INTRODUCCIÓN

Tras la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 (enfermedad de la COVID-19), los equipos de rehabilitación están desarrollando múltiples trabajos y protocolos basados en rehabilitación respiratoria (RR) con el objetivo de paliar o disminuir sus síntomas ¹, ². Y, sobre todo, para combatir sus complicaciones, como son la disnea, la fatiga, la debilidad y la rigidez articular. Durante su ingreso, los pacientes suelen presentar limitación para realizar transferencias, bipedestación, marcha autónoma, así como para las actividades de la vida diaria (AVDs), tanto básicas como instrumentales, debido a problemas físicos y psicológicos, relacionados con la salud mental ³.

La fase aguda de la infección por la COVID-19 se caracteriza por una alteración alveolar tipo neumonitis, sin exudado, con tos seca improductiva, estando contraindicada la fisioterapia respiratoria ⁴, que provocaría un aumento del trabajo respiratorio, empeorando el intercambio gaseoso, al insistir en la tos para eliminar secreciones inexistentes, causando un patrón respiratorio rápido y superficial ⁵.

En pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos (UCI) o estancia hospitalaria prolongada es frecuente que aparezca una debilidad adquirida en UCI (DAUCI), causada por polineuropatía (PNP) del paciente crítico o por desacondicionamiento físico tras encamamiento prolongado. Esto agrava más la situación, enlenteciendo su recuperación y retrasando el alta hospitalaria ⁵. Además, el tratamiento farmacológico empleado en la UCI, como sedantes, puede tener un efecto bloqueador neuromuscular. Y altas dosis de corticoides pueden aumentar más la debilidad y atrofia muscular, causando una miopatía severa.

Se recomienda rehabilitación precoz para evitar complicaciones por inmovilización, mediante entrenamiento muscular general y respiratorio, mejorando la expansión pulmonar, el intercambio gaseoso y la oxigenación de tejidos periféricos, así como la capacidad funcional, calidad de vida y esfera psicológica del paciente ⁶.

Además, es importante considerar que los cambios obligados en la organización médica y sanitaria de los hospitales y centros de Atención Primaria han promovido la importancia de la telerehabilitación asistencial, de forma única o combinada ⁷, siendo fundamental la adherencia del paciente al programa ³.

Desde esta perspectiva surge la necesidad de implementar un programa rehabilitador diferente y adaptado a la nueva situación. Adicionalmente, son necesarios estudios que evalúen la efectividad de estos programas, idealmente ensayos clínicos controlados randomizados.

Como objetivo del presente estudio hemos valorado el papel de un programa de telerehabilitación mediante RR domiciliaria, basado en ejercicios y educación, sobre calidad de vida, capacidad funcional, salud mental y felicidad en pacientes con COVID-19.

SUJETOS Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se incluyeron treinta pacientes en el estudio. La edad media fue de 60,9±11 años (rango 44-89), siendo un 50% de hombres y un 50% de mujeres. El 96,7% eran independientes en ABVD antes del ingreso hospitalario. El diagnóstico principal fue neumonía bilateral en el 86,7%. Las principales comorbilidades fueron hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y obesidad. El número medio de comorbilidades fue de 1,7±1,4 (rango 0-4). La mayoría cursaron con otras enfermedades como fracaso renal, insuficiencia cardíaca, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión o depresión [TABLA 1].

Tabla 1. Principales características pacientes incluidos en el estudio. 

El 80% de los pacientes ingresaron en UCI, con una media de 34±21,1 días (rango: 10-80). La estancia posterior en planta fue de 20,4±13,7 días (rango: 7-63). El total de días de hospitalización fue de 47,7±24,8 días (rango: 8-100). El 73,3% de los pacientes ingresados por la COVID-19 desarrollaron la DAUCI. De ellos, el 95,4% habían estado ingresados en la UCI.

Durante su ingreso, el 86,7% necesitaron tratamiento rehabilitador, mediante fisioterapia y/o terapia ocupacional. Tras el alta hospitalaria, el rehabilitador precisó que solamente el 26,7% hubiera necesitado tratamiento ambulatorio.

