencias en la definición del EMCV, pues en el presente estudio únicamente se consideran como eventos la mortalidad y el IAM. Por otro lado, podría estar influenciado por la duración del seguimiento de pacientes, inferior que en las otras cohortes 13, 14 22 32, 33, 34.
Resulta llamativo destacar que este valor inferior del c-estadístico guardaría relación con los pacientes clasificados en cada estrato de riesgo. En este sentido, la proporción de pacientes con HEART de bajo riesgo es del 14,1%, cifra inferior a la presentada en la validación prospectiva de HEART 14 (34%) y en los estudios de Huang et al. 22, Reaney et al. 32, Backus et al. 14, Six et al. 13 o Poldervaart et al. 33. En este sentido, Mahler et al. 35 mostraron que las puntuaciones bajas de HEART son muy precisas para descartar un EMCV. Por lo tanto, poblaciones con menor porcentaje de pacientes de bajo riesgo pueden tener valores de c-estadísticos más altos, lo que justificaría los resultados.
Las fortalezas del score HEART radican en la factibilidad de su aplicación, pues está compuesta de cinco variables de fácil obtención y cálculo durante la atención en Urgencias. Sin embargo, en la práctica clínica actual es menos empleada que el Score GRACE, probablemente por no estar incluida en las guías de práctica clínica 21, a diferencia de esta última.
La principal limitación del presente trabajo deriva de la recogida de datos. Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo, algunas historias clínicas, en conjunto, no fueron de entidad suficiente para afectar a los resultados. Por otro lado, la bibliografía consultada presentaba variaciones en la población de estudio, las variables analizadas o la metodología utilizada, lo que dificultó la comparación de resultados.
A modo de conclusiones, señalar en primer lugar que las escalas GRACE y HEART Score poseen mayor poder de predicción de EMCV frente al empleo de los parámetros clínicos, en pacientes con DT atendidos en Urgencias, pues presentan un mayor AUC-ROC; en segundo lugar que, aunque ambas escalas son útiles, el score GRACE presenta mayor AUC-ROC para la variable mortalidad intrahospitalaria.
