INTRODUCCIÓN

La viruela símica es una enfermedad altamente contagiosa de origen zoonótico provocada por el virus de la viruela del mono, perteneciente al género Orthopoxvirus, familia poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae^{(1) (2)}. De la subfamilia también forman parte el vírus variola (causante de la viruela), el de la viruela bovina (cowpox) y el vaccínea (usado contra la viruela en vacunas) ⁽³⁾. Haber erradicado la viruela en 1980 posicionó a la viruela símica como orthopoxvirus más importante para la salud pública mundial ⁽⁴⁾. El primer caso documentado de viruela del mono data de 1970, en un niño congolés de nueve meses de edad ⁽⁵⁾. Es endémico de países del centro y occidente de África y, hasta entonces, rara vez se había dispersado a otras regiones del mundo ^{(1) (4) (5) (6)}. Los hospedadores usuales son primates y roedores.

Los síntomas de la viruela del mono son similares pero más leves que los de la viruela (fiebre, malestar general, dolor muscular y cansancio) ^{(2) (4) (7)}. La transmisión suele darse por contacto cercano con lesiones en piel o mucosas, fluidos corporales (sangre, orina) y/o inhalación de gotitas respiratorias y fómites (prendas de vestir, ropa de cama, toallas). El período de incubación es de cinco a veintiún días, mientras que los síntomas inician entre seis y trece días después del primer contacto. Son necesarias dos pruebas para confirmar el diagnóstico: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) genérica (pan-orthopox) y la PCR específica para viruela símica ⁽⁸⁾.

Por su acelerada propagación y creciente número de casos, sin precedentes ⁽⁹⁾ en países occidentales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la viruela del mono como emergencia de salud pública de importancia internacional ^{(10) (11)}. En efecto, a septiembre de 2022, los casos confirmados eran 64.916 distribuidos en ciento seis países, el 99% de ellos en noventa y nueve países donde nunca se había presentado uno. Los decesos confirmados eran veintiséis repartidos en trece países, doce de ellos en nueve países sin precedente de muertes por viruela del mono ⁽¹²⁾. Esto refleja la desproporcionada incidencia en regiones no endémicas. La mayoría de afectados en este nuevo brote eran homosexuales, bisexuales y hombres que practicaban sexo con hombres ^{(1) (2) (5) (9) (13)}.

En Latinoamérica, a septiembre de 2022, se habían notificado cerca de catorce mil casos activos y cuatro decesos. Los cinco países con más casos eran, por orden, Perú (2.221), Brasil (7.113), Colombia (1.653), México (1.367) y Chile (783). Solo Brasil (2), Cuba (1) y Ecuador (1) registraron fallecimientos. A pesar de su riesgo moderado de propagación, los países latinoamericanos deben asignar recursos encaminados a fortalecer de los sistemas de vigilancia epidemiológica para detectar casos importados y limitar su posterior transmisión ⁽¹¹⁾. Para ello, es necesario conocer las características de los pacientes y en qué grupos se concentra la enfermedad, así como el tiempo para la notificación y diagnóstico, y los casos graves u hospitalizaciones, si las hubiere, entre otros.

En el mundo no existen muchas publicaciones o reportes sobre las características sociodemográficas de pacientes con viruela símica ^{(14) (15) (16) (17)}. En Colombia no se han reportado trabajos de esta naturaleza, quizá porque los datos de los casos positivos en el país se convirtieron de acceso público recientemente ⁽¹⁸⁾. Por tanto, el objetivo del presente trabajo fue definir las principales características epidemiológicas (clínicas y sociodemográficas) de pacientes con viruela símica notificados ante el Instituto Nacional de Salud (Colombia), entre mayo y septiembre de 2022, y su relación con el estado de hospitalización.

SUJETOS Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se registraron 1.260 casos de viruela símica en Colombia entre el 29 de mayo y el 16 de septiembre de 2022. Se excluyeron casos dos por no contar con fecha de inicio de síntomas. Los departamentos de Colombia con mayor cantidad de casos fueron: Bogotá D.C. con 942 (74,8%), Antioquia con 151 (12%), Valle con 47 (3,7%), Cundinamarca con 29 (2,3%), Tolima con 16 (1,3%), Santander con 13 (1%) y Atlántico con 12 (0,95%). La distribución porcentual de casos por departamento muestra que los de mayor incidencia fueron los de más alta población, a excepción de Tolima [FIGURA 1].

