INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es muy común en la población general, con un rango de prevalencia de entre el 7% y el 26%⁽¹⁾, provocando un importante impacto en las actividades de la vida diaria de los que lo padecen y generando un consumo significativo de recursos sanitarios ^{(2) (3)}.

La causa más común de dolor de hombro, suponiendo hasta el 70% de las visitas médicas, son los cuadros clínicos relacionados con problemas en el manguito rotador (Rotator cuff related shoulder pain [RCRSP])^{(4) (5) (6)}. Bajo esta denominación se incluyen diversos términos que han sido usados en la literatura como: síndrome subacromial; tendinopatía del manguito rotador; tendinopatía del supraespinoso; roturas totales o parciales del manguito rotador; tendinitis calcificante; bursitis subacromial⁽⁷⁾. Independientemente de la causa del cuadro clínico o de su localización anatómica, se ha propuesto la expresión en inglés rotator cuff disease como un paraguas para la clasificación de toda esta variedad de síndromes ^{(8) (9)}. Sus características principales son el dolor y la pérdida de función del complejo articular del hombro⁽⁸⁾.

En los últimos quince años, el número de casos de pacientes con problemas del manguito rotador en los países occidentales ha aumentado sustancialmente ⁽¹⁰⁾.

Uno de los tratamientos más habituales en este tipo de pacientes es la cirugía artroscópica, cuyo uso se ha visto incrementado en las últimas décadas⁽¹¹⁾, llegando a 500.000 intervenciones anuales para cuadros de dolor de hombro solo en EE.UU.⁽¹²⁾, mientras que en España se recogieron más de 16.600 intervenciones en la encuesta de actividad artroscópica que realizó en 2014 la Asociación Española de Artroscopia ⁽¹³⁾. Sin embargo, a día de hoy existe gran controversia sobre la indicación de la cirugía como tratamiento de elección frente a otros tratamientos conservadores^{(14) (15) (16)}.

Aunque los resultados clínicos y de satisfacción del paciente son generalmente positivos tras este tipo de cirugías⁽¹⁷⁾, todavía persiste en muchos pacientes dolor posoperatorio en los seguimientos a uno y dos años, e incluso más allá ^{(18) (19) (20)}.

Aclarar los factores asociados con las lesiones del manguito de los rotadores y educar a los pacientes o a la población en general sobre cómo controlar cualquier factor modificable puede ayudar a reducir su incidencia.

Numerosos trabajos se han ocupado de estudiar esta cuestión, a pesar de lo cual no ha existido consenso en la identificación de esos factores de asociación^{(21) (22) (23)}. En los últimos años han aparecido varios estudios de casos-controles, revisiones sistemáticas e incluso metanálisis de más calidad metodológica que han tratado de aclarar cuáles pueden ser estos factores de riesgo, proponiendo algunos como la edad avanzada, el sexo, el sobreuso de los miembros superiores (MMSS), el consumo de tabaco o el índice de masa corporal (IMC)^{(24) (25) (26)}. No obstante, continúa existiendo mucha controversia al respecto.

Según conocimiento de los autores, no se han publicado previamente estudios que describan ni analicen las características de estos pacientes dentro de la población española.

Por ello, y con el objetivo de describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes sometidos a artroscopias de hombro relacionadas con el manguito rotador, hemos realizado este estudio observacional descriptivo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal, en el que se mantuvo el anonimato de los sujetos participantes, y que fue sometido a evaluación y fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación del Hospital Universitario La Princesa, perteneciente al servicio de salud de la Comunidad de Madrid.

Entre noviembre de 2017 y febrero de 2021 se incluyeron en el estudio noventa y seis pacientes que iban a ser sometidos a una artroscopia de hombro en el Hospital Universitario Santa Cristina, perteneciente al SERMAS, la red pública sanitaria de la Comunidad de Madrid. Los pacientes habían sido diagnosticados de cuadros clínicos relacionados con el manguito rotador por los facultativos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica del hospital y se les había programado una artroscopia terapéutica. Para el diagnóstico, los facultativos emplearon pruebas de imagen (Resonancia Magnética Nuclear o ecografía) y una evaluación clínica.

