Análisis estadístico.

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables en relación al área geográfica de procedencia de las gestantes. Las variables cualitativas se resumieron con su frecuencia absoluta y relativa, mientras que la continuas con su media y desviación estándar. En la comparación de proporciones se utilizó la prueba de Ji Cuadrado de Pearson, considerando como relevante cualquier diferencia superior al 5% acompañada de un residuo estandarizado corregido superior a |2| en valor absoluto⁽¹⁶⁾.

En la comparación de medias se utilizó el análisis de la varianza. El nivel de significación estadística fue del 5%. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 25.0.

Consideraciones éticas.

Esta información fue proporcionada de manera codificada por los sistemas de información gestionados por ECAP y ningún dato permite identificar a las gestantes.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria (IDIAP Jordi Gol) (Código 20/185-P).

Características sociodemográficas.

Un total de 36.315 mujeres gestantes finalizaron su embarazo en 2019 en el ICS, y de 30.620 (84,3%) se conocía su procedencia geográfica [Tabla 2]. La mayoría eran de España (55,7%), Magreb (14,5%) y Latinoamérica (11,3%), mientras que de Europa (7,6%), África subsahariana (3,2%), Pakistán (3,2%) y otras regiones (4,4%) fueron minoritarias.

Tabla 2. Agrupación de las gestantes por área geográfica de procedencia. 

La media de edad de todas las gestantes fue 31,1 (DE 6,0) años, predominando mayores de treinta años entre españolas y resto de Europa (>57%) [Tabla 3]. El nivel más alto de estudios universitarios fue entre españolas (34,2%) y europeas (40,6%), los estudios secundarios entre latinoamericanas (35,8%), los estudios primarios entre las magrebíes (61,6%), subsaharianas (53,5%) y paquistaníes (51,1%). De toda la muestra, 728 (3,1%) mujeres pertenecían al grupo Sin estudios, de las que destacaron las subsaharianas con un 18,9% [Tabla 3].

Tabla 3. Características sociodemográficas, de gestación y métodos anticonceptivos postparto de las gestantes según su área geográfica de procedencia. 

Tabla 3 (cont.). Características sociodemográficas, de gestación y métodos anticonceptivos postparto de las gestantes según su área geográfica de procedencia. 

^(a)Otros: Se incluyen los países definidos en la Tabla 2.

Respecto a la clasificación socioeconómica por ocupación, cargos directivos (Alta) se presentaron con más frecuencia entre españolas (4,6%) y europeas (3,1%), así como trabajos administrativos o manuales cualificados (Media) (47,4% y 35,3%, respectivamente). Entre latinoamericanas predominaba el trabajo no cualificado (Baja) (52,4%), y entre las magrebíes y paquistaníes las tareas domésticas (70,1% y 74,6%) [Tabla 3].

Características de la gestación.

El IMC al inicio de la gestación fue de 25,4 de media; las magrebíes y paquistaníes presentaron valores mayores con un 27,2.

El consumo de tabaco fue más frecuente entre españolas (18,1%) y europeas (17,3%), seguidas con mucha diferencia de las latinoamericanas (5,6%), y el resto en torno al 1%. En cuanto al consumo declarado de alcohol (0,2%) y otras drogas (0,5%), no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En cribado de violencia de género destacó elevado PVS positivo en el 2,8% de latinoamericanas y 2,4% de subsaharianas, frente al 1,8% de la muestra total. En cribado de salud mental, el Whooley positivo en la población total llegó al 9,6%, presentando valor más elevado las latinoamericanas (12,7%) y menor las paquistaníes (3,2%) y de otras regiones (3,7%). El riesgo de preeclampsia fue mayor en subsaharianas (23,4%) [Tabla 3].