Figura 1. Distribución porcentual de casos de viruela símica por departamento en Colombia, 29 de mayo de 2022 a 16 de septiembre de 2022. 

De los treinta y dos departamentos de Colombia, diez no presentaron casos: tres en la región amazónica (sur), cuatro en la Orinoquía (oriente), uno en el Caribe (norte) y dos en el Pacífico (occidente) del país. La región del país con más alta prevalencia fue la andina. En ningún departamento se notificaron decesos.

La mediana de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 32 años. Del total (1.258), 1.248 (99%) eran hombres. La mediana del inicio de síntomas hasta el diagnóstico superó en tres a la de inicio de síntomas hasta la notificación. Respecto a la aparición de exantema, la diferencia, en mediana, entre el diagnóstico y la notificación fue de cuatro días. Menos del 1% de los casos se identificó con algún grupo étnico (negros, mulatos, indígenas, etc.); el 97% de todos los casos no requirió hospitalización; la fuente de infección era desconocida o relacionada con la desconocida en el 82% del total y el 91% pertenecían a los aseguramientos (regímenes) contributivo, indeterminado o subsidiado. El 87% de los pacientes finalizó el seguimiento. El 82% de los pacientes pertenecían a los estratos 2 y 3 [TABLA 1], abarcando la población con nivel socioeconómico bajo a medio-bajo.

Tabla 1. Descripción estadística de las variables de estudio de los pacientes con viruela símica en Colombia. Periodo 29 de mayo de 2022 a 16 de septiembre de 2022. 

Fuente: elaboración propia.

Respecto al contraste de hipótesis entre la hospitalización y las variables cuantitativas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las edades ni entre los días transcurridos desde la fecha de notificación hasta la fecha de finalización de seguimiento de los registros de sujetos hospitalizados en comparación con los no hospitalizados. Entre tanto, sí se observaron diferencias estadísticamente significativas, entre los días transcurridos desde la fecha de inicio de síntomas hasta la fecha de notificación y diagnóstico, así como desde la fecha de aparición del exantema hasta la fecha de notificación y diagnóstico de los registros de los sujetos hospitalizados en comparación con los no hospitalizados [TABLA 2].

Tabla 2. Contraste de hipótesis entre la existencia de registro de hospitalización y demás variables cuantitativas. Periodo 29 de mayo de 2022 a 16 de septiembre de 2022. 

Fuente: elaboración propia.

Se observó que en los pacientes con registro de hospitalización la mediana de días transcurridos entre la notificación y diagnóstico, tanto desde la aparición de los síntomas como del exantema, fue mayor que en los no hospitalizados. Específicamente, la diferencia de las medianas de los días transcurridos desde el inicio de síntomas y del exantema hasta la notificación y el diagnóstico, entre hospitalizados y no hospitalizados, fue de 1,11, 2,50, 1 y 2 días, respectivamente.

El resultado del contraste de hipótesis entre la hospitalización y las variables cualitativas arrojó diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de hospitalización respecto al sexo, la fuente de infección, la pertenencia étnica y el tipo de aseguramiento del paciente. No se observaron diferencias entre los hospitalizados y no hospitalizados con los días transcurridos desde la notificación hasta la finalización del seguimiento. Lo propio sucedió para los estratos; pertenecer a uno u otro fue indistinto para los registros de hospitalización, aunque en los estratos 2 y 3 se evidenció mayor cantidad [TABLA 3].

Tabla 3. Contraste de hipótesis entre el registro de hospitalización y las otras variables cualitativas. Periodo 29 de mayo de 2022 a 16 de septiembre de 2022. 

Fuente: elaboración propia.

^(*)Diferencias estadísticamente significativas

Si bien la mayoría de los registros anotados como viruela del mono eran de sexo masculino, los registros anotados como femeninos tuvieron más registros de hospitalización. En otras palabras, el 20% de las mujeres con viruela símica se hospitalizaron, mientras que solo 3% de hombres lo hicieron, a pesar de que la población de hombres infectados superaba en más de ciento veinte veces a la de mujeres en igual condición.

