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INTRODUCCIÓN
En los programas de Salud Pública, la mejora de la salud de la mujer embarazada y la atención al parto ocupan un lugar destacado, siendo objetivos clave ajustar la proporción de cesáreas y reducir tanto el parto prematuro como la muerte perinatal 1.
La asistencia al recién nacido prematuro supone un importante desafío sanitario debido al riesgo elevado de morbimortalidad a largo plazo, siendo la principal causa de muerte en niños por debajo de los cinco años 2. Existen también otros grupos de recién nacidos (RN) que en los últimos años son objeto de análisis por un incremento del riesgo de complicaciones como son los RN próximos a la edad de término, pretérminos tardíos o términos tempranos 3, así como los pequeños para la edad gestacional 4.
Estos indicadores, incluida la mortalidad intraútero, son esenciales para dimensionar la magnitud de los problemas de salud perinatal, racionalizar los esfuerzos encaminados a ofertar programas con una alta calidad asistencial e implementar estrategias a la atención al embarazo y al parto. Disponemos, sin embargo, de muy pocos estudios poblacionales acerca del conocimiento de estos indicadores de salud perinatal en nuestro entorno.
El objetivo de este trabajo fue conocer la evolución de los indicadores de salud perinatal entre los años 2015 y 2020 en una amplia región española, atendiendo a los grupos de riesgo de prematuridad y de peso al nacimiento, la proporción de parto múltiple, de cesárea y de mortinatos.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal poblacional de los partos y RN pertenecientes a los once hospitales de la red pública sanitaria de la comunidad de Castilla y León del 1 de enero de 2015 al 21 de junio de 2020: cinco hospitales de nivel asistencial neonatal III; cuatro hospitales nivel II; y dos hospitales nivel I 5. No se incluyeron los datos de dos hospitales de nivel asistencial I que atendieron el 8 % de los partos del periodo de estudio por no disponer de datos estratificados por EG y peso, ni aquellos datos procedentes de los centros privados de esta comunidad. Se utilizaron las bases de datos de los hospitales que recogían los nacimientos, estancias en maternidad y RN ingresados en las unidades neonatales. Se comprobó la ausencia de duplicidad de RN transferidos entre hospitales y no hubo cambios significativos en la política de traslados dentro y fuera de la comunidad autónoma durante el periodo de estudio.
Se estratificaron los partos por múltiple y único, y por grupos de edad gestacional (semanas+días) en: prematuro extremo (23+0 a 27+6); muy prematuro (28+0 a 31+6); prematuro moderado (32+0 a 36+6); a término (37+0 a 41+6); postérmino ( ≥42+0); prematuro tardío (35+0 a 36+6); y término precoces (37+0 a 38+6).
El peso al nacimiento de los RN se categorizó en: bajo peso (RNBP, <2.500 g); muy bajo peso (RNMBP, <1.500 g); extremadamente bajo peso (RNEBP, <1.000 g); pequeño para la edad gestacional (PEG, peso <2DE para su EG) 6.
Se registraron los mortinatos, definidos éstos como aquellos bebés nacidos sin vida, fallecidos intraútero o inmediatamente al nacimiento de EG mayor o igual de 23 semanas. No se incluyeron las muertes neonatales.
El Comité de Ética del hospital coordinador aprobó el estudio (Nº 2.358).
Losresultadosamostrar
Análisis estadístico. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa (porcentaje) y se mostró el intervalo de confianza al 95% de la proporción poblacional (IC 95%). Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico o media y desviación estándar, en base a su distribución de normalidad.
Se utilizó el análisis de regresión Jointpoint para identificar cambios en la tendencia a lo largo de los años, y la regresión logística binomial para ajustar la potencial interacción del tipo de hospital, el sexo, el tipo de parto y el parto múltiple en las frecuencias de prematuridad y de fallecimiento (modelización hacia atrás, considerando los cambios en los cocientes de verosimilitudes).
Las variables cuantitativas de distribución normal se compararon utilizando el test de la t de Student o el ANOVA, y las numéricas de distribución no normal se compararon con el test de U Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics V.26.
