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INTRODUCCIÓN
Los Técnicos en Emergencias Sanitarias (TES) presentan una alta prevalencia de problemas de sueño(1). Su mala calidad de sueño puede afectar no sólo a su salud, incluyendo un mayor riesgo de enfermedad coronaria(2), sino también a la calidad de la asistencia sanitaria que prestan. De hecho, estudios previos han asociado un sueño de mala calidad con un menor rendimiento en el trabajo(3) y una mayor incidencia de accidentes laborales(4).
El estudio de Hegg-Deloye et al. (2014) subraya la necesidad de analizar los factores relacionados con los hábitos de sueño de los TES con la finalidad de desarrollar intervenciones de promoción de la salud centradas en estos profesionales. El trabajo de los TES suele realizarse a turnos, lo que supone modificaciones constantes de sus ritmos circadianos(1). De hecho, esta modalidad de trabajo se ha relacionado con un sueño de mala calidad(5). En el estudio de Tribis-Arrospe et al. (2020), el 52% de los TES tenían una mala calidad de sueño incluso en sus días libres, proporción que aumentaba al 63% tras un turno de día y al 90% tras un turno de noche(6). Además, el trabajo de los TES es estresante, observándose mayores niveles de cortisol en sus días de trabajo en comparación con sus días libres. Con la finalidad de desarrollar intervenciones dirigidas a prevenir los problemas de estos profesionales son necesarios estudios que describan su estado de salud(1).
Varios factores se han relacionado con la calidad de sueño, entre ellos la calidad de vida relacionada con la salud. Las personas con mala calidad de sueño presentan mayores problemas en dimensiones relacionadas con la calidad de vida como la movilidad, el autocuidado, la realización de actividades cotidianas, el dolor o malestar, y la ansiedad o depresión(7). La actividad física podría ser otro factor relacionado, ya que se ha observado que realizar actividad física durante periodos cortos de tiempo, así como su práctica regular, mejora la calidad de sueño(8). Respecto a la dieta, un mayor consumo de alimentos saludables se ha asociado con un sueño de mejor calidad, al contrario que el consumo de alimentos procesados y ricos en azúcares añadidos(9). Al comparar la adherencia a la dieta mediterránea de las personas con buena o mala calidad de sueño, las primeras presentaban una mayor adherencia a la dieta mediterránea, así como un menor índice de masa corporal(10). Además, se ha observado que un mayor índice de masa corporal predice la calidad de sueño junto con otros factores como los síntomas afectivos(11). Asimismo, en estudios previos, el estrés se ha relacionado con la calidad de sueño(12). Sin embargo, todos estos factores no se han analizado en conjunto en el colectivo de los TES, un colectivo vulnerable de presentar problemas de sueño.
A los factores relacionados con la calidad de sueño se sumó otro factor hace dos años: la pandemia de la COVID-19. Durante la misma, los profesionales sanitarios presentaron una alta prevalencia de problemas de sueño y estrés(13). Los profesionales sanitarios de primera línea que atendían a pacientes con COVID-19 presentaron mayores problemas de sueño, relacionándose con experiencias laborales traumáticas como el sufrimiento y la muerte de estos pacientes(14). En la población general, el empeoramiento de los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 se asoció con mayores síntomas de estrés(15). Pocos estudios han analizado la relación de una amplia variedad de factores, relacionados previamente con la calidad de sueño, y el cambio de los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19, aún menos en profesionales sanitarios y, especialmente, en TES. Por todo esto, es interesante analizar los factores relacionados tanto con la calidad de sueño como con los cambios en los hábitos de sueño durante la pandemia en este colectivo sanitario. Los objetivos de este estudio fueron describir la calidad de sueño en una muestra de TES en España y sus hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 y analizar los factores de salud y hábitos de vida relacionados con la calidad y hábitos de sueño durante la pandemia.
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño del presente estudio.
Se realizó un estudio transversal de carácter nacional, desarrollado en España entre octubre de 2020 y febrero de 2021. Fueron invitados a participar en un cuestionario online, voluntario y anónimo, los TES que trabajaban en ambulancias de Soporte Vital Básico y Avanzado. Este estudio forma parte de un proyecto de investigación más amplio centrado en los hábitos de vida relacionados con el sobrepeso y la obesidad de este colectivo. La muestra requerida fue calculada en base al número de ambulancias de Soporte Vital Básico y Avanzado en España en el año 2018 y a la prevalencia de sobrepeso/obesidad en TES en España(16), con un 95% de confianza y una precisión del 5%. El tamaño muestral resultó de 340 y fue calculado con Epidat (Versión 4.2). Se realizó un muestreo no probabilístico estratificado mediante el citado programa, con una muestra igual para ambos estratos, en función del índice de desarrollo humano de la comunidad autónoma donde trabajaban los TES (mayor o menor que la media nacional)(17). Se utilizó el índice subnacional 4ª versión(18) calculado para el año 2018 en base al modelo nacional del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo(17), el cual está compuesto por tres índices: educación, salud y estándar de vida. El de educación se calcula en base a los años de escolarización previstos para los menores de veinticinco años y los años promedio de escolarización de las personas de veinticinco o más años; el de salud, en base a la esperanza de vida; y el de estándar de vida, en base al producto interno bruto per cápita.
