INTRODUCCIÓN

Los servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) atienden a población cada vez más envejecida. Los mayores de 65 años acaparan hasta el 20%-30% del total de asistencias urgentes ¹, acuden a los SUH de manera adecuada, consumen más recursos y, a pesar de ello, presentan peores resultados en salud ^{2 3}. El modelo tradicional de atención urgente se centra en el episodio clínico sin tener en cuenta otros aspectos cruciales en la persona mayor ⁴, de índole funcional, mental o social, que si no se detectan es imposible poder intervenir de una manera consciente y dirigida ⁵.

La valoración geriátrica adaptada a Urgencias (VGU) es la herramienta diagnóstica más adecuada para poder identificar estos problemas ⁶. Entre sus dominios fundamentales se encuentra la valoración funcional. Para ello se utilizan escalas que evalúan el nivel de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como el índice de Barthel (IB) ⁷. A su vez, es relevante identificar si existe deterioro funcional agudo en el SUH respecto a su situación basal. Este deterioro es, en ocasiones, el propio motivo de consulta y es potencialmente reversible. La dependencia para realizar las ABVD se asocia a malos resultados, tales como revisitas al SUH, hospitalización y muerte ⁸. La fragilidad en sus estadios más avanzados se asocia a la dependencia ⁹ y cuando ésta es grave se asocia al final de la vida ¹⁰. Además, influye en la toma de decisiones urgentes como el ingreso en unidades de cuidados intensivos según escalas como la Knaus o el índice de Karnofsky ¹¹. A pesar de todo lo anterior, la evidencia sobre la valoración funcional que se realiza en los SUH de nuestro entorno es limitada y, más aún, su valor pronóstico. Es posible que otras variables recogidas en una VGU tengan más peso o interfieran con el efecto que la dependencia pueda tener en diferentes variables de resultado, especialmente la muerte.

La pandemia por el coronavirus SARS-COV-2 ha tenido un gran impacto a nivel mundial sobre el sistema sanitario, y especialmente sobre los SUH españoles y en los mayores. Según datos facilitados por el Ministerio de Sanidad, a fecha de 20 de abril de 2020, de los 145.358 casos confirmados de COVID-19, fueron hospitalizados 67.451; de ellos, el 72,3% tenían más de 70 años, de los que fallecieron 10.576 (21,7%) ¹². A su vez, los mayores con otros diagnósticos probablemente también se vieran perjudicados. Se desconoce si estas personas mayores tenían mayor o menor nivel de dependencia para ABVD y de si ésta influye en los resultados.

Sensibles a esta falta de información, la red SIESTA (Spanish Investigators on Emergency Situation TeAm) ¹³ creó un registro con dos cohortes, denominadas EDEN (Emergency Department and Elder Necessities) pre-pandemia y EDEN-Covid (Emergency Department and Elder Necessities during Covid), cuyo análisis supone una oportunidad para conocer y mejorar la atención integral de las personas mayores en los SUH españoles ¹⁴.

Según todo lo anterior, el objetivo principal del presente trabajo (EDEN-11) fue investigar si la dependencia funcional basal era un factor pronóstico independiente de muerte tras la visita índice al SUH durante la primera ola pandémica. Los objetivos secundarios fueron evaluar si existían diferencias según nivel de dependencia y según el diagnóstico final en Urgencias de COVID-19 o no COVID-19.

MÉTODO

RESULTADOS

De los 33.578 pacientes atendidos durante el periodo de estudio (20 de marzo a 5 de abril de 2020), 9.853 (29,34%) tenían 65 años o más y formaron la cohorte EDEN-COVID. Finalmente, se incluyeron 9.770 pacientes (99,16%) de la cohorte EDEN-COVID tras excluir 83 casos con datos no recuperables. Se analizaron 6.305 casos (64,53%) en situación de independencia para realizar ABVD (IB=100) frente a 2.340 (24,0%) con dependencia leve-moderada (IB<100 y >60) y 1.125 (11,5%) con dependencia grave-total (IB<60) [FIGURA 1]. La distribución de pacientes según el SUH y comunidad autónoma participante se muestra en la TABLA 1.

Figura 1. Flujograma de pacientes incluidos en el estudio EDEN-11. 

Tabla 1. Pacientes incluidos en servicios de Urgencias hospitalarios según comunidad autónoma y estado funcional basal de la cohorte EDEN-Covid. 