RESULTADOS
Se documentaron un total de 70.024 RN procedentes de 68.769 partos; de ellos, 67.438 (98,1%) fueron partos únicos. La prematuridad aconteció al 7,7% (IC95% 7,5 a 7,9) y el 6,8% (IC95% 6,7 a 7,1) de los RN y de los partos, respectivamente [TABLAS 1 Y 2].
Prematuridad, multiplicidad y tipo de parto.
A lo largo del periodo de estudio, se observó una disminución gradual, sin puntos de inflexión, del 19,9% (IC95% 16,7 a 23,1) y del 42% (IC95% 25,1 a 58,9) para el total de partos y para los partos múltiples (p<0,001), respectivamente, sin cambios en la tendencia de partos prematuros [TABLAS 1 Y 3, [FIGURAS 1 Y 2].
Figura 1. Evolución de la tasa de partos totales y partos múltiples a lo largo del periodo de estudio.
Figura 2. Evolución de la frecuencia relativa mensual durante el periodo de estudio de los partos prematuros por mil partos de 23+0 a 27+6, 28+0 a 31+6 y 32+0 a 36+6 semanas de edad gestacional.
La proporción de prematuridad fue dieciséis veces mayor en el parto múltiple que en el parto único (Odds Ratio [OR] 16,4; IC95% 14,6 a 18,3; p<0,001). También lo fue para los grupos de RNBP, RNMBP y RNEBP con una OR de 21,2 (IC95% 19,3 a 23,1; p<0,001), 11,6 (IC95% 9,8 a 13,7; p<0,001) y 9,9 (IC95% 7,6 a 12,9; p<0,001) veces, respectivamente.
El porcentaje global de cesáreas durante el periodo de estudio fue del 21,5%, y del 20,6% excluyendo los partos múltiples, oscilando ligeramente entre los años de estudio (p<0,05), con una ligera tendencia temporal descendente, tanto absoluta como relativa, sin puntos de inflexión [TABLA 1, FIGURA 1, ANEXO 1].
El porcentaje de cesáreas en el total de partos a término fue del 20,1% frente a un 40,6% en los pretérmino (p=0,001). En los partos pretérmino, el porcentaje de cesáreas fue diferente según la EG: 44,1%, 55,2% y 38,8%, para los grupos 23+0 a 27+6, 28+0 a 31+6, y 32+0 y 36+6 semanas de gestación, respectivamente. En el ANEXO III se ofrecen los porcentajes para cada edad gestacional separados por partos únicos y partos únicos vivos dado que, en los que fallecieron intraútero, el parto era habitual finalizarlo por vía vaginal y el riesgo de fallecimiento era mayor a menor edad gestacional. El porcentaje de cesáreas varió a lo largo de los años de forma estadísticamente significativa en el grupo de 28+0 a 31+6, oscilando entre el 48,8% y el 64,3% (p=0,04), y en el de los RN a término (37+0 a 41+6), que osciló entre el 19,3% y el 20,9% (p=0,006).
Sexo y peso entre los recién nacidos.
No hubo cambios en la distribución del sexo de los RN a lo largo de los últimos cinco años (p=0,635), ni en el peso al nacimiento analizado como variable continua (p=0,145), ni al estratificar en los distintos grupos de peso. [TABLA 1 Y [ANEXO II]].
Dentro del grupo de partos múltiples gemelares (n=1.293), la distribución más frecuente fue la combinación mixta varón-mujer (38,4%; IC95% 35,7 a 41,2%) frente a la varón-varón 30,4% (27,8 a 33%) y a la mujer-mujer (31,1%, IC95% 28,5% a 33,7%).
Mortinatos. De los 70.024 nacidos en el periodo de estudio, 309 (0,44%; IC95% 0,39 a 0,49) fueron mortinatos, no apreciándose variaciones relevantes a lo largo de los años, salvo para el grupo de prematuros extremos (23+0 a 27+6), cuyo porcentaje osciló entre el 38,1% y el 14,3% (p=0,04), pero sin tendencia temporal [TABLA, FIGURA 1].
