INTRODUCCIÓN

Diversos autores apuntan a una diferencia de género que confiere un peor pronóstico a las mujeres que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV) respecto a los hombres. Particularmente, el retraso en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica (CI) puede conllevar un retardo terapéutico que condicione el pronóstico final¹.

Uno de los indicadores principales para analizar las desigualdades en salud es el estado de salud percibido. Se trata de un indicador de bienestar que muestra ser buen predictor de morbimortalidad. Al igual que otros países desarrollados, en España las mujeres tienen un estado de salud percibido peor que los hombres: según la Encuesta Nacional de Salud de 2017², en el grupo etario entre 25 y 64 años, un 27,3% de mujeres calificaba su salud como regular, mala o muy mala; mientras, el porcentaje atribuible a varones fue del 22%. Además, en ambos sexos se observó una correlación con la clase social, de manera que el estado de salud fue peor cuanto más baja era aquella. La prevalencia de mal estado de salud percibido en mujeres de clase social I (directoras, gerentes, licenciadas) era del 16,1% y en clase social VI (trabajadoras no cualificadas) del 36,8%. Los porcentajes correspondientes a hombres eran del 13,6 y del 28,4%, respectivamente.

En los estudios sobre enfermedades cardiovasculares, orientados mayoritariamente al sexo masculino, las mujeres se hallan infrarepresentadas. Hace tres décadas, B. H. Healy, la primera directora del National Institute of Health de EE.UU., acuñó el término síndrome de Yentl³ que alude a la invisibilidad médica de las mujeres. Hoy en día, esta condición se mantiene⁴.

Este sesgo de detección de la enfermedad puede originar una disminución en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria y, por tanto, desigualdad, e incluso un exceso de mortalidad por isquemia cardíaca en mujeres de países desarrollados.

Como es bien sabido, los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST pueden tener 3 terapias revascularizadoras: el intervencionismo coronario percutáneo (también denominado angioplastia primaria), la revascularización quirúrgica (by-pass) y la revascularización farmacológica (fibrinolisis).

La angioplastia primaria es el tratamiento de elección del IAM asociado a menor morbimortalidad⁵. El estudio realizado en España por Sambola et al., siguiendo una cohorte de 277.281 pacientes durante diez años⁶, muestra que la angioplastia primaria fue un 15% menos frecuente en mujeres que en hombres, y el riesgo de muerte por IAM fue un 18% superior en mujeres, tras ajuste de mortalidad por edad y comorbilidades. Estos hallazgos están en línea con otros estudios de mortalidad del IAM^{7 8 9 10 11}.

Pero no sólo las diferencias de género pueden predeterminar un peor pronóstico. La situación socioeconómica juega un papel primordial. La pobreza (entendida como un nivel de ingresos insuficientes) y la privación económica (incapacidad de acceso a un conjunto de bienes y servicios básicos) afectan a la salud y, frecuentemente, se solapan. En este contexto, el estudio ha tenido en cuenta el índice socioeconómico MEDEA¹² (Mortalidad en áreas españolas y Desigualdades socioeconómicas y Ambientales) de Domínguez-Berjón et al. Este índice compuesto clasifica la población por datos censales. Cinco indicadores relativos a ocupación y educación (trabajo manual, parados, eventuales, con instrucción insuficiente o joven trabajador) modulan y caracterizan distintos barrios. En áreas urbanas se establecen cinco quintiles, siendo el urbano-1 los más favorecidos y el urbano-5 el de mayor privación. En las áreas rurales existe mayor uniformidad y se consideran bajo un prisma unitario¹³. Diversa literatura científica apoya esta relación con el Síndrome Metabólico (SM), en cuanto a nivel de ingresos, educación y ocupación, ya desde la infancia y el desarrollo de SM en edad adulta¹⁴. En nuestro país se ha observado un aumento de la desigualdad de salud en áreas con mayor privación económica^{15 16}.

Además, diversos estudios inciden en la desigualdad (por mayor mortalidad)^{17 18} bajo un escenario de mayor prevalencia global de factores de riesgo (tabaquismo, sedentarismo, drogadicción)¹⁹ y una menor supervivencia tras ECV en zonas deprimidas²⁰.

La población seleccionada posee un elevado riesgo cardiovascular. El SM supone una condición de alto riesgo para la ECV, con una alta morbilidad y mortalidad asociadas²¹. Además, su frecuencia es alta en personas atendidas en atención primaria^{22 23 24}.