Capacidad Funcional.

La independencia funcional mostró una mejoría estadísticamente significativa desde el alta hasta los quince días (57,5 [RIC: 38,8] frente a 80 [RIC: 23,8] puntos; p=0,007), que siguió mejorando significativamente a los treinta días hasta alcanzar 90 puntos (RIC: 15; p=0,001).

Comparando la evolución por actividades, observamos ya en los quince días que mejoraron la comida (p=0,025), el vestido (p=0,034), el aseo personal (p=0,046), la capacidad de marcha (p=0,008) y el manejo del retrete (p=0,011), manteniéndose a los treinta días [FIGURA 1A]; por otro lado, la ducha, las transferencias y las escaleras mejoraron a los treinta días (p=0,008, p=0,005 y p=0,004, respectivamente) [FIGURA 1B]. Sin embargo, el control de esfínteres no sufrió cambios significativos.

Figura 1. Puntuaciones de las dimensiones del Índice de Barthel. 

Atendiendo al grado de dependencia, tras el alta hospitalaria el 93,3% tenía una dependencia total, severa o moderada, que se redujo parcialmente hasta el 67,9% a los treinta días.

Calidad de Vida.

La medición de calidad de vida demuestra que la salud general percibida mejoró de forma muy significativa a los quince días (puntuación mediana de 60 [RIC: 20] a 70 [RIC: 25], p=0,004), y se mantuvo hasta los treinta días (70 [RIC: 30] p=0,004).

El análisis de los dominios del EuroQoL-5D muestra que la movilidad, autocuidado y actividades cotidianas también mejoraron de forma muy significativa a los quince días y siguieron mejorando hasta los treinta días. El dolor/malestar sólo mejoró de forma significativa a los treinta días. Sin embargo, la ansiedad/depresión no mostró cambios significativos [TABLA 2].

Tabla 2. Resultados por dominios del cuestionario. 

Salud Mental.

El análisis de salud mental demuestra mejoras estadísticamente significativas a los quince días (puntuación mediana de 23 [RIC: 8] a 26 [RIC: 5], p=0,004), manteniéndose a los treinta días (27 [RIC: 4,5] p<0,001) [FIGURA 2].

Figura 2. Puntuación del Inventario de Salud Mental MHI-5. 

En el caso del cuestionario de felicidad, observamos que la felicidad percibida no mejoró de manera significativa en los primeros quince días (puntuación mediana de 4 [RIC: 1] a 4,1 [RIC: 1,3], p=0,667); sin embargo, sí que mejoró significativamente a los treinta días tras el alta (4,5 [RIC: 0,8] p=0,020) [FIGURA 3.

Figura 3. Puntuación de la Escala de Felicidad Subjetiva de Lyubomirsky. 

Las cajas representan el rango intercuartílico (RIC) o diferencia entre el cuartil 1 y 3, la línea horizontal de la caja se corresponde con la mediana, y las líneas verticales se corresponden con la dispersión de los datos o hasta el valor máximo o mínimo. Los círculos son los valores aberrantes o extremos y las estrellas se corresponden con los valores outlayers.

La TABLA 3 muestra la puntuación de las escalas de medida tras el alta hospitalaria, a los quince y treinta días.

Tabla 3. Resultados globales de las principales escalas de medida. 

DISCUSIÓN

Nuestro estudio muestra como los pacientes ingresados por COVID-19 mejoran su capacidad funcional, calidad de vida, salud mental y la felicidad tras un programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria mediante telerehabilitación durante el primer mes tras el alta hospitalaria. La evolución de estos pacientes es positiva y satisfactoria y el programa de telerehabilitación es el único programa posible debido a la situación provocada por el coronavirus. Este tipo de programas ha de ser eva-luado en profundidad para conocer su papel exacto, preferiblemente mediante ensayos clínicos o estudios observacionales controlados y con tamaños muestrales amplios.