El porcentaje de mortinatos no se asoció al sexo (p=0,770) ni al peso (p=0,108) ajustando por edad gestacional, pero fue mayor en los recién nacidos de parto múltiple frente a los nacidos de parto único: 1% (IC95% 0,65 a 1,44%) frente a 0,42% (IC95% 0,37 a 0,47%); p=<0,001. Sin embargo, esta asociación de la mortalidad con el parto múltiple se observó en cada uno de los grupos pretérmino (p<0,05), pero no en los RN a término múltiples, en los que la mortalidad fue del 0,16% (IC95% 0 a 0,38%). Dentro de los partos gemelares, el riesgo de muerte fue más alto en la combinación varón-varón (2,9% frente a 1,3% en varón mujer y 1% en mujer-mujer; OR varón-varón frente al resto de 2,55; IC95% 1,07 a 6,07; p=0,049).
El porcentaje de muerte global fue del 0,16% (IC95% 0,13 a 0,19) en los RN a término, y del 24,5%, del 8,2%, y del 1,9% para los grupos de 23+0 a 27+6, de 28+0 a 31+6 y de 32+0 a 36+6 semanas, respectivamente TABLA 4. Las OR de estos tres grupos de RN pretérmino respecto al grupo término fueron: 155 (IC95% 117,5 a 204,5), 51,9 (IC95% 36,8 a 73,2) y 12,2 (IC95% 9,2 a 16,2), respectivamente.
También encontramos aumento del riesgo de fallecimiento en los grupos pretérmino tardío y término precoz, respecto a los nacidos a término, que tras ajustar para parto múltiple la OR fue de 7,7 (IC95% 5,6 a 10,7) y 2,4 (IC95% 1,6 a 3,6), respectivamente.
El riesgo de fallecimiento intraútero se mostró elevado en los distintos estratos de peso frente a aquellos con un peso adecuado al nacimiento: OR 93,1 (IC95% 69,5 a 124,7); 60 (IC95% 46,9 a 76,7); 17,6 (IC95% 13,9 a 22,2); y de 3,4 (IC95% 1,9 a 5,8) para los grupos RNEBP, RNMBP, RNBP, y RNPEG, respectivamente.
DISCUSIÓN
Este estudio pone de manifiesto una caída progresiva en la natalidad en los últimos cinco años, previa a la evolución de la pandemia de la COVID-19, sin modificaciones en el porcentaje de prematuros, a pesar del descenso del parto múltiple, y sin cambios significativos en los fallecimientos intraútero. Pone también de manifiesto que los RN pretérminos tardío y términos precoces tienen mayor riesgo de fallecer intraútero.
No existen estudios poblacionales publicados en nuestro país que evalúen la evolución de las características de los partos a lo largo de los años, a excepción de los datos que ofrece el Instituto Nacional de Estadística (INE). Sin embargo, esta información que ofrece el INE, aunque valiosa, tiene dos limitaciones reseñables. En primer lugar, existe un porcentaje no despreciable de pérdida de datos, como muestra que en los años 2018 o 2019 en el 11% de los registrados no figura la edad gestacional, hecho que se ha relacionado con características socioculturales de los progenitores 7. Por otro lado, los datos que se ofrecen son crudos y no es posible hacer una lectura de los resultados ajustados por variables que están potencialmente relacionadas entre sí, como ocurre por ejemplo con la mortalidad, el parto prematuro y el parto múltiple. Este estudio tiene la fortaleza de haber minimizado la pérdida de datos y de incorporar análisis ajustados por diferentes factores de confusión o interacción.
Nuestros datos confirman la tendencia en los últimos años al descenso de la natalidad que ha sido referida en Europa y EE.UU. 8 9 Nuestra proporción de prematuridad está en la línea del 5% al 10% de otros países, a pesar de que existe una variabilidad importante entre países con condiciones similares al nuestro 10 11. Observamos que el 7% de prematuridad permanece estable a pesar de la reducción del parto múltiple, factor claramente relacionado con la prematuridad en nuestro estudio y en otros 12 13.