Respecto a la relación entre el lugar de residencia y los índices de privación económica sobre la salud, la literatura señala una asociación entre los siguientes factores: el nivel de ingresos; la educación y la ocupación²⁵; la privación en la infancia y el desarrollo de SM en edad adulta²⁶; la privación infantil y el riesgo elevado de obesidad²⁷ y diabetes²⁸. Esta relación a veces se objetiva en ambos sexos y, en otras ocasiones, dependiendo del género²⁹. Otros estudios concluyen que la desventaja social en la infancia se traduce en mayor número de enfermedades crónicas en la adultez³¹. En Estados Unidos, esta relación SM-privación socioeconómica se asocia a barrios deprimidos, pero no a diferencias raciales; y los datos asociados a mayor privación son obesidad, HDL-colesterol bajo, hipertensión e hiperglucemia (los rasgos de SM)³¹. Zonas con alta inmigración muestran una peor dieta y aculturación, y tienen prevalencias altas de SM³².

El presente estudio sigue la línea iniciada por el estudio StreX (relación entre el SM y el estrés) cuyos resultados ya fueron publicados^{33 34}. Brevemente, se trató de un estudio de cohortes a cinco años mediante prospección informática (historias clínicas informatizadas en el registro SIDIAP) en una base de datos de calidad contrastada. También se presentaron resultados en detalle sobre la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) y la mortalidad en población catalana afecta de SM, según su lugar de residencia en esta misma revista¹⁶.

Los objetivos del presente trabajo fueron:

SUJETOS Y MÉTODOS

Datos poblacionales y descripción de la muestra.

Según datos del IDESCAT³⁷, la pirámide poblacional catalana que corresponde al año 2009, inicio del estudio, acotada entre los 35 y 74 años (intervalo poblacional donde es posible el cálculo del riesgo cardiovascular), comprendía 3.701.022 personas, predominando las mujeres a partir de 50 y hasta los 69 años.

La Figura 1 refleja el diagrama de flujo del estudio. De un total de 5.873.560 individuos en la base de datos, se seleccionaron sujetos entre los 35 y 75 años de edad a fecha 1 de enero de 2009 (3.216.809).

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. 

RESULTADOS

En esta población, la prevalencia de SM por diagnósticos fue de 167.673 sujetos (5,2%). De ellos, 105.969 eran hombres (63,2%). La enfermedad cardiovascular (casos incidentes) afectó a 51.129 personas [Figura 1]. De ellas, se detectaron 17.956 AVC en total, y 8.889 IAM (6.995 en hombres y 1.894 en mujeres), así como 24.284 episodios catalogados como CI.

La Figura 2 muestra la prevalencia de los diferentes componentes en la muestra, es decir, el porcentaje de patologías concomitantes. La más frecuente fue la hipertensión arterial (86,5%) y la menos la obesidad (56,6%).

Figura 2. Comorbilidades más frecuentes en la muestra de pacientes con síndrome metabólico. 

La Tabla 1 exhibe las características de los distintos componentes en la muestra, incidencia de ECV y mortalidad, según índice socioeconómico. En ella se aprecia que el mayor número de ECV se dieron en urbano-1 (32,3%), y las menores en zona rural y urbano-2 (30,1%). En cambio, la mayor mortalidad por toda causa se reflejó en el área rural (29%), seguido de urbano-5 (18,7%). Llama la atención la aparente paradoja de menor mortalidad en urbano-1, que además reunía la mayor prevalencia de HTA (87,6%) y de colesterol HDL bajo (57,5%). La obesidad fue el factor más prevalente en urbano-5 (60,8%) junto con la diabetes (60,7%); y la hipertrigliceridemia fue más prevalente en urbano-2 (66,7%).

Tabla 1. Prevalencia de componentes de SM según índice socioeconómico, e incidencia de ECV y de mortalidad global por toda causa. 

La Tabla 2 representa información descriptiva sobre los porcentajes de los diferentes fenotipos del SM, el porcentaje de mujeres en cada uno ellos y los ECV, distribuidos por tipo: cardiopatía isquémica (CI); accidente cerebrovascular isquémico (ACV-ISQ) o hemorrágico (ACV-HEM); accidentes isquèmicos transitorios (AIT); número de intervencionismos cardíacos (revascularización, REV); así como la mortalidad por toda causa.

Tabla 2. Descripción de las características y variables analizadas en los diferentes fenotipos de síndrome metabólico. 