En este sentido, uno de los pocos estudios que ha evaluado la efectividad de un programa de RR durante seis semanas sobre la función respiratoria, psicológica y movilidad, es el estudio realizado por Liu et al. con un diseño observacional, prospectivo y semiexperimental ¹. En dicho estudio se incluyen setenta y dos pacientes ancianos (treinta y seis en grupo experimental y treinta y seis en grupo control) concluyendo que la RR mejora la función respiratoria, la calidad de vida y la ansiedad en ancianos con COVID-19 ¹.

Un reciente ensayo clínico controlado y aleatorizado liderado por González-Gerez et al. ¹⁶ muestra una mejora significativa en el grupo experimental (con programa de rehabilitación pulmonar durante siete días) respecto al grupo control (que no realizaban ninguna actividad) en el test de la marcha, funcionalidad y disnea, entre otras. En este mismo sentido, un estudio de Martin et al. ¹⁷ demuestra que la aplicación de un programa de entrenamiento aeróbico y fortalecimiento mejoraba los resultados del grupo experimental y control, aunque dicha mejora era superior en el grupo experimental.

En una reciente revisión de la literatura realizada por Demeco ¹⁸ se muestra que una atención ambulatoria virtual podría ser una herramienta útil ¹⁹, afirmando que programas de telerehabilitación realizado por fisioterapeutas experimentados y con ejercicios de veinte-treinta minutos se pueden realizar fácilmente gracias al gran desarrollo de la tecnología en las comunicaciones en los últimos años. Otros autores ²⁰ también defienden que otros modelos online/offline han demostrado éxito en la gestión de casos leves y cribado de graves, permitiendo un seguimiento continuo. La atención virtual no está exenta de limitaciones, como pueden ser fallos técnicos, disponibilidad de equipos, aspectos relacionados con la protección de datos, la pérdida de variables propias del examen físico, etc.

El riesgo de sufrir infección grave por la COVID-19 está más relacionado con la edad, la presencia de patología crónica severa y la obesidad que por la presencia de patología respiratoria previa, como podíamos pensar inicialmente ²¹, ²².

Como otros estudios, observamos que un gran porcentaje de pacientes (67%) tienen dependencia total, severa o moderada, y necesitan ayuda parcial para las ABVD a los treinta días tras la hospitalización ²³. Debido a esta lenta recuperación, muchos pacientes con COVID-19 necesitan continuar con un tratamiento ambulatorio de fisioterapia y/o de terapia ocupacional durante varios meses hasta alcanzar la independencia funcional.

La calidad de vida mejora rápidamente desde los primeros días tras el alta hospitalaria, sobre todo lo relacionado con movilidad, autocuidado y actividades cotidianas, pero no tanto en los aspectos subjetivos como malestar/dolor y ansiedad/depresión.

Aunque en la actualidad existen múltiples guías y recomendaciones sobre la rehabilitación precoz en los pacientes con COVID-19, que han sufrido un ingreso hospitalario prolongado o que han requerido UCI por neumonía bilateral grave, son muy pocos los estudios publicados hasta el momento. En ellos se observa que un programa de rehabilitación precoz o la realización de ejercicios respiratorios en domicilio mejoran la calidad de vida y capacidad funcional ¹, ²⁴, ²⁵.

Por este motivo, tenemos que comparar nuestros resultados con otras patologías o síndromes similares. Como por ejemplo, trabajos anteriores que estudiaron un programa de entrenamiento con ejercicios en pacientes que habían sufrido síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que es el coronavirus predecesor de la COVID-19, y observaron mejoría a nivel cardiorrespiratorio y muscular, pero no encontraron mejoría en la calidad de vida ²⁶. O bien, en el abordaje de pacientes con EPOC o después de una cirugía cardíaca, en las que a pesar de haber demostrado la necesidad de rehabilitación, solamente se aplica entre un 5%-13% de los pacientes subsidiarios ²⁷, ²⁸.