Los partos vaginales fueron la principal forma de finalización del embarazo (67,9%), presentando los valores más bajos las subsaharianas (62,5%) y paquistaníes (62,1%). La tasa de cesáreas más elevada se presentó en latinoamericanas (22,9%), subsaharianas (23,2%) y pakistaníes (25,1%), respecto al 18,8% del total. El porcentaje de interrupciones voluntarias del embarazo de la muestra fue de 2,2%, con una mayor frecuencia en latinoamericanas (3,6%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la clasificación de embarazos por semanas de gestación. El 15,5% correspondieron a pretérmino (<37 s) y 84,1% a término (37-40 s). El peso del neonato fue de 3,3 kg de media y sin diferencias entre los grupos. El porcentaje de embarazo gemelar fue del 1,3% en general [Tabla 3].

El método anticonceptivo postparto más recurrente fue el método de barrera (53,2%), preferente por mujeres de Otras regiones. Los grupos con menor uso de métodos barrera correspondieron a magrebíes (32,6%) y subsaharianas (38,2%), mientras que gestágenos (21,4%) predominaron en ambas procedencias (44,1% y 32,5%, respectivamente). El DIU fue elegido por el 2,5% del total, con un 3,8% de preferencia por las subsaharianas [Tabla 3].

Antecedentes clínicos obstétricos y ginecológicos.

Los nacimientos a término indicaron que españolas (77,5%) y europeas (79,5%) tuvieron menos hijos (un hijo o ninguno); en contra, las subsaharianas (59,8%) y paquistaníes (47,2%) tuvieron dos más hijos [Tabla 4]. No se observaron diferencias estadísticamente relevantes en antecedentes de preeclampsia, muerte neonatal y embarazo no deseado. La diabetes gestacional fue mayormente diagnosticada entre paquistaníes (18,5%) y mujeres del grupo Otros (15,8%).

Tabla 4. Antecedentes obstétricos y ginecológicos de las gestantes según su área geográfica de procedencia. 

^(a)Otros: Se incluyen los países definidos en la Tabla 2.

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) fueron más frecuentes entre latinoamericanas (8,6%), españolas (5,8%) y europeas (4,5%). La anemia se diagnosticó, principalmente, entre paquistaníes (24,1%), subsaharianas (20,4%) y magrebíes (20,3%). El diagnóstico de problemas de salud mental fue principalmente entre españolas (11,3%) y el menor diagnóstico entre subsaharianas (2,5%) y paquistaníes (2,0%). La Mutilación Genital Femenina sólo se observó entre subsaharianas. No se observaron diferencias estadísticamente relevantes en las demás categorías [Tabla 4].

Atención durante el embarazo.

El grupo Otros presentó el mayor registro de número de ecografías recomendadas (tres-cuatro; 52,5%). Las que realizaron un control insuficiente (cero-dos visitas) fueron mayoritariamente las subsaharianas (58,2%) [Tabla 5].

Tabla 5. Atención a las gestantes y actividades grupales según su área geográfica de procedencia. 

^(a)Otros: Se incluyen los países definidos en la Tabla 2.

Las subsaharianas fueron el grupo con menor porcentaje de visitas de seguimiento del embarazo (sin contabilizar ecografías), siete-doce (más cercano a lo recomendable), con un 49,5%. El grupo Otros fue la que presento mayor porcentaje de visitas (60,2%).

En cuanto a visitas de puerperio, los valores distanciados de la media (47,6%) corresponden a las dos visitas en el grupo Otros (53,7%) [Tabla 5].

Respecto a actividades grupales, los grupos con mayor participación en preparación al nacimiento fueron de España (39,9%), Latinoamérica (30,5%) y Europa (30,3%). Las que presentaron menor participación fueron de Otras procedencias (8,2%), subsaharianas (6,7%), Magreb (6,5%), Pakistán (2,7%) [Tabla 5].

En postparto, los grupos mayoritarios siguen siendo España (9,9%), Europa (6,9%) y Latinoamérica (5,8%) [Tabla 5]. En cuanto a asistencia al grupo de apoyo a Lactancia Materna presentaron disparidad con un 5,8% para España frente al 0,5% de Pakistán.

Se realizó un seguimiento adecuado del embarazo (siete-doce visitas) en el 54,6% de las gestantes [Tabla 5], siendo de un 56,5% para las de ámbito urbano y del 17,3% para el ámbito rural (p<0,001) [Tabla 6]. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre sus áreas geográficas de procedencia.