Se observó mayor mortalidad en sujetos que aunaban HTA, COL y GLU (15,6%), seguido de HTA, COL y TG (9,6%) y HTA, COL, TG y GLU (9,6%). Los AVC isquémicos predominaban en el grupo con HTA, COL y GLU (13,1%). El mayor porcentaje de CI se apreció en HTA, COL, GLU y TG (28,7%), seguido de HTA, OBES, COL, TG y GLU o sea, el máximo de componentes- (25%), HTA, TG y GLU (24,8%) y HTA, COL y GLU (23%). El fenotipo OBES, COL y TG mostró el menor número de ECV y mortalidad (15,2% y 1,4 casos por cada 10.000 personas/año, respectivamente).

La Tabla 3 indica la distribución de ECV tipo CI, en función del lugar de residencia y género, respecto de la realización de angioplastias. Se pudieron obtener resultados fiables asociados a un lugar de residencia concreto en 126.973 sujetos (75,7% de la muestra). Se objetiva que la incidencia de cardiopatía isquémica fue siempre superior en hombres que en mujeres, en todas las áreas consideradas (en promedio, un 12,4% en mujeres y un 23,1% en hombres), así como la realización de angioplastias (5% en mujeres y 8% en varones). Globalmente, la razón entre la prevalencia de CI entre mujeres y hombres fue de 1:3,16. Se pudieron apreciar ligeras diferencias en la proporción mujeres/hombres que oscilaban en función del lugar de residencia. La máxima diferencia se observó en el ámbito urbano-1: el 4,8% de las mujeres del ámbito urbano-1 recibieron una angioplastia, frente al 8,75% de los hombres (razón 1:4,21). La mínima diferencia se apreció en el ámbito urbano-5, donde realizaron angioplastias al 4,9% de mujeres frente al 7,5% de hombres (razón 1:2,36).

Tabla 3. Distribución de eventos cardiovasculares tipo cardiopatía isquémica, según lugar de residencia y sexo, y realización de angioplastias. 

La Figura 3 muestra la mortalidad asociada al propio procedimiento de angioplastia, según sexo. El total practicado en esta población con SM fueron 1.758 angioplastias, 1.467 en hombres y 291 en mujeres (4,4% y 0,9%, respectivamente [p<0,005]). La mortalidad asociada a dicho procedimiento fue, proporcionalmente, mayor en mujeres que en hombres: 2,1% en varones (35 fallecimientos) y 2,5% en mujeres (9 fallecimientos).

Figura 3. Porcentaje de angioplastias realizadas, y su mortalidad global, según género. 

DISCUSIÓN

Este trabajo, basado en población catalana con algún fenotipo de SM, y edad entre los 35 y 75 años, describe la distribución de CI y los procedimientos revascularizadores por género y por lugar de residencia. El presente estudio, realizado por codificación diagnóstica en el sistema informático, coincide con el estudio StreX¹⁶, ya publicado, definido por criterios NCEP-ATPIII de SM, cuyas proporciones, en general, se mantienen.

En el presente estudio, los ECV como la CI y los AVC son más frecuentes en los grupos que reúnen HTA, COL, TG y GLU (28,7%) y aquél que reúne todos los rasgos del SM (25%). Girman et al.³⁸ definió que a mayor número de factores de riesgo, mayor incidencia de ECV, ya que considera un riesgo como aditivo o exponencial. En nuestro estudio precedente, bajo un seguimiento de cinco años¹⁶, consideramos que existe un límite de riesgo, llegado al cual, pese a reunir más factores, aquél no aumenta. El fenotipo que presenta mayor mortalidad por cualquier causa es el HTA, COL, GLU, situado en cuarto lugar, por lo que se refiere a CI, y en segundo respecto a los AVC; precisamente, es uno de los fenotipos donde más predominan las mujeres (66,1%), aunque sólo representa un 8,7% de esta muestra.

En el otro sentido, el fenotipo con menos eventos y menor mortalidad es el que suma OBES, COL y TG, con mayoría de población masculina (sólo el 41,2% son mujeres), resultados similares al trabajo ya referido anteriormente (16) que planteó como posible hipótesis la menor edad media (menos de 50 años) de este subgrupo poblacional. Moebus et al.³⁹ siguieron una cohorte en Alemania (estudio REGARD) dando también resultados diferenciados por los dieciséis fenotipos de SM, siendo en ellos mucho más frecuente el criterio de obesidad/perímetro de cintura que en Cataluña.