Los pacientes con tipo de fuente de infección en estudio y desconocida sufrieron proporcionalmente más hospitalizaciones (15%) que el resto (3,2%). Solo uno (2,3%) de los pacientes que adquirieron la enfermedad en el exterior fue hospitalizado y ninguno de los relacionados con este presentaron registros de hospitalización, hasta la fecha.

Ningún paciente indígena, gitano o raizal fue hospitalizado. Aunque solo dos del grupo étnico mulatos-negros-afrocolombianos sufrieron hospitalización, su representación porcentual respecto al total del grupo alcanzó el 40%. El grupo otros (en lo que se supone son mestizos o blancos), a pesar de superar en número al de mulatos-negros-afrocolombianos, mostró porcentualmente menos hospitalizaciones (3%).

A pesar de que los pacientes del régimen contributivo mostraron más registros de hospitalización que los demás, fueron los del subsidiado los que porcentualmente contaron con más hospitalizados. Esto es, nueve de cada cien pacientes del régimen subsidiado, aproximadamente, se hospitalizaron a causa de la viruela símica, mientras que solo tres de cada cien del contributivo lo hicieron. Por otro lado, aunque los pacientes del régimen por excepción también superaron porcentualmente a los del contributivo, la población adscrita a este régimen (policías, docentes, militares, etc.) fue menor a la del subsidiado, por lo que comparativamente el efecto de hospitalización en este grupo resultó menor.

DISCUSIÓN

En este estudio se detallan las características sociodemográficas de 1.258 casos confirmados de infección por el virus de la viruela del mono en personas de Colombia sin vínculos epidemiológicos conocidos con países de África occidental y central, lo que muestra, efectivamente, la circulación del virus en diferentes departamentos del país.

La gran mayoría de casos confirmados (93%) se concentran en los tres departamentos con mayor población (Antioquia, Valle y Cundinamarca) del país y el distrito capital (Bogotá). Los grupos poblacionales más afectados son el de adultos jóvenes (veinte-treinta años) y adultos (treinta y uno-cuarenta años), con el 83% de los casos. El 99% de todos los casos confirmados sucede en hombres, de los cuales casi todos son mestizos o blancos. Estos hallazgos concuerdan con los encontrados en estudios de Norteamérica y Europa. En efecto, Philpott et al.(2022) ⁽¹⁴⁾ encontró que, en los Estados Unidos, el 99% de los infectados eran hombres y el 69% en blancos americanos e hispanos, con edad media de treinta y cinco años. Girometti et al.(2022) ⁽¹⁵⁾, en un estudio observacional en clínicas de Londres (Reino Unido) observaron que el 100% de los pacientes atendidos con la enfermedad eran hombres, el 70% de ellos blancos; la edad promedio fue de 41 años. En esa línea, a inicios de agosto de 2022 en España ⁽¹⁷⁾ se constató que el 98% de los afectados eran de sexo masculino, con mediana de treinta y siete años. DeWitt et al.(2022), en un metanálisis sobre la tasa de hospitalización por viruela símica a nivel mundial, hallaron que el 98% de los infectados eran hombres, con edad media de treinta y cinco años. Respecto a la edad, la mediana de los infectados en Colombia fue inferior a la reportada en los anteriores estudios, en al menos tres años.

Respecto al inicio de los síntomas, el diagnóstico tardó ocho días, tres días más que la notificación. Esto concuerda aceptablemente con lo encontrado en España y Reino Unido, donde las medianas del inicio de síntomas al diagnóstico fueron de seis días (RIC: cuatro-nueve días) ⁽¹⁵⁾ y siete días (RIC: cuatro-once días) ⁽¹⁷⁾, respectivamente. Sin embargo, fue discrepante respecto a la notificación, ya que, en España, la mediana concordó con la de diagnóstico, mientras que en Reino Unido ocurrió, en mediana, dos días después del mismo. En lo concerniente a las hospitalizaciones, la tasa encontrada en este trabajo fue 2,2 veces menor a la reportada por DeWitt et al. (2022), 4 veces por debajo de la de lo hallado por Thornhill et al. (2022) ⁽²²⁾ y Moschese et al. (2022) ⁽²³⁾. En contrapartida, fue similar a la tasa de hospitalización del 2% informada por Catalá et al.(2022) ⁽²⁴⁾, en un trabajo llevado a cabo en España.