Tabla 6. Atención a las gestantes según su área geográfica de procedencia y tipo de población, urbana o rural. 

^(a)Otros: Se incluyen los países definidos en la Tabla 2;

^(b)NV: No Valorable, por casillas con frecuencias esperadas <5.

En las visitas de puerperio, se realizó un seguimiento adecuado (dos-tres visitas) en el 65,4% de las mujeres [Tabla 5], siendo del 66,6% para las de ámbito urbano y del 54,6% para el ámbito rural (p<0,001) [Tabla 6]. Respecto a sus áreas geográficas de procedencia, presentaron un mayor seguimiento adecuado las mujeres de ámbito rural procedentes del Magreb (60,9%) y las del África Subsahariana (61,8%)

Características sociodemográficas.

En relación a la edad de la gestante, el presente estudio refleja que las madres autóctonas son más longevas respecto a las migradas. Esta tendencia es similar a lo encontrado en un estudio de 2008 en el que se recogía una brecha entre los veinticinco años de las mujeres primíparas extranjeras y los treinta de las primíparas españolas⁽¹⁷⁾, que vuelve a ser confirmada en otro estudio del mismo año⁽¹⁸⁾ el cual refleja que las madres españolas tienen de media 31,69 años y las migradas 26,54. Finalmente, un estudio de 2014 expresa que la edad de mujeres primíparas autóctonas de Europa aumenta hasta llegar en muchos casos a los treinta y cinco años⁽¹⁸⁾.

En términos generales, las mujeres migradas presentan menor nivel de estudios y estatus socioeconómico por ocupación en comparación a las españolas o europeas, así como se reporta en otros estudios realizados en Cataluña⁽¹⁹⁾. Esto puede deberse a que la misma motivación de haber migrado es por la mejora de sus condiciones de vida, y que en sus países de origen se dificulta tener cuando un mayor nivel educativo puede condicionar acceder a mejores oportunidades laborales⁽²⁰⁾. En este sentido, una persona migrada con bajo nivel educativo, la cual puede incluso estar sometida a una legislación migratoria que puede dificultar su acceso a mejores oportunidades laborales en el país de acogida (por ejemplo, por falta de permiso de trabajo), suele ocupar y establecerse en los trabajos menos cualificados o incluso dedicarse a tareas domésticas^{(20) (21)}. Por otro lado, el número reducido de mujeres de clase alta observado en todos los grupos puede indicar que aquellas que lo son posiblemente reciban atención en centros de salud privados y no en el público⁽²²⁾.

Características de la gestación.

En la literatura médica se demuestra que existe un mayor riesgo de cesárea en mujeres que presentan sobrepeso, IMC elevado o diabetes pregestacional^{(23) (24)}. En el presente estudio, las mujeres paquistaníes son las que presentaron mayor IMC al inicio de la gestación, mayor porcentaje de cesáreas y, a su vez, mayor riesgo de presentar diabetes gestacional [Tabla 3] [Tabla 4]. Incluso la preeclampsia también está vinculada a mayor probabilidad de cesárea^{(25) (26)}, lo que se confirma en nuestro estudio en el caso de la población africana y latinoamericana.

Las prevalencias de gestantes fumadoras en otras regiones de España varían del 11% (ámbito gallego)⁽²⁷⁾ hasta un 18% (ámbito aragonés)⁽²⁸⁾. En nuestra población asciende al 12,2%, situándose entre ambos, pero nuestra muestra presenta mayor porcentaje de migradas que en el estudio de Jiménez-Muro, que presenta un 35% de migradas⁽²⁸⁾ frente al 44,3% que alcanza en nuestro estudio. Nuestros datos son congruentes con dicho estudio, presentando también una mayor prevalencia en el grupo de españolas, seguidas muy de cerca del resto de europeas.