El descriptivo y análisis de las variables demográficas, clínicas, mentales y sociales recogidas según el nivel de dependencia funcional basal categorizado se muestra en la TABLA 2. El perfil registrado fue el de un paciente mayor de 75 años, con cierta comorbilidad (76,1%) y dependencia para las ABVD (35,5%), que vivía en domicilio sin cuidador (59,2%), llegó con frecuencia en ambulancia (42,9%) por iniciativa propia-cuidadores (59,8%), con diagnostico no COVID (68,7%) y que acabó hospitalizado (55,9%). A medida que aumentaba el nivel de dependencia, se objetivó una tendencia ascendente significativa en edad avanzada, sexo varón, llegada en ambulancia derivada por médico, mayor comorbilidad, caídas, antecedente de problema mental, polifarmacia, vivir con cuidador profesional o en centro socio-sanitario y con mayor hospitalización (p lineal<0,001). No hubo diferencias en cuanto al diagnóstico de COVID o no COVID. El análisis de las variables recogidas según diagnóstico codificado se muestra en la TABLA 3. Los pacientes con diagnóstico de COVID frente a los no COVID presentaron menor edad, comorbilidad, polifarmacia, dependencia y caídas, así como mayor probabilidad de ser varón, residir en centro socio-sanitario, llegar al SUH en ambulancia básica, remitido por médico y ser hospitalizado desde el SUH.

Tabla 2. Análisis de las variables recogidas según estado funcional basal en el estudio EDEN-11. 

Tabla 3. Análisis de las variables recogidas según diagnóstico covid o no covid en el estudio EDEN-11. 

Un total de 1.399 pacientes (14,3%) fallecieron a los 30 días, 2.008 (20,6%) a los 180 días y 2.456 (25,1%) a los 365 días de la visita índice al SUH. De los 6.305 independientes, 500 (7,9%) fallecieron a los 30 días, 757 (12%) a los 180 días y 954 (15,1%) a los 365 días de la visita índice. De los 2.340 casos con dependencia leve-moderada, 521 (22,3%) fallecieron a los 30 días, 725 (30,9%) a los 180 días y 891 (38,1%) a los 365 días de la visita índice. Y de los 1.125 casos con dependencia grave-total, 378 (33,6%) fallecieron a los 30 días, 526 (46,8%) a los 180 días y 611 (54,3%) a los 365 días de la visita índice. A su vez, la probabilidad de supervivencia a 30, 180 y 365 días de los pacientes independientes fue del 92,1%, 77,7% y 66,4% frente al 88%, 69% y 53,2% de los pacientes con dependencia leve-moderada, y al 84,9%, 61,9%, 45,7% de los casos con dependencia grave-total. La probabilidad de supervivencia a 30, 180 y 365 días analizada mediante curvas de Kaplan Meier y la situación funcional categorizada se muestra en la FIGURA 2.

Figura 2. Supervivencia acumulada y probabilidad de muerte a 30, 180 y 365 días de la visita índice al servicio de Urgencias hospitalario en función de la situación funcional en el estudio EDEN-11. 

En el análisis de Cox se demostró una asociación estadísticamente significativa entre deterioro del estado funcional y mayor mortalidad en cada uno de los puntos temporales analizados, tanto en el análisis crudo como en el análisis ajustado por edad, sexo, comorbilidad categorizada, demencia, depresión, delirium, número de fármacos superior a 8, diagnóstico de COVID y hospitalización en visita índice [TABLA 4].

Tabla 4. Análisis de supervivencia mediante Kaplan-Meier (probabilidad de supervivencia a los 30, 180 y 365 días) y regresión de Cox según situación funcional en el estudio EDEN-11. 

De los 3.055 pacientes con diagnóstico de COVID, 626 (20,5%) fallecieron a los 30 días, 770 (25,2%) a los 180 días y 867 (28,4%) a los 365 días. Y de los 6.715 pacientes con otro diagnóstico, 773 (11,5%) fallecieron a los 30 días, 1.238 (18,4%) a los 180 días y 1.589 (23,7%) a los 365 días. El análisis de la asociación entre dependencia y mortalidad en función de los subgrupos de diagnóstico final COVID y no COVID en el modelo ajustado de regresión de Cox se muestra en la FIGURA 3. El efecto del deterioro funcional sobre la mortalidad se mantuvo en ambos subgrupos en cada uno de los puntos temporales analizados. En el análisis ajustado, el efecto de la dependencia sobre la mortalidad fue más acentuado en el subgrupo COVID a 180 días (p de interacción=0,05) y 365 días (p de interacción=0,04).

Figura 3. Análisis de la asociación entre dependencia y mortalidad en función en los subgrupos de diagnóstico final COVID y no COVID en el modelo ajustado de regresión de Cox. 