Poco más del 80% de los casos se le atribuyó a fuente desconocida o relacionado con esta, y menos del 10% a importación o relacionados. Es decir, solo a uno de cada diez se le identificó cadena de contagio de una persona que viajó y trajo consigo la enfermedad. Esto se traducía en que la infección estaba circulando en el país por contacto entre susceptibles e infectados, aunque no pudo especificar de qué manera. Estos resultados discrepan con los encontrados en España, donde cerca del 20% obedecen a casos importados de viajes internacionales realizados dentro de veintiún días antes al inicio de síntomas ⁽¹⁷⁾.

Las personas de estrato socioeconómico bajo y medio-bajo, con promedio de ingresos mensuales de 220 a 850 dólares estadounidenses ⁽²¹⁾, son las más afectadas por la enfermedad, acumulando el 80% de los casos confirmados. Esto puede obedecer al hecho de que el 69% de la población colombiana pertenece a estos estratos ⁽²⁵⁾. Los afiliados al régimen contributivo (aquellos que suelen estar en la economía formal y devengar mayores salarios ⁽²⁶⁾) tuvieron cuatro veces más cantidad de casos que todos los demás juntos, pese a que representan el 46% del total de afiliaciones ⁽²⁷⁾. Puede que esto se deba a que buena parte de los estratos 2 y 3 están afiliados a este régimen o a que son los que más se hacen pruebas confirmatorias.

Del total de infectados, únicamente el 3% fue admitido para hospitalización, siendo este guarismo ligeramente mayor al reportado en España y menos de la mitad del estudio estadounidense donde el porcentaje de hospitalización alcanzó el 8%. En relación con su población, las mujeres sufrieron más hospitalizaciones. La mediana de edad de los hospitalizados (treinta y un años) de este trabajo fue menor que la de España (treinta y seis años). Asimismo, los infectados con fuente desconocida fue el grupo con más hospitalizaciones totales y en proporción a su población.

En este estudio el grupo étnico negros-afrocolombianos-mulatos tiene proporcionalmente más hospitalizaciones que el resto. Esto discrepa con lo encontrado en Philpott et al. ⁽¹⁴⁾, donde los casos de viruela símica, a agosto de 2022, era mayor en blancos americanos e hispanos. No obstante, ellos notaron un incremento inusitado de la enfermedad en casi veinte puntos porcentuales entre la población afroamericana entre mayo y julio del mismo año. Esto podría ser un indicativo de que se necesitaría un monitoreo de las tendencias de transmisión de acuerdo con sus impactos entre las distintas comunidades étnicas y sexuales.

Por otra parte, los pertenecientes al régimen subsidiado y estrato 1 muestran más admisiones de hospitalización, con relación a los demás. Posiblemente esto se deba a que las personas de estrato 1 tienen más barreras de acceso a los servicios e información en salud, lo que conlleva a una mayor probabilidad de contagio por desconocimiento de las medidas de prevención y, en el caso de estar contagiados, a más tiempo de padecimiento de la enfermedad por una inoportuna atención médica, traduciéndose en complicaciones.

Si bien una limitación de este estudio fue no haber tenido la posibilidad de discriminar los casos por tipo de población sexual (heterosexuales, homosexuales, transexuales, etc.) por falta de esta información en la base de datos del INC, tal como se realizó en trabajos previos de otras latitudes, un estudio reciente realizado en Colombia confirma que se da, preferentemente, en hombres homosexuales o bisexuales ²⁸.

A modo de conclusión, señalar que los departamentos con mayor cantidad de casos (Bogotá, Antioquia, Valle y Cundinamarca) son justamente los de mayor población de Colombia. Los hombres adultos jóvenes y adultos blancos o mestizos, de estratos 2 y 3 y régimen subsidiado, son los que más se contagian de viruela símica. Sin embargo, las personas del régimen subsidiado, estrato 1, grupo étnico negros-mulatos-afrocolombianos y sexo femenino, son los que proporcionalmente sufren más hospitalizaciones. Con todo, la tasa de hospitalización encontrada es inferior a la observada en otros trabajos. Se recomienda realizar un seguimiento estricto y diferenciado a grupos poblacionales que, respecto a su población, muestren una tasa incremental de contagio.