La actualización del protocolo en 2018⁽²⁹⁾ supuso que 2019 fuera el primer año que el ICS aplicó protocolos para el cribado de violencia machista PVS, salud mental Whooley y preeclampsia para las gestantes; por esa razón, es posible que se registraran pocos y no coincide con el aumento de la violencia machista del 1,5% respecto al año anterior que reflejan datos oficiales proporcionados por los Mossos d'Esquadra⁽³⁰⁾, con un total de 13.162 denuncias por violencia de pareja y 2.937 por violencia en el ámbito familiar⁽³¹⁾. A esto debemos sumar que en muchas ocasiones las profesionales sanitarias no se sienten preparadas ni acompañadas para atender casos de violencia machista durante el embarazo y, en algunas ocasiones, prefieren no profundizar en el tema^{(32) (33)}.

En los datos de salud mental reflejados en la categoría de Whooley se muestra que las mujeres españolas y latinoamericanas son quienes registran mayor porcentaje positivo (12,7% y 10,9%, respectivamente), datos coherentes con el porcentaje de casos de depresión en el embarazo registrado por estudios médicos (13%)⁽³⁴⁾. Sin embargo, en los datos del resto de madres migradas el porcentaje es menor [Tabla 3]. Esto se puede explicar fundamentalmente por la barrera idiomática y la comunicación intercultural, lo cual impide realizar diagnósticos certeros en torno a la salud mental^{(32) (35)}. Además, como se afirma en otros estudios, una prolongada residencia en el país de acogida representa un mayor riesgo de presentar problemas de salud mental de la madre migrada⁽³⁶⁾.

La mayor frecuencia de preeclampsia se registra en mujeres subsaharianas. Diversos estudios determinan que mujeres con este origen son más propensas a padecer esta complicación durante el embarazo, debido a la presencia del fenotipo Duffy negativo^{(37) (38)}. Adicionalmente, la preeclampsia se encuentra vinculada a una mayor probabilidad de cesárea y es una importante causa de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el feto, que afecta del 2% al 8% de los embarazos^{(25) (26) (39)}.

Después del parto, el anticonceptivo de barrera (preservativo) es el más utilizado, seguido por los gestágenos. El preservativo es preferido por españolas, europeas, latinoamericanas, pakistaníes y mujeres de otras nacionalidades. Sin embargo, aunque las mujeres latinoamericanas refieren un alto índice de uso de preservativos, son también quienes presentaron más ITS y, en mayor medida, que las usuarias que prefieren los gestágenos [Tabla 3] [Tabla 4]. Desde una perspectiva interseccional⁽⁴⁰⁾, que aborda el contexto global de cada usuaria, esta contradicción en los datos puede estar basada en las barreras culturales, las divergencias en los modelos conversacionales y la dificultad de transmitir confianza entre el sistema sanitario y las usuarias. El modelo sanitario catalán está estructurado para responder a una sociedad individualista con modelos conversacionales directos, que preguntan sin tapujos sobre temas de sexualidad y el uso de métodos anticonceptivos. Cuando las usuarias provienen de sociedades colectivistas, con modelos conversacionales indirectos, estas preguntas pueden resultar tabús o inadecuadas, por lo que la información que proporcionan estas mujeres podría estar condicionada^{(32) (33)}. Las mujeres magrebíes y subsaharianas utilizan en mayor medida los métodos de gestágenos. Probablemente, esto esté vinculado a aspectos religiosos de las usuarias y sus parejas, quienes mayoritariamente son musulmanas⁽⁴¹⁾. A pesar de que en el Corán no se prohíbe explícitamente el uso de anticonceptivos de barrera, está poco aceptado; por ello, la responsabilidad del control de la natalidad recae sobre las mujeres⁽⁴²⁾. Respecto a la categoría de no uso de métodos anticonceptivos, las mujeres de todas las procedencias presentan índices similares. Esto se contrapone con otros estudios en los que se afirma que las mujeres subsaharianas son las que menos los utilizan^{(32) (43)}.

La prevalencia de anemia según historial médico se encuentra mayoritariamente en los grupos procedentes del Magreb, el África Subsahariana y Pakistán. Otros estudios aluden a mayor anemia en migradas⁽⁴⁴⁾ pero faltan estudios que comparen procedencias de dichas migradas. Los datos de anemia presentados, así como los otros antecedentes obstétricos y ginecológicos, son de la historia clínica de la gestante, por lo que no se puede inferir que ese diagnóstico sea del embarazo de 2019 o anterior.