El análisis de la asociación entre dependencia y mortalidad en función en los subgrupos de sexo mujer u hombre en el modelo ajustado de regresión de Cox se muestra en la TABLA 5. El efecto del deterioro funcional sobre la mortalidad se mantuvo en ambos subgrupos en cada uno de los puntos temporales analizados. En el análisis ajustado, el efecto de la dependencia sobre la mortalidad fue igual en mujeres y en hombres a 30 días (p de interacción=0,974), a 180 días (p de interacción=0,525) y 365 días (p de interacción=0,403).

Tabla 5. Análisis de la asociación entre dependencia y mortalidad por COVID estratificado por sexo. Modelo ajustado de regresión de Cox. 

DISCUSIÓN

El presente estudio aporta una conclusión importante. La dependencia funcional leve-moderada y grave-total es un factor pronóstico independiente de muerte a corto (30 días), medio (180 días) y largo plazo (365 días) tras la visita índice al SUH durante la primera ola pandémica, más aún en pacientes con diagnóstico de COVID que con otros diagnósticos.

En un primer trabajo publicado fruto del registro EDEN-COVID¹⁶, la dependencia leve-moderada y grave-total se asociaron a mortalidad intrahospitalaria con menor fuerza (OR 1,47 y 1,70, respectivamente) que la objetivada en este trabajo con un mayor tamaño muestral y tiempo de seguimiento analizado. Esta tasa de mortalidad intrahospitalaria en el período de la COVID-19 fue superior a la del período pre-COVID, puesto que se incrementa desde el 3,1% al 13,1% ^{15 16}. Aunque no se ha analizado en el presente estudio, es posible que suceda lo mismo a 30, 180 o 365 días.

Este exceso de mortalidad durante el período de la COVID-19 ha sido descrito por el sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) en función de la edad, pero no en función del grado de dependencia. Durante el período de recogida de pacientes en el registro EDEN-COVID, en la primera ola pandémica, se notifica una mortalidad del 58,4% entre los de 75 o más años ¹⁹. En la Cohorte EDEN, los pacientes de 90 a más años tienen hasta más de diez veces incrementado el riesgo de tener demencia y dependencia grave ¹⁵. De otro modo, en este trabajo, se objetiva que, al aumentar el nivel de dependencia, también se incrementa la edad, ser varón, la comorbilidad y la necesidad de cuidador o residencia. Tras el ajuste por estas variables, el efecto de la dependencia en la predicción de la mortalidad se mantiene significativo.

En un estudio realizado en un SUH de Madrid durante la primera ola pandémica (marzo de 2020), se objetivó una mortalidad global a los 30 días similar (11,5%) ²⁰, sin especificar nivel de dependencia. En otro hospital público de Madrid se realizó un estudio con pacientes hospitalizados por COVID ²¹ en el que se objetivó una mortalidad a 30 días del 19,8%. Las variables asociadas a mortalidad fueron la dependencia funcional según IB, ser varón, edad y comorbilidad. En el presente trabajo no existen diferencias estadísticamente significativas en el efecto de la dependencia y mortalidad en función del sexo.

En un estudio israelí entre marzo y agosto de 2020, la mortalidad a 30 días en mayores de 80 años con COVID y dependencia grave según un índice de Katz de 4-6 fue del 45,6% ²², similar al 46,3% objetivado en pacientes con dependencia grave en este estudio. En otro trabajo posterior, durante la segunda ola pandémica en un SUH de Barcelona, se objetivó una mortalidad a 30 días del 22,5% y se presentó un modelo de riesgo de mortalidad por COVID novedoso que incluyó la edad mayor de 50 años y la dependencia moderada o grave (IB<60) como variables independientes ²³.

A medio y largo plazo la información sobre mortalidad durante la pandemia de la COVID-19 es limitada. En un estudio italiano, la mortalidad a 365 días en pacientes con COVID fue del 33,6%, superior al 28,4% objetivado en este trabajo. La edad mayor de 65 años y la comorbilidad (EPOC, enfermedad cardiovascular y cáncer) se mostraron como predictores de muerte, no así la gravedad de la neumonía ²⁴. Otros autores proponen, en pacientes mayores, combinar escalas de gravedad como el CRB-65 o PSI con el grado de dependencia según el IB y, además, el riesgo de malnutrición para mejorar su capacidad de predecir mortalidad ²⁵. En otro sentido, se ha utilizado la valoración funcional para crear una escala (Post COVID-19 Functional Status Scale) para evaluar el grado de dependencia posCOVID en supervivientes ²⁶. Tras superar el ingreso en UCI, la dependencia funcional según el test de la marcha enlentecido es un hecho frecuente ²⁷.