El parto prematuro es un indicador clave de salud poblacional, ya que es la principal causa en el mundo de muerte neonatal y en los menores de cinco años 14 15 16. A finales del siglo XX hubo un incremento global alarmante del parto prematuro, que fue estabilizándose e incluso disminuyó en países como Estados Unidos entre 2007 y 2014, país en el que la tendencia parece estar de nuevo en aumento hasta situarse en torno al 10% en el año 2018 8 17. La tendencia en Europa mostró un aumento de la tasa de parto prematuro global entre 1996 y 2008, especialmente la asociada al parto múltiple, mientras que la asociada al parto único se mantuvo estable o disminuyó 10. En cualquier caso, la comparación de tasas no resulta sencilla y se necesitan incorporar análisis y algoritmos más complejos que incluyan la heterogeneidad y la etiología multifactorial tan diversa entre poblaciones 18 19.
Dentro de la mortalidad perinatal, la muerte fetal es un indicador sensible del acceso y de la calidad de la atención en el embarazo y el parto, con importante impacto psicológico y socioeconómico para las familias, los profesionales y los sistemas de salud 20. Nuestro estudio pone de manifiesto una ausencia de descenso en la mortalidad fetal a lo largo de los años, global y por grupos de edad gestacional, siendo el riesgo de fallecimiento mayor a menor edad gestacional 15 19 21. Los datos del INE de los últimos años apoyarían también este estancamiento, aunque posiblemente estarían infraestimados, debido al porcentaje de RN fallecidos en los que no se rellena la edad gestacional. Esta falta de registros completos hace difícil comparar datos, más aún cuando existe heterogeneidad en la definición al incluir a los mayores de veintiocho semanas en unos registros, y a los mayores de veintidós semanas en otros 22 23.
Por otro lado, encontramos tres grupos en los que existe un mayor riesgo de fallecimiento intraútero. En primer lugar, en el grupo de los nacidos de parto múltiple, pero sólo entre los RN pretérmino, y no así en los término. En segundo lugar, en aquellos de bajo peso, y aunque esto es lógico debido a la relación con la edad gestacional, es destacable que también existe un mayor riesgo de fallecimiento en el grupo de pequeños para la edad gestacional. En tercer lugar, en el grupo de los RN pretérminos tardíos y términos precoces. Esta observación confirma que estos RN pertenecen a grupos de mayor riesgo de complicaciones, y deberían seguir una atención diferenciada en el embarazo y el parto respecto a la del RN a término con peso adecuado 24 25 26 27 28 29 30.
Nuestro estudio aporta de forma novedosa datos sobre la distribución del sexo en los partos gemelares, con el dato de interés que asocia el aumento de la mortalidad intraútero a la combinación varón-varón. La potencial influencia del sexo en la mayor tasa de complicaciones y de mortalidad en los varones de los partos múltiples es un aspecto controvertido en la literatura 31.
Finalmente, los hospitales participantes en el estudio muestran porcentajes de cesárea superiores a las recomendaciones internacionales, aunque estables en el tiempo y en el rango bajo del 20% al 30% referido en otros países en Europa, Estados Unidos y Australia 1 8 32 33.
Entre las limitaciones del estudio se encuentran su naturaleza retrospectiva, la no inclusión de centros privados, así como la no inclusión en el análisis de otros factores que pueden influir en la prematuridad, tanto maternos como del embarazo o culturales 19.
En conclusión, estos resultados previos a la pandemia por la COVID-19 apuntan a un descenso de la natalidad, sin cambios en el porcentaje de mortinatos ni en el de prematuros, aunque sí en el de partos múltiples. Los recién nacidos prematuros tardíos y a término precoces son RN con una mayor probabilidad de fallecer intraútero, por lo que requieren una atención diferenciada. La medición de los parámetros de este estudio es importante para entender factores de riesgo e identificar áreas de intervención prioritarias, así como para evaluar el éxito de intervenciones globales y locales. Ofrece, además, la oportunidad de compararlos en el futuro con los que resulten durante la pandemia por la COVID-19.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren agradecer a todas las compañeras/os que han ayudado a facilitar y revisar los datos utilizados en este estudio, entre ellos, al Dr. Rubén Alonso (Obstetricia y Ginecología del H.U. de Burgos), a la Dra. Cristina Álvarez (Obstetricia y Ginecología del H.U. Clínico de Valladolid) y a D. Jesús María Andrés del Llano (Pediatría del C.A. de Palencia).