Estos sujetos fueron seleccionados para el estudio a través de un muestreo sistemático simple e intencional y fueron contactados telefónicamente para valorar el cumplimiento de los criterios de inclusión (ser mayor de dieciocho años, tener una cirugía artroscópica de hombro programada en el Hospital Universitario Santa Cristina y haber sido diagnosticado por el facultativo especialista en cirugía ortopédica y traumatológica de un cuadro cínico relacionado con el manguito rotador) y la no existencia de criterios de exclusión (haber sido intervenido previamente de una cirugía de este tipo en cualquiera de los dos hombros, historia de cirugías en el mismo miembro superior o de cáncer de mama en los últimos seis meses, historia de fracturas en el complejo articular del hombro en los últimos seis meses). Si se verificaban ambos requisitos, se concertaba una cita para la valoración y recogida de datos prequirúrgica.

En esta cita, llevada a cabo días antes de la cirugía en la Unidad de Fisioterapia del propio hospital, los sujetos fueron informados verbalmente y tuvieron acceso a un documento informativo antes de firmar un consentimiento informado que autorizaba su participación en el estudio.

De cada paciente fueron recogidos los siguientes datos epidemiológicos: edad, sexo, realización de actividad laboral con sobreuso de MMSS, IMC, consumo de tabaco y cantidad del mismo, diagnóstico de diabetes y realización de actividad física-deportiva de manera habitual. Así mismo, se analizó la historia del cuadro clínico del paciente, recogiendo el diagnóstico médico del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, los tratamientos de fisioterapia prequirúrgicos y otros tratamientos médicos conservadores recibidos antes de la cirugía.

Todos los datos fueron recogidos de manera sistemática, en primer lugar, de forma manual por los investigadores, para más tarde ser traspasados a sendas bases de datos del programa informático Microsoft Excel 2013 y del software de análisis de datos SPPS en su versión 26.0. A continuación, se analizó la normalidad de las variables a través de la prueba de Kolgomorov-Smirnov, mostrando una distribución normal. Posteriormente se hizo un análisis descriptivo de las variables, analizándose las frecuencias y porcentajes en el caso de las variables cualitativas; y la media, desviación estándar (DE) e intervalo de confianza (IC) al 95% en las variables de corte cuantitativo. Finalmente se hizo un análisis de correlaciones, mediante la prueba estadística de Pearson (r_s) y Spearman según el tipo de variable.

RESULTADOS

Participaron en el estudio un total de noventa sujetos, de los cuales el 55,6% fueron mujeres y el 44,4%, varones. La media de edad fue de 57,21 años (DE 8,5; IC 55,41-59,00). Respecto a la profesión, el 52,8% utilizaba sus MMSS para desempeñar su trabajo. Atendiendo a sus antecedentes, el 18,9% de la población presentaba diabetes y el 75,6% no era fumador/a. En cuanto a su IMC, la media fue de 28,49 (DE 4,9; IC 27,49-29,53), siendo el 35,6% personas con obesidad (IMC mayor de 30). En lo relativo a la actividad física, los datos se exponen en la Figura 2. La intensidad de realización era de una hora o menos de actividad a la semana en el 87,8% de la muestra.

Figura 1. Diagrama de flujo. 

Figura 2. Realización de actividad física. 

Acerca del diagnóstico médico previo a la intervención, el 51,1% fue de rotura total del manguito, un 28,9% por tendinopatías, un 11,1% por rotura parcial y el resto por otras lesiones (síndrome subacromial, artrosis acromioclavicular, calcificación…). En lo relativo al tratamiento médico previo, el 53,3% no recibió ningún tratamiento previo y del 46,7% restante de las personas, el 85,7% recibieron una o más infiltraciones.

En relación al tratamiento previo de fisioterapia, el 69,7% de los sujetos recibieron algún tipo de tratamiento (el 22,6% en Atención Primaria, el 19,4% en Atención Especializada, el 12,9% en una Mutua, el 3,2% en clínicas privadas y del porcentaje restante, el 42% en varios de estos servicios).

En cuanto al estudio de las correlaciones, el factor de riesgo que más correlaciones significativas positivas mostró fue la edad. A mayor edad, menor uso de los MMSS (r_s=-0,336; p=0,003), menos personas fumadoras (r_s=-0,387; p=0,001), más roturas totales (rs=0,345; p=0,045) y más tratamientos con infiltraciones previos a la cirugía (r_s=-0,312; p=0,046). Todas las relaciones fueron bajas, aunque significativas. Por otro lado, la rotura total del manguito mostró una correlación positiva con la no realización de actividad física (r_s=-0,218; p=0,016) y una correlación inversa con la asistencia a tratamientos de fisioterapia (r_s=-0,247; p=0,043). Ambas relaciones fueron bajas, aunque de nuevo significativas.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio permiten, por primera vez, elaborar un perfil demográfico de aquellos pacientes que en España son sometidos a cirugías artroscópicas relacionadas con el manguito rotador: casi paritario en cuanto al sexo, edad en torno a los sesenta años, con una incidencia a tener en cuenta de sobrepeso y un nivel de actividad física/deportiva bajo.