En relación a los ECV y al índice socioeconómico que usamos en el proyecto, la situación de vivir en zona más deprimida (urbano-5) y ser mujer amplifica las posibilidades de sufrir enfermedad coronaria, con mayor mortalidad y menor probabilidad de ser sometida a una angioplastia primaria; si a ello sumamos ser hipertensa, diabética y tener un colesterol HDL bajo, el riesgo cardiovascular es aún mayor. Si en vez de considerar diagnósticos registrados, lo hacemos por los criterios definidos por el NCEP-ATPIII, podemos fácilmente observar que aunque sea una persona de alto riesgo, puede pasar desapercibida al no tener diagnósticos definidos.

Por ello pensamos que la hipótesis de partida puede ser plausible, y que un paso importante puede ser un instrumento que permita detectar y registrar eficazmente el SM en los sistemas de registro informáticos de las historias clínicas. Por contra, ser hombre y vivir en zonas favorecidas (urbano-1) es perjudicial, pues aunque reúne la mayor incidencia de enfermedad coronaria tiene mayores posibilidades de ser sometido a una angioplastia. Estudios previos^{40 41 42 43} postulan, sin llegar a ser concluyentes, que esta diferencia puede deberse a un retraso diagnóstico y de búsqueda de atención sanitaria en las mujeres que sufren un infarto, unida al desconocimiento de la clínica de este evento en el sexo femenino y la falsa creencia de que los infartos sólo se dan en varones. La otra posibilidad puede ser la presentación clínica en mujeres, más atípica que en los hombres.

Dentro de las áreas urbanas, aquellas más dispares a nivel socioeconómico (urbano-1 y urbano-5) muestran el mayor índice de eventos. En ellas se dan el mayor número de casos de CI. Las mujeres predominan en urbano-5, teniendo mayor pobreza, prevalencia de hipertensión, obesidad y diabetes. Precisamente, el riesgo cardiovascular asociado a la diabetes, en mujeres, es de cerca del doble que en los hombres⁴⁴, lo que puede tener, en nuestra opinión, una gran influencia en estos resultados observados. Su incidencia global de CI es del 18% (13,6% en mujeres y 23,9% en hombres, respectivamente) y reciben una angioplastia primaria un 4,9% de ellas, frente al 7,5% de los hombres. Su mortalidad global es la segunda más elevada (18,7%) por detrás del área rural (29%).

Las mujeres tienen menor mortalidad que los hombres por CI (del orden del 40% menor) pero en cambio observamos que cuando se someten a una angioplastia la mortalidad es ligeramente mayor que en varones. Según Aguilar et al.⁴⁵, esto puede deberse a que en el momento de la revascularización presentan síntomas más severos, hecho que sugiere que reciben la angioplastia en un estadio más avanzado que los hombres. Nuestro estudio, considerando el escaso número de fallecimientos observados en el proceso de revascularización (9 en mujeres y 35 en hombres, pero con diferencias no signficativas), no puede ser concluyente.

En conclusión, la SM confiere una nada despreciable morbimortalidad por causa cardiovascular en Cataluña. Nos parece de especial interés analizar si la obesidad per se confiere o no mayor riesgo, pese a que será preciso estudiar la relación entre esta variable y la supervivencia de los individuos de la cohorte, así como analizar el efecto independiente de otros factores sobre esta supervivencia mediante métodos estadísticos apropiados.

La constatación de esta aparente desigualdad en salud en la atención de mujeres con cardiopatía isquémica precisa también tipificar el perfil, y realizar las curvas de supervivencia de manera ajustada a la edad y las comorbilidades.

Por tanto, y hasta dónde sabemos, ésta es la primera aproximación sobre SM y ECV a nivel poblacional en Cataluña, en relación con el índice socioeconómico y la perspectiva de género, que indaga sobre diferencias en atención sanitaria según sexo. Próximas investigaciones, ya en curso, incluirán todos los casos no sólo por componentes diagnósticos, sino también por componentes agregados, teniendo en cuenta los criterios NCEP-ATPIII, como se mencionó. Se deberá continuar dicha línea de investigación, para dilucidar el efecto de estos condicionantes de salud sobre la población general y, posiblemente, pudiendo priorizar e implementar acciones hacia los componentes que aporten mayor riesgo cardiovascular.

Como limitaciones del estudio, aunque se intentó realizar una búsqueda exhaustiva en los hospitales de referencia de la zona, no se puede excluir la pérdida de algunos casos por atención fuera de su área de salud, y no recogidas en el sistema SIDIAP, tal como se ha definido en la introducción. Otra limitación que mencionamos, y también se comentó anteriormente, es que la representatividad a través de big-data no sea exactamente superponible a un estudio de cohortes, aunque creemos que la diferencia no sea significativa, tal como se argumenta en la introducción.