En cuanto al dato de mutilación genital femenina, asciende a sesenta y cinco gestantes y se concentra en la población de África Subsahariana (977 gestantes) de nuestra muestra, lo que supone un 6,7% de este antecedente dentro de la muestra de subsaharianas. Es difícil sacar conclusiones sólo con dicho dato debido a la disparidad de prevalencia⁽⁴⁵⁾ estimada que señalan los estudios, para lo cual sería más conveniente analizar por país concreto de procedencia. Además, no se puede obviar que no siempre se registra correctamente este antecedente. Cataluña es la comunidad autónoma con mayor porcentaje de migradas de los países más afectados⁽⁴⁶⁾. Aquí reside más de un tercio de la población de España con mutilación genital femenina, con más de 21.000 mujeres y cerca de 6.300 niñas menores de 15 años⁽⁴⁷⁾. Según Caño et al.⁽⁴⁸⁾, no consta que actualmente se haya realizado ninguna en España; sin embargo, se tiene conocimiento de algún caso de menores a quienes se les ha practicado aprovechando los viajes de vacaciones que realizaron las familias a los países de origen⁽⁴⁹⁾.

Atención durante el embarazo.

En relación a las visitas de control del embarazo, ecografías y visitas de puerperio, las españolas y europeas representan mayor porcentaje en el rango de cero visitas de ecografía. Ambos grupos presentan los niveles más altos de estatus socioeconómico, que se suele vincular a mayor poder adquisitivo, lo cual les podría permitir contar con seguros médicos privados⁽²²⁾. Probablemente, estas mujeres hayan recibido asistencia privada, que disponen de un propio sistema de historias clínicas que no es compartido con el ICS. Asimismo, se puede explicar por una falta de registro en el ECAP, debido a que algunos centros médicos de atención al embarazo son subcontratados por el ICS y disponen de un sistema de datos independiente, así como sucede con las redes hospitalarias.

De acuerdo al Protocolo de seguimiento al embarazo de Cataluña⁽²⁹⁾, se recomienda realizar tres ecografías para un correcto control natal. En el rango de seguimiento de una-dos visitas de ecografía (insuficientes según el protocolo), las subsaharianas son las menos atendidas. En el rango normal de visitas (tres-cuatro) se encuentran porcentajes estables en todos los grupos, pero en las que se realizan más de cuatro visitas, por riesgo de salud, el mayor número lo representan únicamente las paquistaníes, que junto a las subsaharianas presentan mayores índices de cesárea. Las visitas de seguimiento de embarazo recomendadas por el Protocolo son nueve, si el embarazo es normal. Los datos de la Tabla 5 reflejan que las mujeres subsaharianas presentan un porcentaje menor en seguimiento adecuado (siete-doce visitas) con el 49,5%, y mayor en seguimiento insuficiente (una-seis visitas) con el 43,4%, según el protocolo⁽²⁹⁾; estos datos son inversamente proporcionales al riesgo de preeclampsia que estas gestantes presentan⁽⁴⁶⁾. La bibliografía médica afirma que las mujeres migradas presentan controles insuficientes según los protocolos⁽⁵⁰⁾, pero pocos son lo que desagregan los perfiles por orígenes. En el presente estudio vemos que el colectivo subsahariano es el menos atendido y, en parte, se puede explicar porque aproximadamente un tercio habita en municipios menores a 5.000 habitantes⁽⁵¹⁾ y, probablemente, desprovistos de los servicios médicos para hacer sus seguimientos. Es decir, los servicios médicos están centralizados en las capitales, alejadas de sus lugares de residencia, lo que dificulta el acceso al sistema de seguimiento⁽⁵²⁾. En cambio, las pakistaníes se concentran en municipios de más de 5.000 habitantes y presentan mayor asistencia a los seguimientos, lo cual podría deberse a la cercanía de sus lugares de residencia a los servicios médicos.