Estos datos demográficos que se presentan coinciden con los aportados por anteriores trabajos en otros entornos en cuanto a media de edad ^{(26) (27)}, entre los cincuenta y cinco y los sesenta años, y porcentaje de hombres y mujeres ^{(27) (28)}. También aparecen porcentajes similares en cuanto a la presencia de fumadores⁽²⁶⁾, del 24,4% en este estudio.

Se debe tener en cuenta que este trabajo habla de las características epidemiológicas y de los antecedentes de aquellos pacientes incluidos en el paraguas diagnóstico de lo que se ha denominado en la literatura científica RCRSP, que incluye, aunque no solo, las roturas sintomáticas del manguito rotador^{(29) (30) (31)}. Las cohortes analizadas previamente en la mayoría de estudios descriptivos o de factores pronósticos ^{(27) (32)} están referidas únicamente a pacientes diagnosticados de roturas de esta estructura. Por su parte, los resultados de este estudio en cuanto al porcentaje de pacientes con síntomas incluidos en este paraguas diagnóstico que presentaban rotura del manguito rotador en pruebas de imagen (62,2%) son similares a los descritos en la cohorte de 266 pacientes analizada por Grusky et al.⁽²⁴⁾ (61,3% de pacientes con rotura del manguito).

En ese mismo estudio se describe como un factor de asociación relevante para la aparición de una rotura del manguito rotador la edad ⁽²⁴⁾, una variable ampliamente propuesta en la literatura ^{(22) (25) (27) (33)} como de riesgo tanto para el desarrollo de cuadros subacromiales ⁽³³⁾ como de rotura del manguito^{(24) (34)} y que se refrenda en este estudio, donde se encuentra una asociación entre el incremento de la edad y el diagnóstico de roturas totales del manguito rotador. La hipótesis detrás de estos hallazgos es que, en los pacientes mayores, la microcirculación dentro del tendón se reduce sustancialmente y la orientación de sus fibras de colágeno se pierde^{(24) (25)}. Este modelo degenerativo como explicación de las roturas del manguito rotador es el que cuenta con más respaldo científico en el momento actual ^{(29) (35) (36) (37)}.

Otro de los factores de riesgo para ser sometido a una cirugía del manguito rotador que ha venido contando con más claro respaldo de la literatura ha sido la presencia de altos valores de IMC o el diagnóstico de obesidad ^{(25) (26) (38) (39)}. A pesar de que el hombro no es un articulación de las llamadas de carga, se ha encontrado que valores más altos de IMC provocan más inflamación y mayor daño microvascular en el tendón, lo que puede llevar a mayores descompensaciones en el funcionamiento del complejo articular y a una más temprana degeneración de la estructura tendinosa ^{(38) (39)}. Los datos que se extraen del estudio realizado ahondan en esta idea, con un valor de IMC medio por encima de veintiocho y más de un tercio de los pacientes por encima de los niveles de obesidad, muy similares a los presentados en la menos numerosa cohorte de pacientes que iban a ser sometidos a una artroscopia similar en Holanda⁽²⁷⁾.

Una de las características demográficas que refleja la investigación desarrollada y sobre la que apenas ha sido puesto el foco previamente, más allá de haber sido señalada por Chung et al. en su estudio de factores pronósticos de calidad de vida tras la cirugía⁽⁴⁰⁾, es el nivel de actividad física y deporte que presentan estos pacientes que acaban recibiendo una intervención quirúrgica para mejorar sus problemas de hombro en el complejo subacromial. El hecho de que la gran mayoría de ellos dedicase menos de una hora semanal a realizar esta actividad física puede estar en relación a las limitaciones que les generaban sus cuadros clínicos en el complejo del hombro, pero, en cualquier caso, creemos que es un factor a seguir investigando en posteriores trabajos, ya que ya existe evidencia de una relación a tener en cuenta entre la realización de ejercicio físico y el menor desarrollo de lesiones musculo-esqueléticas ^{(41) (42)}.