La mortalidad durante la pandemia, en pacientes con COVID y no COVID, parece verse influenciada por la presentación explosiva que ocasionó una sobrecarga nunca antes vista de los SUH y demás recursos asistenciales ²⁸. A destacar que en este trabajo se aprecia una mayor mortalidad y un mayor impacto de la dependencia sobre la mortalidad a medio y largo plazo en pacientes con COVID frente a otros diagnósticos. Estos resultados se podrían justificar más por una mayor gravedad asociada al propio diagnóstico de COVID con mayor necesidad de hospitalización, y a una mayor vulnerabilidad por ser dependiente, que por diferencias en comorbilidad.

Cuando se comparan muestras poblaciones similares pre y pospandemia, las diferencias son menores: en un estudio retrospectivo realizado en 5 SUH de Cataluña en 2017 en el que analizaron 2.444 admisiones de pacientes mayores procedentes de residencias ²⁹, la mortalidad a 30 días fue del 15% y se asoció con una edad mayor de 90 años, comorbilidad grave y dependencia moderada (OR 1,50) y grave (OR 2,56), similar a la objetivada en este trabajo en mayores con dependencia moderada (HRa 1,91) y grave (HRa 2,51). A destacar en este estudio que un 9,1% global y un 13,7% en el subgrupo COVID proceden de residencia, frente a un 8% estimado en el trabajo anterior ²⁹. Según este dato, se puede decir que no dejan de acudir al SUH pacientes mayores desde residencias durante el periodo de la primera ola pandémica analizado.

En otro modelo presentado en 2018 tras análisis de pacientes mayores de 75 años ingresados en cinco unidades de corta estancia (UCE) españolas, un varón de 85 años o más, con pérdida de apetito o peso involuntaria en los últimos tres meses, dependencia en las ABVD al ingreso, síndrome confusional agudo y úlceras por presión tiene una probabilidad de muerte a 180 días superior al 50% ³⁰, similar al objetivado a 180 y 365 días en los pacientes con dependencia grave-total en este estudio. Este último perfil se asemeja al de pacientes al final de la vida según índices como el PROFUND, que incluye el ítem dependencia grave-total (IB<60), o el PALIAR, que incluye un ECOG superior o igual a 3 (encamado la mayor parte del día) ³¹.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, las inherentes a su diseño retrospectivo. Se han podido perder casos e información en los diferentes episodios al compilar los datos presentes en las historias clínicas. En la valoración funcional no se registró la presencia de deterioro funcional agudo⁸. Sin embargo, la situación funcional basal estaba presente en todos los casos analizados y el número de casos perdidos, inferior al 1%, es insignificante. Además, el elevado número de pacientes incluidos en el estudio, la amplia representación tanto territorial (trece de las diecisiete comunidades autónomas estaban representadas) y de tipología de hospital (hay centros universitarios, de alta tecnología y comarcales) hace que el riesgo de sesgo de selección sea escaso. Por tanto, creemos que los resultados reflejan de forma fiable, las características de la población mayor atendida y las diferencias según dependencia funcional en los SUH durante la primera oleada de la pandemia de la COVID-19. En segundo lugar, la heterogeneidad en el manejo clínico del paciente con COVID durante la primera ola pandémica puede condicionar diferencias en términos de mortalidad. Sin embargo, el alto número de hospitales involucrados en el trabajo y la gran cantidad de pacientes incluidos puede hacer que los resultados sean fiables. En tercer lugar, se han obviado en el análisis otras variables que pudieran condicionar los resultados en términos de mortalidad, como son el manejo terapéutico o las variables asociadas a mayor riesgo de malos resultados a la llegada de los pacientes a los SUH o la patología por la que los pacientes consultaban, lo que podría haber tenido efecto en los resultados. No obstante, en aquel momento no existía ninguna estrategia terapéutica protocolizada que hubiese demostrado una reducción de la mortalidad en el manejo de la COVID-19. En cuarto lugar, podría existir un cierto grado de sesgo de información debido al alto número de personas implicadas en la recopilación de datos. Sin embargo, todos los investigadores involucrados en la recolección de datos habían recibido capacitación previa y toda la información fue verificada por un investigador principal de cada centro. Los distintos criterios, definiciones y parámetros fueron definidos previamente por el comité científico del reto EDEN y fueron consensuados entre los investigadores.

En conclusión, el presente manuscrito aporta información sólida sobre el valor pronóstico de la dependencia funcional leve- moderada y grave-total sobre la mortalidad a 30, 180 y 365 días durante la primera ola pandémica. Además, el impacto negativo que tiene la dependencia sobre la mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes que fueron diagnosticados de COVID-19. La valoración funcional según diferentes escalas estandarizadas es, por tanto, un dominio clave de la medicina geriátrica de Urgencias³². El reto sigue siendo fomentar el mantenimiento de la capacidad funcional y evitar en la medida de lo posible la dependencia³³.

Anexo I. Lista colaboradores EDEN.