Según el índice de desarrollo humano subnacional, el índice de España en 2018 fue 0,906 y las comunidades autónomas con un índice mayor fueron: Castilla y León (0,907); Aragón (0,912); La Rioja (0,913); Cataluña (0,917); Comunidad Foral de Navarra (0,925); País Vasco (0,933); y Comunidad de Madrid (0,94). Las comunidades con un índice menor o igual fueron: Cantabria (0,906); Principado de Asturias (0,902); Galicia (0,9); Comunitat Valenciana (0,895); Región de Murcia (0,887); Illes Balears (0,876); Andalucía (0,874); Castilla-La Mancha (0,872); Canarias (0,871); y Extremadura (0,869).
Los criterios de inclusión del estudio fueron: TES que trabajaban en ambulancias de Soporte Vital Básico o Avanzado en España que firmaron el consentimiento informado, cumplimentaron el cuestionario y fueron seleccionados en el muestreo no probabilístico estratificado.
Variables sociodemográficas e índice de masa corporal.
La encuesta incluía un apartado de variables sociodemográficas. Además, se registró la altura y peso habitual, con los que se calculó el índice de masa corporal, el cual se categorizó en base a los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(19): infrapeso (<18,5 kg/m2), normopeso (18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) u obesidad (≥30 kg/m2).
Calidad y hábitos de sueño.
La calidad de sueño se evaluó mediante el cuestionario de Pittsburgh(20), traducido al español y validado por Royuela y Macías. Este cuestionario está compuesto por diecinueve ítems que se combinan para formar siete componentes, como la eficiencia del sueño y sus alteraciones, siendo su puntuación de 0 a 3. Una puntuación de 0 indica que no existe dificultad y una mayor puntuación, mayores dificultades. La puntuación total oscila de 0 a 21, y las puntuaciones mayores a 5 se categorizan como sueño de mala calidad. Además, se incluyó una pregunta sobre los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 (¿Han cambiado sus hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19?) con tres posibles respuestas: no han cambiado, han empeorado o han mejorado.
Factores de salud.
Los síntomas de estrés se analizaron mediante la subescala de la versión abreviada de la Depression Anxiety and Stress Scale(21), traducida al español y validada por Daza et al. Esta subescala está compuesta por siete ítems, como la dificultad para relajarse o la irritabilidad, variando su puntuación de 0 a 3 y aumentando si la frecuencia de los síntomas de estrés es mayor. La escala de respuesta es de tipo Likert de cuatro opciones: nunca (0 puntos); poco o durante parte del tiempo (1 punto); bastante o durante una buena parte del tiempo (2 puntos); mucho o la mayor parte del tiempo (3 puntos). La puntuación total se duplica y la puntuación final fluctúa de 0 a 42. Las puntuaciones mayores a 14 se categorizan como síntomas de estrés(22). Asimismo, se evaluaron los 5 ítems del cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud EQ-5D-5L(23) (movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor o malestar, ansiedad o depresión), traducido al español y validado por el Grupo EuroQol. Los ítems tienen cinco posibles respuestas en base a la gravedad de los problemas relacionados con cada dimensión valorada. La escala de respuesta es de tipo Likert de cinco opciones: sin problemas; problemas leves; moderados; graves; extremos. Cada ítem se categorizó en dos grupos: en uno se incluyeron los cuatro valores de mayor gravedad (con problemas leves, moderados, graves o extremos) y, en el otro, el menos grave (sin problemas).
Hábitos de vida.
La actividad física moderada, vigorosa y total se calcularon mediante el Cuestionario Mundial sobre Actividad Física(24), traducido al español y validado por la OMS. Este cuestionario está compuesto por dieciséis preguntas sobre la actividad física moderada y vigorosa en distintos ámbitos como el laboral, al desplazarse o en el tiempo libre. Este cuestionario incluye preguntas sobre la frecuencia semanal y el tiempo diario. La actividad física moderada y vigorosa se analizan por separado y se suman para calcular la actividad física total.