En cambio, no existe esa evidencia para la rehabilitación de pacientes con ingreso prolongado en UCI, a pesar del deterioro neuromuscular grave, desacondicionamiento físico, trastornos del sueño, de memoria, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático ²⁹, ³⁰. Un metanálisis realizado en 2019 por Okada et al. observa que no había diferencias en la calidad de vida (SF-36 ni EQ-5D) entre dos grupos de pacientes ingresados en UCI con tratamiento rehabilitador de movilización temprana comparado con el tratamiento habitual ³¹. Aunque otro estudio realizado en 2020 por Schujmann et al. sobre pacientes ingresados en UCI defiende que un programa de movilización temprana y progresiva puede mejorar los resultados funcionales al alta y tres meses después de la hospitalización, medidos mediante el Índice de Barthel (grupo experimental 97±5 frente a grupo control 76±20; p<0,001) ³².

Nuestro estudio presenta varias limitaciones, como el limitado tamaño muestral, debido al colapso y la reorganización que sufrieron los hospitales por la pandemia de la COVID-19 en marzo de 2020, lo que provocó que los primeros pacientes se fueran de alta hospitalaria sin ser valorados ni tratados por los servicios de rehabilitación. Otra limitación es el corto periodo de seguimiento del estudio; nuestro estudio muestra que en el primer mes tras el alta hospitalaria un gran número de pacientes no han alcanzado su recuperación total, y siguen mejorando progresivamente en los meses sucesivos. La ausencia de un grupo control no permite comparar los resultados con nuestro grupo experimental, aunque nuestro objetivo era valorar la evolución de los pacientes con un protocolo de rehabilitación respiratoria domiciliaria. Por último, debido al diseño del estudio no se han podido utilizar variables de ajuste o control para evaluar la eficacia de la intervención; sin embargo, creemos que nuestro estudio demuestra un posible papel beneficioso de este tipo de programas.

Por el contrario, queremos destacar nuestro estudio por ser uno de los primeros trabajos sobre telemedicina en rehabilitación respiratoria de pacientes con COVID-19 desde un abordaje integral. Posteriormente, otros trabajos como el de Stam, Stucki, y Bickenbach³³ también han apoyado este aspecto y afirman que la telemedicina y las aplicaciones de salud electrónica podrían ser soluciones para la atención temprana y los servicios de rehabilitación. Adicionalmente, Goodwin et al.³⁴, en su trabajo de revisión, indican que las intervenciones sanitarias digitales pueden ayudar a proporcionar herramientas de autocontrol, actualizaciones sobre el terreno, protocolos de ejercicio y apoyo psicológico.

Nuestro estudio no solo describe variables relacionadas con el ingreso hospitalario (edad, sexo, días de UCI y hospitalización, antecedentes patológicos), sino que, además, valoramos diferentes variables tras el alta hospitalaria, como son la independencia o capacidad funcional, la calidad de vida relacionada con la salud, así como la salud mental y felicidad de los pacientes. Además, es importante estimular la adherencia de los pacientes al programa de RR, mediante las llamadas telefónicas realizadas por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, un sistema de telerehabilitación que, del mismo modo, es apoyado por otros trabajos por su fácil aplicación, combinando tecnologías. La telerehabilitación podría ser herramienta muy útil para abordar dificultades sociales asociadas a la pandemia en curso³⁵.

Debido a la pandemia de la COVID-19, se han cerrado salas de fisioterapia, que han sido transformadas en otras unidades hospitalarias, y por el aislamiento domiciliario sufrido por los pacientes (en muchos casos se ha tenido que realizar el tratamiento rehabilitador de forma telemática desde sus domicilios). Aunque defendemos que el mejor tratamiento rehabilitador para estos pacientes hubiera sido asistir de forma presencial a las salas de terapia, al igual que otros autores¹⁹.

Pensamos que deben ser realizados otros protocolos de rehabilitación, tanto presenciales como telemáticos, para poder comparar diferentes técnicas aplicadas, y estudios de investigación a largo plazo para determinar los meses y tratamiento necesarios para la recuperación completa de los pacientes con COVID-19.

Debido a la variabilidad de intervenciones de RR en pacientes afectados por la COVID-19, existiendo estudios que definen hasta cinco intervenciones distintas ¹, son necesarios nuevos trabajos con diseños experimentales y amplios tamaños muestrales, con protocolos homogéneos de telerehabilitación respiratoria para confirmar las bondades de dichos programas.