En la muestra del estudio también son cuantificadas la presencia de diabetes y el consumo de tabaco, ambos factores ampliamente estudiados, sin consenso, como factores de riesgo en el desarrollo de roturas no traumáticas del manguito rotador ^{(25) (43) (44)}. A pesar de que ya en 2010 el estudio de casos-controles de Baumgarten et al.⁽²¹⁾ señalaba el consumo de tabaco como factor de riesgo para el desarrollo de roturas del manguito rotador, relevantes estudios posteriores, como el publicado ⁽⁴⁵⁾ por Song et al. en 2022, no encontraron esta asociación en su amplio estudio de casos-controles, con 2.738 pacientes. Así mismo, la diabetes continúa siendo motivo de discusión como factor de riesgo para el desarrollo de roturas del manguito. El metanálisis recientemente publicado⁽²⁵⁾ por Zhao et al. continúa sin mostrar consenso al respecto. No obstante, sí parece ser un factor pronóstico negativo en la recuperación de aquellos pacientes que son sometidos a una cirugía artroscópica de reparación del tendón ⁽⁴⁰⁾.

A pesar del uso ampliamente extendido de la cirugía artroscópica, tanto para la sutura del manguito como la que incluye procedimientos más simples como la acromioplastia o la bursectomía, ha sido puesta en duda en los últimos años como tratamiento de elección para este tipo de cuadros clínicos ^{(15) (28) (32) (46) (47)}. Existe moderada evidencia de que los tratamientos conservadores de fisioterapia pueden tener una efectividad al menos similar al de los quirúrgicos ^{(32) (48) (49)} y son señalados ya como los de primera línea para pacientes con cuadros de dolor relacionados con el manguito rotador^{(34) (50) (51)}. A pesar de ello, se debe tener en cuenta que es habitual que los pacientes prueben con tratamientos de fisioterapia que incluyan ejercicio terapéutico, adecuación de las cargas y terapia manual guiados por un fisioterapeuta, y que posteriormente acaben sometidos a una intervención quirúrgica^{(27) (53)}. En el presente estudio, el 70% de los pacientes que iban a ser sometidos a cirugía habían realizado tratamientos previos de fisioterapia. Esto puede ser debido a la falta de consenso científico actual sobre los parámetros de ejercicio a utilizar, la duración de los programas o el progreso dentro de ellos, etc.^{(34) (54)} Se deben encontrar evidencias sólidas sobre este tipo de intervenciones de fisioterapia y de transmitírselas adecuadamente a los pacientes para que estos consideren la fisioterapia como primera opción de tratamiento para sus problemas de hombro.

A pesar de tratarse de una muestra representativa y recogida en un hospital de alta especialización quirúrgica, el presente trabajo presenta las limitaciones de circunscribirse al área geográfica de la Comunidad de Madrid, de tratarse de un estudio observacional descriptivo y de ceñirse a las variables epidemiológicas recogidas y analizadas.

Como líneas de trabajo para el futuro se remarca la necesidad de desarrollar estudios que puedan ayudar a identificar factores asociados a un mal pronóstico posquirúrgico y que, por tanto, sean útiles para identificar a aquellos pacientes en que la cirugía no debe ser la alternativa principal de tratamiento. Para ello se hace necesario así mismo el desarrollo de programas de tratamiento de fisioterapia con un respaldo científico robusto que apuntalen los abordajes conservadores de la patología del manguito rotador como opción terapéutica de primera línea. Del mismo modo, sería relevante investigar el desarrollo y evaluación de programas de control y prevención de aquellos factores de riesgo para el desarrollo de cuadros clínicos de dolor de hombro relacionados con el manguito rotador que ya cuentan con una elevada evidencia científica.

Para concluir, resaltar que las características demográficas y clínicas encontradas en el presente estudio observacional están en consonancia con las de otras poblaciones estudiadas previamente fuera de España, y que los factores de asociación entre ellas vienen a refrendar los factores de riesgo ya señalados para el desarrollo de patología del manguito rotador del hombro (edad, obesidad, sobreuso de MMSS), cobrando especial importancia la edad avanzada de los sujetos.

Los autores desean declarar que no han tenido ningún conflicto de interés en la realización del presente estudio y desean agradecer la colaboración de todos los miembros de la Unidad de Fisioterapia del Hospital Universitario Santa Cristina: fisioterapeutas, auxiliares de enfermería y supervisoras.