La dieta se valoró mediante un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario(25), validado en español por Trinidad Rodríguez et al. En este cuestionario se incluyeron el aceite de oliva, los cereales integrales y los lácteos enteros para calcular el Mediterranean Diet Score, una escala de adherencia a la dieta mediterránea cuya puntuación bascula entre 0 y 55(26), indicando una mayor puntuación una mayor adherencia a la dieta mediterránea. El Mediterranean Diet Score está compuesto por once grupos de alimentos con una puntuación de 0 a 5, siete de los cuales aumentan su puntuación si su consumo es mayor (cereales integrales, patatas, frutas, verduras, legumbres, pescado y aceite de oliva), mientras que los cuatro restantes la disminuyen si su consumo es mayor (carne roja y derivados, aves, lácteos enteros y bebidas alcohólicas). Las puntuaciones menores a 36 se categorizaron como baja adherencia a la dieta mediterránea, siendo estos los dos terciles de menor puntuación en este estudio, que equivaldrían a un valor de 65 si la puntuación fuera de 0 a 100.
Análisis estadístico.
Las variables continuas (edad, actividad física moderada, vigorosa y total) no cumplieron el supuesto de normalidad y se compararon en base a las categorías establecidas en las variables categóricas (calidad de sueño y cambio en los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19) mediante la prueba U de Mann-Whitney. Igualmente, las variables categóricas se compararon en base a las categorías establecidas en las dos variables mencionadas mediante la prueba de chi-cuadrado.
Se utilizaron modelos de regresión logística para examinar las relaciones con la calidad de sueño y el cambio en los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 de las variables sociodemográficas, el índice de masa corporal, los síntomas de estrés y las variables relacionadas con la actividad física, la dieta y la calidad de la vida relacionada con la salud. En un modelo, la calidad de sueño fue la variable dependiente y, de sus dos categorías, la buena calidad de sueño tenía el valor 0 y la mala calidad de sueño, el valor 1, por lo que los resultados de los modelos de regresión logística se referían a la mala calidad de sueño. En otro modelo, el cambio en los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 fue la variable dependiente y, de sus dos categorías, la ausencia de cambios en los hábitos de sueño tenía el valor 0 y el empeoramiento de los hábitos de sueño, el valor 1, por lo que los resultados de los modelos de regresión logística se referían al empeoramiento de los hábitos de sueño. Los modelos de regresión logística se ajustaron con la edad y el género, y se utilizaron los errores estándar robustos para valorar los grupos por la comunidad autónoma donde trabajaban. Se utilizó la selección de pasos sucesivos para seleccionar las variables independientes del modelo final de regresión logística. Se utilizaron como índices de ajuste: la prueba de Wald, la prueba de Hosmer y Lemeshow, y la pseudo-R2 de McFadden. En la prueba de Hosmer y Lemeshow, para reducir el número de patrones covariantes, se formaron diez grupos y se recalculó la prueba. Se calculó el área bajo la curva característica operativa del receptor en base al modelo de regresión logística. El análisis estadístico se realizó con STATA (StataCorp., 2015), considerándose significación estadística cuando p<0,05.
Aspectos éticos.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para las Investigaciones relacionadas con Seres Humanos de la Universidad del País Vasco y se obtuvo el consentimiento informado de todos los TES. Se cumplieron los requisitos éticos para la investigación y se mantuvo el anonimato de los sujetos participantes.
RESULTADOS
Participaron 340 profesionales en el estudio. En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de la muestra. No se incluyó el género no binario (n=1).
Tabla 1. Información descriptiva de las características sociodemográficas de los Técnicos en Emergencias Sanitarias.
La suma puede no alcanzar el valor total de la muestra por valores perdidos; RIC: Rango intercuartílico.
La Tabla 2 muestra los factores de salud y hábitos de vida de los TES segmentados por su calidad de sueño y el cambio en sus hábitos de sueño durante la pandemia. El 59,4% de los TES presentaba un sueño de mala calidad y los hábitos de sueño del 32,2% de los TES empeoró durante la pandemia. Tanto los TES con un sueño de mala calidad como los TES cuyos hábitos de sueño habían empeorado durante la pandemia presentaban más síntomas de estrés, dolor y ansiedad (p<0,001). Además, ambos presentaban un mayor consumo de cereales (p=0,006 y p=0,024, respectivamente) y bebidas azucaradas (p<0,001 ambos). No se incluyeron los resultados de la mejora de los hábitos de sueño durante la pandemia (n=12).
Tabla 2. Factores de salud y hábitos de vida de los Técnicos en Emergencias Sanitarias segmentados por su calidad de sueño y el cambio en sus hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19.