En las visitas de puerperio existen datos similares entre procedencias; sin embargo, las subsaharianas presentan mayor número de visitas (tres o más) en relación a las demás poblaciones. Esto puede estar relacionado a que tienen mayor riesgo de embarazo por preeclampsia y partos por cesárea, por lo que el seguimiento sanitario posparto es indispensable para esta población de cara a evitar descompensaciones en su salud^{(37) (38) (53) (54)}.

Sobre la participación de las gestantes en actividades grupales como preparación al nacimiento, posparto y lactancia, podemos afirmar que la participación es baja para todas las procedencias. Sin embargo, existe una diferencia en cuanto al origen, donde la mayor participación ocurre en españolas, latinoamericanas y europeas, en contraposición a los demás grupos poblacionales. Similar a nuestros resultados, Martínez y Delgado⁽⁵⁵⁾ señalan que las españolas son las que más asisten a estas sesiones, y las razones particulares en faltar o no asistir a estas sesiones es por incompatibilidad con sus horarios o por el mismo desconocimiento de tal formación ofrecida en sus centros de salud. Las procedentes de otros países (latinoamericanas, rumanas, marroquíes y de otros países) argumentan algo similar. Otros factores que resaltan la ausencia de estas actividades de manera general (autóctonas y migradas) son una baja percepción de utilidad de esta formación (es decir, no se percibe la importancia), poseer menos nivel educativo e ingresos familiares. Sumado a esto, la desmotivación para asistir a estas actividades por parte de las mujeres migradas (principalmente, las que su idioma nativo no es el castellano) podría deberse a que los talleres se realizan en el idioma vehicular de la región y no se cuenta con mediación que pueda solventar la posible barrera lingüística⁽³²⁾, salvo en contadas excepciones. Además, los talleres están orientados a la gestante autóctona⁽⁵⁵⁾, sin incluir la diversidad existente, y se aprecia cómo el sistema sanitario no ofrece una comunicación equitativa a todas las usuarias sobre los diferentes acompañamientos previos y posteriores al parto⁽⁵⁶⁾.

A pesar de los claros resultados que determinamos, es importante mencionar algunas limitaciones de este trabajo. Por ejemplo, la información obtenida de las gestantes está influida por la comprensión por parte de la profesional, la barrera idiomática y la relación profesional/usuaria, que podrían provocar sesgos en la recolección de los datos (infrarregistro de ciertos problemas de salud no codificados, pericia del entrevistador a la hora de registrar y a la hora de preguntar).

Otra dificultad que encontramos fue la de categorizar adecuadamente entorno rural y urbano por la asignación de ASSIR de las gestantes. Se dispone de información del ASSIR en el que se controla la gestante. Pero la limitación es que los ASSIR suelen englobar varios equipos de Atención Primaria, por lo que hay ámbitos rurales que quedan dentro de zonas urbanas o semiurbanas por volumen de población⁽⁵⁷⁾. Esta limitación nos lleva a mostrar sólo datos comparados de los ASSIR que son claramente urbanos y los claramente rurales.

En conclusión, el presente estudio evidencia inequidades derivadas de los orígenes de las gestantes. Dichas inequidades condicionan el acceso a los servicios de salud, se manifiestan en desigualdades de discriminación negativa en función del lugar de residencia y la falta de adecuación y reconocimiento de las diferencias culturales. Las diferencias culturales deben ser reconocidas y gestionadas para mejorar la calidad de la atención a la salud sexual de las mujeres migradas ofrecida por el sistema público de salud. Se torna necesario, entonces, incorporar la perspectiva interseccional en la atención a la salud sexual y reproductiva, que tenga en cuenta los recursos y los saberes necesarios para responder adecuadamente a las necesidades derivadas de las circunstancias culturales, socioeconómicas, administrativas, religiosas y/o lingüísticas específicas, a través de figuras como la mediación cultural y no solo lingüística, durante todo el seguimiento del proceso de embarazo, así como la importancia de trabajar redes comunitarias de salud que tiendan puentes entre el sistema de salud y el tejido comunitario y social.