Tabla 2. Factores de salud y hábitos de vida de los Técnicos en Emergencias Sanitarias segmentados por su calidad de sueño y el cambio en sus hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19.
Pa: Prueba U de Mann-Whitney; Pb: Prueba de chi-cuadrado. La suma puede no alcanzar el valor total de la muestra por valores perdidos. RIC: Rango intercuartílico.
En la Tabla 3 se presentan los modelos de regresión logística para el sueño de mala calidad y el empeoramiento de los hábitos de sueño durante la pandemia. Resultó que tanto los TES con mala calidad del sueño como aquellos cuyos hábitos de sueño empeoraron durante la pandemia presentaron en mayor proporción síntomas de estrés (p<0,001) y un consumo semanal de bebidas azucaradas superior a dos vasos (p<0,001), así como presentaron dolor (p<0,001) aquellos con mala calidad de sueño.
DISCUSIÓN
Este estudio tuvo como objetivo no sólo describir la calidad de sueño y el cambio en los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19 en una muestra de TES española, sino también analizar los factores de salud y hábitos de vida relacionados con su calidad de sueño y el cambio en sus hábitos de sueño durante la pandemia. Gracias a este estudio, se ha observa que la calidad del sueño de más de la mitad de los TES es mala y sus hábitos de sueño empeoran durante la pandemia en casi un tercio de este colectivo. Además, los resultados de este estudio indican que los factores más relacionados con un sueño de mala calidad son el estrés, el dolor y el consumo de bebidas azucaradas, así como los factores más relacionados con el empeoramiento de sus hábitos de sueño durante la pandemia resultan el estrés y el consumo de bebidas azucaradas.
El trabajo en emergencias conlleva una gran carga emocional y una exposición continua a incidentes traumáticos. Igualmente, deben realizar su trabajo con la mayor celeridad posible y prepararse rápidamente para el siguiente aviso(27). Además de la exposición continuada al estrés, el trabajo de los TES supone un gran esfuerzo físico que incluye levantar grandes pesos y trabajar en posturas inadecuadas(28). En este estudio, un 36,4% de los TES presenta síntomas de estrés y un 46,3% sufre dolor, relacionándose ambos factores con un sueño de mala calidad y un empeoramiento en sus hábitos de sueño. La relación entre el estrés y la calidad del sueño se ha descrito previamente(29), así como en el caso del dolor, tal y como se indica en el estudio de Ødegård et al. (2013), donde las personas con dolor de cabeza y/o musculoesquelético tienen un mayor riesgo de padecer insomnio a los once años que aquellas sin dolor(30).
Al igual que los factores de salud pueden influir en la calidad de sueño, los hábitos de vida también y, más concretamente, el consumo alimentario(31). Nuestro estudio revela que el consumo de bebidas azucaradas se relaciona con un sueño de mala calidad. Esta misma asociación se observa en estudiantes universitarios(32). Sin embargo, dentro de las bebidas azucaradas se ofertan productos que incluyen cafeína, por lo que esta relación podría deberse al consumo de bebidas que contienen cafeína, como se refleja en otros estudios(33).
Por todo esto, con la finalidad de mejorar la calidad de sueño de los TES, es necesario desarrollar intervenciones centradas en reducir estos factores relacionados con un sueño de mala calidad. De hecho, estudios anteriores demuestran que las intervenciones de promoción de la salud dirigidas a reducir el estrés(34), el dolor(35) y mejorar la dieta(36) son efectivas.
Las fortalezas de este estudio son la heterogeneidad de la muestra procedente de todas las comunidades autónomas, el análisis de factores relacionados con la calidad del sueño que han sido poco estudiados en los TES, especialmente en España, y el análisis de la relación de una amplia variedad de factores con el cambio en los hábitos de sueño durante la pandemia de la COVID-19, una relación poco estudiada, especialmente en TES. Sin embargo, este estudio también presenta limitaciones, como son su diseño transversal que imposibilita inferir causalidad, la selección no probabilística de la muestra, la recogida de datos online que puede limitar la generalización de los resultados y la categorización de instrumentos.
En conclusión, los TES en España forman parte de un colectivo que es vulnerable a presentar un sueño de mala calidad, el cual se ha visto empeorado por la pandemia de la COVID-19. Entre los factores relacionados con este empeoramiento se encuentran el estrés, el dolor y el consumo de bebidas azucaradas. Este estudio remarca la necesidad de mejorar la calidad de sueño de los TES y aporta información importante para que los servicios de emergencias puedan desarrollar programas de promoción de la salud centrados en estos profesionales.
